L'iperpigmentazione riconosce molte cause e può essere focale o diffusa. Nella maggior parte dei casi è dovuta a un aumento della produzione e del deposito di melanina.
(Vedi anche Panoramica sui disturbi della pigmentazione.)
L'iperpigmentazione focale il più delle volte è di natura postinfiammatoria, comparendo dopo una lesione (p. es., tagli e ustioni) o altre cause di infiammazione (p. es., acne, lupus). L'iperpigmentazione focale lineare è frequentemente conseguente a una fitofotodermatite, ossia una reazione fototossica risultante dall'interazione tra la luce ultravioletta e gli psoraleni (in particolare le furocumarine) presenti nelle piante (p. es., lime, prezzemolo e sedano, see page Fotosensibilità chimica). L'iperpigmentazione focale può anche derivare da processi neoplastici (p. es., lentiggini, melanoma), melasma, efelidi o macchie caffellatte. L'acanthosis nigricans provoca un'iperpigmentazione focale e placche ispessite e vellutate localizzate il più delle volte nella regione occipitale e nelle ascelle.
L'iperpigmentazione diffusa può essere causata dall'uso di farmaci o da cause sistemiche e neoplastiche (in particolare carcinomi polmonari e il melanoma con coinvolgimento sistemico). Dopo aver escluso i farmaci come causa di iperpigmentazione diffusa, i pazienti devono essere studiati per le cause sistemiche più comuni. Tali cause comprendono la malattia di Addison, l'emocromatosi, e la colangite biliare primitiva. I segni cutanei non sono diagnostici, tuttavia anche l'esame istologico da biopsia cutanea non è sempre necessario o dirimente. La ricerca di un cancro sottostante deve essere basata su una rassegna dei sistemi.
Melasma (cloasma)
Il melasma è costituito da macchie di iperpigmentazione di colore marrone scuro, approssimativamente simmetriche, con bordi irregolari sul volto (di solito sulla fronte, sulle tempie, sulle guance, sul labbro superiore cutaneo o sul naso). Compare soprattutto nelle donne in gravidanza (melasma gravidico, anche chiamata maschera gravidica) e in donne che assumono contraccettivi orali. Nel 10% dei casi compare in donne non gravide e negli uomini di fototipo scuro. Il melasma compare più di frequente e dura più a lungo nelle persone di fototipo scuro.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Siccome il rischio di comparsa del melasma aumenta con l'aumento della fotoesposizione, il meccanismo patogenetico comprende verosimilmente un'iperproduzione di melanina da parte di melanociti ipersecernenti. Oltre alla fotoesposizione, i fattori aggravanti sono
Malattie autoimmuni tiroidee
Farmaci fotosensibilizzanti
Nelle donne, il melasma si attenua lentamente ma non completamente dopo il parto o alla sospensione della terapia ormonale. Negli uomini, il melasma raramente si attenua.
Il cardine della gestione del melasma sono i agenti di fotoprotezione rigorosamente utilizzati. I pazienti devono usare un filtro solare con un fattore di protezione solare di 30 o superiore, indossare indumenti protettivi e cappelli ed evitare l'esposizione diretta al sole. Durante e dopo la terapia, deve essere mantenuta una rigorosa fotoprotezione sia chimica sia fisica. Poiché la luce visibile non è bloccata dalla maggior parte degli schermi solari, i pazienti devono utilizzare una protezione solare colorata (p. es., che contiene ossido di zinco o biossido di titanio). L'aggiunta di antiossidanti alla protezione solare e agenti di fotoprotezione aggiuntivi orali come Polypodium leucotomas può migliorare la protezione (1, 2). A causa delle potenziali tossicità per la salute e l'ambiente, l'ossibenzone e il benzofenone-3 di solito non sono schermi solari preferiti (3).
