Interventi coronarici percutanei

L'angioplastica transluminale percutanea viene eseguita tramite puntura percutanea arteriosa femorale, radiale o brachiale. L'approccio radiale riduce il disagio del paziente, migliora il tempo necessario per il ritorno alla deambulazione e riduce l'incidenza di alcune complicanze (p. es., sanguinamento, formazione di pseudoaneurisma).

Un catetere guida viene inserito in una grande arteria periferica e infilato nell'appropriato ostio coronarico. Un catetere con punta a palloncino, guidato mediante fluoroscopia o ecografia intravascolare, è allineato all'interno della stenosi, quindi gonfiato per dirrompere la placca aterosclerotica e dilatare l'arteria. L'angiografia viene ripetuta dopo la procedura per documentare eventuali cambiamenti. La procedura viene comunemente eseguita su 2 o 3 vasi, se necessario.

Gli stent per le arterie coronarie sono cilindri di rete metallica espandibili che aiutano a mantenere aperte le aree stenotiche. Gli stent sono maggiormente utili per le

• Lesioni brevi in arterie coronarie native di grandi dimensioni non precedentemente trattate con angioplastica transluminale percutanea

• Lesioni focali in innesti di vena safena

• Trattamento della chiusura improvvisa durante angioplastica transluminale percutanea

Angioplastica con stent

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Gli stent sono utilizzati frequentemente in caso di infarto del miocardio acuto, di malattia ostiale o dell'arteria coronaria principale sinistra, di occlusioni totali croniche e di lesioni delle biforcazioni.

Vari regimi anticoagulanti e antiaggreganti sono utilizzati durante e dopo l'intervento coronarico percutaneo per ridurre l'incidenza delle trombosi del sito della dilatazione con palloncino e del posizionamento dello stent.

L'anticoagulazione è di solito iniziata con eparina non frazionata. Enoxaparina e bivalirudina sono alternative. La bivalirudina o l'argatroban devono essere usati al posto dell'eparina non frazionata nei pazienti con trombocitopenia indotta da eparina. Un doppio trattamento antiaggregante piastrinico con inibitori P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) e aspirina viene avviato al momento della procedura nei pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo. Gli inibitori della glicoproteina IIb/IIIa (abciximab, eptifibatide, tirofiban) possono essere aggiunti nel cso dei pazienti con infarto miocardico instabile senza sopraslivellamento del tratto ST in periodo periprocedurale. Gli inibitori di P2Y12 (spesso in combinazione con l'aspirina) vengono continuati per almeno 6-12 mesi dopo l'intervento coronarico percutaneo per ridurre il rischio di trombosi nello stent fino a quando si è verificata l'endotelizzazione dello stent.

Per i pazienti che necessitano di terapia anticoagulante per un altro motivo (p. es., fibrillazione atriale), gli anticoagulanti orali ad azione diretta (apixaban, dabigatran, edoxaban o rivaroxaban) sono da preferire a lungo termine rispetto al warfarin, a meno che non vi sia una controindicazione a essi. Per la maggior parte dei pazienti che necessitano di terapia anticoagulante, la terapia tripla con terapia anticoagulante orale, inibitore di P2Y12 e aspirina viene interrotta entro 1 settimana e 1 mese dall'intervento, e i pazienti vengono continuati con terapia anticoagulante orale e un inibitore di P2Y12 per 6 mesi a 1 anno. I calcio-antagonisti e i nitrati possono anche essere somministrati per ridurre il rischio di spasmo coronarico.

Le controindicazioni relative all'intervento coronarico percutaneo comprendono

• Coagulopatia

• Un vaso malato singolo che fornisce tutta la perfusione al miocardio

• Stenosi critica dell'arteria coronaria principale sinistra senza flusso collaterale da un vaso nativo o precedente innesto di bypass verso l'arteria discendente anteriore sinistra

• Vasi diffusamente malati senza stenosi focali

• Stati di ipercoagulabilità

• Assenza di supporto chirurgico cardiaco

• Stenosi < 50%

• Occlusione totale di un'arteria coronaria

Anche se l'assenza di un supporto chirurgico cardiaco è a volte considerata una controindicazione assoluta all'intervento coronarico percutaneo, molti esperti sostengono che quando la rivascolarizzazione è urgente in caso di infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI), gli operatori esperti dei laboratori di cateterismo approvati devono procedere all'intervento coronarico percutaneo anche in assenza di supporto chirurgico disponibile.

Sebbene il bypass sia tipicamente preferito per i pazienti con stenosi critica dell'arteria coronaria principale sinistra senza flusso collaterale da un vaso nativo o da un precedente bypass, la terapia coronarica percutanea è spesso e sempre più utilizzata in questo scenario in pazienti selezionati.

Le principali complicanze dell'angioplastica con palloncino e del posizionamento di stent sono le seguenti

• Dissezione arteriosa

• Sanguinamento causato da terapia anticoagulante aggiuntiva

• Restenosi

• Complicanze standard del cateterismo cardiaco e dell'angiografia coronarica

• Trombosi e embolizzazioni distali

Complessivamente, i rischi di sottoporsi a un intervento coronarico percutaneo sono paragonabili a quelli del bypass aorto-coronarico. Il tasso complessivo di mortalità è < 1%, ma varia in base a fattori di rischio individuali e tende ad essere simile a quello del bypass aorto-coronarico; il tasso di infarto del miocardio con onda Q è <1%. In < 1% dei pazienti, una dissezione intimale causa un'ostruzione che richiede un intervento di bypass aorto-coronarico. Il rischio di ictus legato agli interventi coronarici percutanei è inferiore a quello degli interventi di bypass aorto-coronarico. Una meta-analisi di 19 studi randomizzati ha riportato un rischio più elevato di ictus nei pazienti sottoposti a intervento di bypass aorto-coronarico (1,2%) rispetto all'intervento coronarico percutaneo (0,34%) a 30 giorni (1). Il rischio di sanguinamento è dell'1-2%.

Di tutte le procedure angiografiche, l'intervento coronarico percutaneo ha il più alto rischio di nefropatia da contrasto (a causa di un aumento del carico di prodotto di contrasto e della durata della procedura); questo rischio può essere ridotto da un'idratazione preprocedurale e possibilmente dall'uso di un mezzo di contrasto non ionico o dall'emofiltrazione in pazienti con preesistente insufficienza renale.

Rispetto all'angiografia coronarica senza angioplastica o posizionamento di stent, il rischio di morte, infarto del miocardio e ictus è maggiore.