Durante il travaglio bisogna monitorare l'attività cardiaca fetale. Il metodo principale è il monitoraggio della frequenza cardiaca fetale, di solito in relazione con le contrazioni uterine. Questo è combinato con l'ecografia in alcuni metodi di valutazione.
Metodi di monitoraggio fetale
Il monitoraggio del ritmo cardiaco fetale può essere manuale e intermittente, utilizzando un fetoscopio per l'auscultazione della frequenza cardiaca fetale. Tuttavia, negli Stati Uniti, il monitoraggio elettronico della frequenza cardiaca fetale (esterno o interno) è diventato di utilizzo standard nell'assistenza alle gravidanze ad alto rischio e molti medici lo utilizzano per tutte le pazienti in travaglio. Il valore dell'uso di routine del monitoraggio elettronico nei parti a basso rischio è spesso dibattuto. Il monitoraggio elettronico fetale non ha mostrato di ridurre i tassi globali di mortalità in ampi studi clinici e ha dimostrato di aumentare le percentuali di parto cesareo, probabilmente perché molte apparenti anomalie sono falsi positivi (1). Per tanto, il tasso di parti cesarei è maggiore tra le pazienti monitorate con il cardiotocografo computerizzato rispetto a quelle monitorate con l'auscultazione.
Qualora venga impiegata l'auscultazione manuale della frequenza cardiaca fetale, essa deve essere effettuata durante il travaglio secondo specifiche linee guida ed è necessaria un'assistenza ostetrica in rapporto di 1 a 1.
Nelle gravidanze a basso rischio con andamento del travaglio normale, la frequenza cardiaca fetale deve essere controllata dopo ogni contrazione o almeno ogni 30 minuti durante il 1o stadio del travaglio ed ogni 15 minuti durante il secondo stadio.
Nelle gravidanze ad alto rischio, la frequenza cardiaca fetale deve essere verificata ogni 15 minuti durante il primo stadio ed ogni 3-5 minuti durante il 2o stadio.
Auscultare per almeno 1-2 minuti a partire dal momento di picco di una contrazione è raccomandato in modo da verificare l'eventuale presenza di decelerazioni tardive. L'auscultazione intermittente è associata a una più bassa percentuale di falsi positivi per anomalie e a una più bassa incidenza di intervento rispetto al monitoraggio elettronico continuo; in aggiunta a quanto sopra, è un'opportunità per un più intenso contatto personale con la partoriente durante il travaglio. Tuttavia, seguire le linee guida standard per l'auscultazione è spesso difficile e può non essere positivo in termini di costi-benefici. Inoltre, se non effettuata accuratamente, l'auscultazione può non rilevare alcune alterazioni.
Il monitoraggio elettronico delle risorse fetali può essere
Esterno: si applicano sensori sull'addome materno per registrare il battito cardiaco fetale e le contrazioni uterine.
Interno: le membrane amniotiche devono essere rotte. Quindi, vengono inseriti degli elettrodi attraverso la cervice; un elettrodo viene applicato sul cuoio capelluto del feto per la registrazione della frequenza cardiaca e, se necessario per valutare con precisione i tempi delle contrazioni uterine, un catetere viene inserito nella cavità uterina per misurare la pressione intrauterina.
Generalmente, il monitoraggio esterno e quello interno sono egualmente affidabili. Per le donne in travaglio normale vengono utilizzati i dispositivi esterni; i dispositivi interni sono usati quando il monitoraggio esterno non fornisce sufficienti informazioni circa lo stato di benessere del feto o l'intensità delle contrazioni uterine (p. es., se i dispositivi esterni non funzionano correttamente).
Altre tecniche di monitoraggio fetale sono state sviluppate e sono per lo più utilizzate in ricerca, tra cui pulsossimetria fetale e analisi del segmento ST fetale e dell'onda T in travaglio (controlla l'ECG fetale per elevazione o depressione del segmento ST).
Riferimenti per i metodi di monitoraggio fetale
1. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM, Cuthbert A: Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database Syst Rev 2(2):CD006066, 2017. Pubblicato il 3/02/2017. doi:10.1002/14651858.CD006066.pub3
Interpretazione del monitoraggio della frequenza cardiaca fetale
I parametri principali sono la frequenza cardiaca fetale basale e la variabilità della frequenza cardiaca fetale, in particolare come cambiano in risposta alle contrazioni uterine e ai movimenti fetali. Poiché l'interpretazione della frequenza cardiaca fetale può essere soggettiva, sono stati definiti alcuni parametri (vedi tabella Definizioni di monitoraggio della frequenza cardiaca fetale).