L'altro trattamento varia in base alla sede, dermica o epidermica, della pigmentazione; la pigmentazione epidermica diventa più evidente alla lampada (luce) di Wood (365 nm) oppure può essere diagnosticata con la biopsia. Solo la pigmentazione epidermica risponde al trattamento. La maggior parte dei trattamenti topici per il melasma viene utilizzata in combinazione piuttosto che individualmente.
La terapia topica tripla è un trattamento di prima linea che spesso è efficace, e consiste in una combinazione di
Idrochinone dal 2 al 4%
Tretinoina allo 0,05-1%
Una classe da V a VII di corticosteroidi topici ( see table Efficacia relativa dei corticosteroidi topici selezionati)
L'idrochinone depura la cute, bloccando l'ossidazione enzimatica della tirosina 3,4-diidrossifenilalanina e inibendo i processi metabolici dei melanociti. L'idrochinone deve essere testato per 1 settimana in sede retroauricolare o su una piccola chiazza sull'avambraccio prima di applicarlo sul volto, perché può essere irritante o causare reazione allergica. La tretinoina promuove il ricambio dei cheratinociti e può esfoliare la pelle che contiene pigmento epidermico. I corticosteroidi aiutano a bloccare la sintesi e la secrezione di melanina. Due tecnologie promettenti, in fase di sperimentazione in combinazione con la terapia topica tripla, sono il laser Q-switch Nd:YAG (1064 nm) e la rigenerazione con laser frazionale non ablativo.
Se la terapia topica tripla non è disponibile, può essere considerato l'idrochinone 3-4% applicato 2 volte/die per un ciclo massimo di 8 settimane (l'uso continuo cronico può teoricamente aumentare il rischio di ocronosi esogena, che è una forma permanente di iperpigmentazione); l'idrochinone al 2% è utile per il mantenimento.
L'acido azelaico topico al 15-20% può essere utilizzato in monoterapia o in associazione con idrochinone e/o tretinoina. L'acido azelaico è un inibitore della tirosinasi che riduce la produzione di melanina. Inoltre, l'acido cogico topico è stato sempre più utilizzato; è un agente chelante che blocca la conversione della tirosina in melanina.
Durante la gravidanza, la crema di acido azelaico al 15-20% e il peeling chimico con acido glicolico sono sicuri da utilizzare. L'idrochinone e la tretinoina non sono di uso sicuro.
Le opzioni di trattamento di seconda linea per i pazienti con melasma grave che non rispondono agli agenti sbiancanti topici comprendono il peeling chimico con l'acido glicolico o con l'acido tricloroacetico al 30-50%. Sono stati utilizzati anche trattamenti al laser, ma non costituiscono la terapia standard.
Sono state studiate terapie orali. Uno studio randomizzato ha mostrato miglioramenti con l'acido tranexamico per via orale in pazienti con melasma da moderato a grave (4).
Riferimenti relativi al melasma
1. Goh CL, Chuah SY, Tien S, et al: Double-blind, placebo-controlled trial to evaluate the effectiveness of Polypodium leucotomos extract in the treatment of melasma in Asian skin: A pilot study. J Clin Aesthet Dermatol 11(3):14-19, 2018. Epub 2018 Mar 1. PMID: 29606995; PMCID: PMC5868779
2. Lim HW, Kohli I, Ruvolo E, et al: Impact of visible light on skin health: The role of antioxidants and free radical quenchers in skin protection. J Am Acad Dermatol 86(3S):S27-S37, 2022. doi: 10.1016/j.jaad.2021.12.024
3. DiNardo JC, Downs CA: Dermatological and environmental toxicological impact of the sunscreen ingredient oxybenzone/benzophenone-3. J Cosmet Dermatol 17(1):15-19. doi: 10.1111/jocd.12449
4. Del Rosario E, Florez-Pollack S, Zapata L Jr, et al: Randomized, placebo-controlled, double-blind study of oral tranexamic acid in the treatment of moderate-to-severe melasma. J Am Acad Dermatol 78(2):363–369, 2018. doi: 10.1016/j.jaad.2017.09.053
Lentiggini
Le lentiggini (singolare: lentigo) sono macule piane, di colore variabile dal camoscio chiaro al marrone, di forma ovalare. Sono comunemente causate dall'esposizione cronica al sole (lentiggini solari, chiamate a volte macchie di fegato ma non sono correlate alla disfunzione epatica) e si verificano più frequentemente sul viso e sul dorso delle mani. Compaiono di solito durante l'età adulta avanzata e aumentano di numero con l'età. Sebbene la progressione da lentiggini in melanoma non sia stata dimostrata, le lentiggini rimangono un fattore di rischio indipendente di melanoma.
