L'otite esterna è un'infezione acuta della pelle del condotto uditivo esterno ad eziologia tipicamente batterica; lo Pseudomonas è l'agente eziologico più comune. I sintomi includono otalgia, otorrea, ed ipoacusia se il condotto uditivo è edematoso e stenotico; la trazione del padiglione auricolare evoca dolore. La diagnosi si basa su anamnesi e ispezione. Il trattamento consiste in un accurato sbrigliamento della pelle morta e della cera, in farmaci topici (compresi antibiotici, corticosteroidi e acido acetico o in una combinazione di essi) e precauzioni per mantenere l'orecchio secco.
L'otite esterna può manifestarsi come un foruncolo localizzato o come un'infezione diffusa della cute del condotto uditivo esterno (otite esterna acuta diffusa). La seconda è spesso conosciuta come orecchio del nuotatore; il maggior fattore di rischio è dato dalla combinazione tra uso di cotton fioc e penetrazione di acqua nel condotto uditivo esterno. L'otite esterna maligna è una grave (causata abitualmente da Pseudomonas)osteomielite dell'osso temporale che di solito colpisce pazienti anziani, diabetici e immunocompromessi.
Eziologia dell'otite esterna acuta
L'otite esterna acuta diffusa riconosce generalmente un'eziologia batterica. Gli agenti più comuni sono Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris, Staphylococcus aureus o Escherichia coli. L'otite esterna micotica (otomicosi), in genere causata da Aspergillus niger o Candida albicans, è una forma meno comune. Il foruncolo è abitualmente causato dallo S. aureus (e dallo S. aureus meticillino-resistente [MRSA]).
Le condizioni predisponenti comprendono
Ferita accidentale del condotto uditivo durante pulizia con cotton fioc o altri oggetti
Allergie
Aumento del pH della cute del condotto uditivo esterno (in parte causato dalla ripetuta penetrazione di acqua)
Irritanti (p. es., spray e tinture per capelli)
Uso di tappi per le orecchie o apparecchi acustici (in particolare se questi dispositivi non sono adeguatamente puliti o non si adattano correttamente)
I tentativi di pulire il condotto uditivo con cotton fioc possono causare microabrasioni della delicata cute del condotto uditivo (queste microabrasioni divengono siti di ingresso per i batteri), e possono sospingere in profondità nel condotto detriti e cerume. Tali sostanze accumulandosi tendono a trattenere l'acqua causando una macerazione cutanea che favorisce l'infezione batterica.
Sintomatologia dell'otite esterna acuta
I pazienti con otite esterna hanno dolore e drenaggio. Se il canale diventa gonfio o pieno di detriti purulenti, i pazienti a volte hanno una secrezione maleodorante e una perdita dell'udito. La digitopressione sul trago o la trazione del padiglione auricolare evocano vivo dolore. L'esame otoscopico è doloroso e difficile da condurre. Il condotto uditivo appare eritematoso, gonfio e ripieno di detriti umidi, purulenti e di epitelio desquamato.
L'otomicosi provoca prurito più che dolore, e il paziente segnala anche un senso di pienezza auricolare. L'otomicosi causata da A. nigersi manifesta solitamente con punti neri, grigiastri o gialli (conidiofori fungini) circondati da un materiale di aspetto fioccoso (ife fungine). Nei pazienti con infezione causata da C. albicans, i funghi non sono visibili, ma di solito, c'è un essudato bianco spesso e cremoso, che può essere accompagnato da spore che hanno un aspetto vellutato.
I foruncoli sono estremamente dolorosi e possono causare la comparsa di essudato purulento ematico. Si presentano come una tumefazione focale eritematosa (brufolo).
Diagnosi dell'otite esterna acuta
Valutazione clinica
La diagnosi di otite esterna si basa sull'ispezione. Quando la secrezione è abbondante, può essere difficile differenziare l'otite esterna da un'otite media purulenta acuta con perforazione della membrana timpanica; il dolore evocato dalla trazione del padiglione auricolare è più indicativo di un'otite esterna. L'infezione micotica si diagnostica sulla base dell'aspetto otoscopico o dell'esame microbiologico colturale.
Trattamento dell'otite esterna acuta
Sbrigliamento
Acido acetico e corticosteroidi topici
A volte è necessario l'impiego di antibiotici topici
(Vedi anche Clinical Practice Guideline: Acute Otitis Externa.)
Antibiotici o corticosteroidi topici sono indicati nel trattamento dell'otite esterna acuta lieve e moderata. Il condotto uditivo esterno deve essere delicatamente liberato dalle secrezioni infette mediante aspirazione o tamponi di cotone asciutti sotto una luce adeguata. La pulizia del condotto uditivo mediante lavaggio auricolare con acqua è controindicata.