Sono riconosciute parecchie tipologie di frequenza cardiaca fetale; sono classificate in 3 livelli (categorie [1]), che di solito sono correlate allo stato acido-base del feto:
Categoria I: normale
Categoria II: indeterminato
Categoria III: anormale
Il modello normale predice fortemente uno stato normale acido-base del feto, al momento dell'osservazione. Questo modello ha tutte le seguenti caratteristiche:
110-160 battiti/min di frequenza cardiaca basale
Moderata variabilità della frequenza cardiaca (da 6 a 25 battiti) in basale e con il movimento o con le contrazioni
Decelerazioni non tardive o variabili durante le contrazioni
Le decelerazioni e le accelerazioni iniziali appropriate all'età possono essere presenti o assenti in un modello normale.
Un modello indeterminato è qualunque modello non chiaramente classificato come normale o anormale. Molti modelli si qualificano come indeterminati. Se il feto è in acidosi non può essere determinato dal modello. I modelli indeterminati richiedono uno stretto monitoraggio fetale in modo che il difetto possa essere riconosciuto appena possibile.
Un modello anomalo di solito indica un'acidosi metabolica fetale al momento dell'osservazione. Questo modello è caratterizzato da una delle seguenti condizioni:
Variabilità assente della frequenza cardiaca basale più decelerazioni tardive ricorrenti
Variabilità assente della frequenza cardiaca basale più decelerazioni variabili ricorrenti
Variabilità assente della frequenza cardiaca basale più bradicardia (frequenza cardiaca < 110 battiti/min senza variabilità o < 100 battiti/min)
Andamento sinusoidale (variabilità fissa da circa 5 a 40 battiti/min a circa 3-5 cicli/min, simile a una sinusoide)
I modelli anormali richiedono azioni immediate per correggerli (p. es., ossigeno supplementare, riposizionamento, trattamento dell'ipotensione materna, interruzione di ossitocina) o la preparazione per un travaglio celere.
I modelli riflettono lo stato fetale a un determinato momento; i modelli possono mutare ed è frequente che accada.
Riferimenti relativi all'interpretazione del monitoraggio fetale
1. Macones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J, Moore T: The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol 112(3):661-666, 2008. doi:10.1097/AOG.0b013e3181841395
Test di valutazione fetale
Il non stress test registra la frequenza cardiaca fetale e le contrazioni uterine utilizzando monitor elettronici esterni, e correla la frequenza cardiaca ai movimenti fetali (riportati dalla madre); è chiamato nonstress perché non si applica nessun fattore di stress al feto durante il test, anche se si possono utilizzare i suoni (p. es., stimolatore vibroacustico) per svegliare il feto. Ci si aspetta che la frequenza cardiaca aumenti quando il feto è in movimento e ad altri intervalli. Il non stress test è tipicamente eseguito per 20 minuti (occasionalmente per 40 min). Sono considerati risultati reattivi (rassicuranti) se ci sono 2 accelerazioni di 15 battiti/min in 20 min. L'assenza di accelerazioni è considerata non reattiva (non rassicurante). La presenza di decelerazioni tardive suggerisce ipossiemia, potenziale per l'acidosi fetale, e necessità di intervento.
Di solito, si esegue un profilo biofisico dopo un test non stress non rassicurante. Il profilo biofisico aggiunge una valutazione ecografica del volume del liquido amniotico, dei movimenti fetali, del tono e della respirazione al test non stress. Il non stress test e il profilo biofisico sono usati frequentemente per monitorare gravidanze complicate o gravidanze ad alto rischio (p. es., complicata da diabete materno, ipertensione, morte di un feto durante una precedente gravidanza, o ritardo di crescita o anomalie fetali).
Il stress test di contrazione (test dell'ossitocina) ormai si esegue raramente. In questo test, si monitorano i movimenti fetali e la frequenza cardiaca (di solito esternamente) durante le contrazioni indotte dall'ossitocina. Quando eseguito, il test da sforzo deve essere eseguito in ospedale.
Se un problema (p. es., decelerazione nella frequenza cardiaca fetale, mancanza di normale variabilità della frequenza cardiaca) viene rilevato durante il travaglio, si ricorre alla rianimazione intrauterina del feto; alle donne può essere somministrata una rapida infusione EV di liquidi o possono essere posizionate lateralmente. Se il ritmo cardiaco fetale non migliora in un tempo ragionevole e il parto non è imminente, si rende necessario un taglio cesareo urgente.