Se le lentiggini sono causa di disagio estetico vengono trattate mediante crioterapia o laser; l'idrochinone non è efficace.
Le lentiggini di origine non attinica si accompagnano a volte a patologie sistemiche come la sindrome di Peutz-Jeghers (nella quale sono presenti numerosissime lentiggini sulle labbra), la sindrome delle lentiggini multiple (sindrome di LEOPARD che sta per Lentiggini multiple, anomalie di conduzione dell'Elettrocardiogramma [ECG], ipertelorismo Oculare, stenosi Polmonare, Genitali anormali, Ritardo di crescita e Sordità neurosensoriale) o lo xeroderma pigmentosum.
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Iperpigmentazione farmaco-indotta
L'iperpigmentazione è solitamente diffusa, ma talvolta presenta tonalità e distribuzione specifiche per quel tale farmaco ( see table Effetti dell'iperpigmentazione di alcuni farmaci e metalli pesanti). I meccanismi d'azione includono
Aumento della melanina nell'epidermide (tende a diventare più marrone)
Aumento della melanina nell'epidermide e nel derma superficiale (per lo più marrone con sfumature grigie o blu)
Aumento della melanina nel derma (tende a essere più grigio o blu)
Deposito cutaneo di un farmaco, un metabolita, o di complessi farmaco-melanina (solitamente ardesia o grigio bluastro)
I farmaci possono causare iperpigmentazione secondaria. Per esempio, l'iperpigmentazione focale spesso si verifica successivamente al lichen planus farmaco-indotto (anche conosciuto come eruzione lichenoide da farmaci).
Nell'eritema fisso da farmaci, compaiono placche o vescicole di colore rosso nella stessa sede ogni volta che viene assunto il farmaco responsabile; solitamente persiste un'iperpigmentazione postinfiammatoria residua, soprattutto nei tipi di pelle più scura. Le lesioni caratteristiche compaiono su volto (specialmente labbra), mani, piedi e regioni genitali. I tipici farmaci responsabili comprendono antibiotici (sulfamidici, tetraciclina, trimetoprim e fluorochinoloni), FANS e barbiturici.
Il trattamento dell'iperpigmentazione farmaco-indotta comporta la sospensione del farmaco responsabile; l'iperpigmentazione si attenua molto lentamente in alcuni casi, se non in tutti. Poiché molti dei farmaci che causano pigmentazione della pelle causano anche reazioni di fotosensibilizzazione, i pazienti devono evitare l'esposizione al sole.
Punti chiave
Ferite, patologie infiammatorie, fitofotodermatiti, lentiggini, melasma, lentiggini, macchie caffellatte e acanthosis nigricans sono le cause più frequenti di iperpigmentazioni focali.
Melasma, farmaci, tumori e altri disturbi sistemici sono invece cause comuni di iperpigmentazioni diffuse.
Vanno attentamente studiati quei pazienti che presentano iperpigmentazioni diffuse non causate da farmaci per disturbi come la colangite biliare primaria, l'emocromatosi e il morbo di Addison.
Il melasma va trattato inizialmente con una combinazione di idrochinone dal 2 al 4%, tretinoina 0,05-1%, e un corticosteroide topico di alta potenza (da V a VII classe).
Se le lentiggini sono causa di disagio estetico vanno trattate mediante crioterapia o laser.