L'otite esterna lieve può essere trattata modificando il pH del condotto uditivo esterno mediante irrigazione con acido acetico (o aceto bianco) al 2%, e riducendo l'infiammazione con idrocortisone topico; ciascun farmaco viene somministrato alla dose di 5 gocce 3 volte/die per 7 giorni.
L'otite esterna moderata richiede in aggiunta l'impiego di soluzioni o sospensioni auricolari come la ciprofloxacina o l'ofloxacina. La neomicina/polimixina non è più raccomandata perché la componente neomicina è altamente sensibilizzante e spesso provoca una reazione allergica. Se l'edema del condotto uditivo esterno è tanto spiccato da rendere difficoltosa l'applicazione della terapia topica, è necessario posizionare un tampone auricolare nel condotto stesso irrigandolo con soluzione di Burow (alluminio acetato al 5%) o antibiotico topico 4 volte/die. In presenza di un condotto uditivo esterno molto edematoso il tampone auricolare permette al farmaco topico di giungere in profondità. Lo stoppino viene lasciato in sede per 24-72 h (o può cadere da solo); dopo questo periodo, la tumefazione può essere diminuita abbastanza da consentire l'instillazione delle gocce direttamente nel canale.
L'otite esterna grave o la presenza di cellulite estesa oltre le pareti del condotto uditivo esterno può richiedere una terapia antimicrobica sistemica, quale cefalexina 500 mg per via orale 4 volte/die per 10 giorni o ciprofloxacina 500 mg per via orale 2 volte/die per 10 giorni. Se utilizzare cefalexina o ciprofloxacina può essere basato sulla coltura e sull'antibiogramme. Gli antibiotici chinolonici non sono raccomandati per i bambini a causa del rischio di danneggiamento dei tendini e delle cartilagini (1). Un trattamento analgesico con FANS od oppiacei per via orale può rendersi necessario per le prime 24-48 h.
L'otite esterna micotica richiede l'accurata pulizia del condotto uditivo esterno e l'applicazione di una soluzione antimicotica (p. es., violetto di genziana, cresilato acetato, nistatina, clotrimazolo, o anche una combinazione di acido acetico e alcol isopropilico). Tuttavia, queste soluzioni non devono essere utilizzate in presenza di perforazione timpanica perché possono causare dolore o danneggiare l'orecchio interno. Possono essere necessarie sedute di pulizia auricolare ripetute per eradicare completamente l'infezione.
Le precauzioni per mantenere l'orecchio secco (p. es., indossare una cuffia da doccia, evitare di nuotare) sono fortemente consigliate sia per l'otite esterna che per l'otite esterna fungina. Si può anche utilizzare un asciugacapelli a bassa temperatura per ridurre l'umidità nel canale.
Un foruncolo, se in fase di ascessualizzazione, deve essere inciso ed evacuato. Tuttavia, se il paziente viene visto in una fase precoce, l'incisione è di scarso valore. Gli antibiotici topici sono inefficaci; il trattamento deve prevedere l'impiego di antibiotici orali attivi sullo stafilococco. Un trattamento analgesico può essere necessario per alleviare il dolore. Anche il calore secco può essere utile nel ridurre il dolore e accelerare la guarigione.
Consigli ed errori da evitare
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Riferimento relativo al trattamento
1. Jackson MA, Schutze GE: The use of systemic and topical fluoroquinolones. Pediatrics 138 (5):e20162706 2016. doi: 10.1542/peds.2016-2706
Prevenzione dell'otite esterna acuta
L'otite esterna spesso può essere prevenuta con l'applicazione di qualche goccia di soluzione 1:1 di alcol etilico e aceto bianco o gocce di acido acetico (in presenza di una membrana timpanica integra) subito dopo il bagno in piscina. L'alcol aiuta a rimuovere (evaporare) l'acqua dal condotto uditivo esterno, e l'aceto ne riduce il pH. L'uso di cotton fioc o altri strumenti nel canale deve essere fortemente scoraggiato.
Punti chiave
L'otite esterna acuta è di solito batterica (da pseudomonas); le infezioni micotiche sono meno frequenti e causano prurito più che dolore.
Un dolore intenso quando il padiglione viene tirato suggerisce un'otite esterna acuta.
Bisogna delicatamente rimuovere sotto visione diretta le secrezioni infette dal condotto uditivo esterno mediante aspirazione o impiego di tamponi di cotone asciutti.
Non eseguire la pulizia auricolare mediante irrigazione con acqua.
Nelle forme moderate applicare delle gocce di acido acetico e idrocortisone.
Per i casi moderati o gravi, lo sbrigliamento e gli antibiotici topici (utilizzare un tampone se il canale è gonfio) sono fondamentali; a volte somministrare antibiotici sistemici.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
Hajioff D, MacKeith S: Otitis externa. BMJ Clin Evid 0510, 2015.
