En el síndrome de Turner, las niñas nacen con ausencia parcial o total de 1 de sus 2 cromosomas X. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y se confirma con análisis citogenético. El tratamiento depende de las manifestaciones y puede consistir en cirugía de las malformaciones cardíacas y, a menudo, tratamiento con hormona de crecimiento para contrarrestar la talla baja y terapia con estrógenos contra la insuficiencia puberal.
(Véase también Generalidades sobre las anomalías cromosómicas y véase Generalidades sobre las anomalías de los cromosomas sexuales).
El síndrome de Turner afecta a alrededor de 1/2.500 nacidas vivas en todo el mundo (1, 2). Sin embargo, el 99% de las concepciones 45,X terminan en aborto espontáneo.
Alrededor del 45% de las niñas afectadas tienen un cariotipo 45,X; alrededor del 80% ha perdido el cromosoma X paterno. La mayor parte del otro 55% corresponde a mosaicos (p. ej., 45,X/46,XX o 45,X/47,XXX) (3). En las niñas con mosaicismos, el fenotipo puede variar desde un síndrome de Turner típico a uno normal. En ocasiones, las niñas afectadas tienen un cromosoma X normal y un cromosoma X que ha formado un cromosoma anular. Algunas niñas afectadas tienen un cromosoma X normal y unisocromosoma de brazo largo formado por la pérdida de los brazos cortos y la formación de un cromosoma compuesto por los dos brazos largos del cromosoma X. Estas niñas tienden a tener muchas de las características fenotípicas del síndrome de Turner; por consiguiente, la deleción del brazo corto del cromosoma X parece desempeñar un papel importante en la determinación del fenotipo típico. Es importante tener en cuenta que las personas con un cromosoma X que tienen mosaicismo que involucra un cromosoma Y (es decir, algunas células con 46,XY) pueden tener un fenotipo masculino o femenino (4).
Referencias generales
1. Martin-Giacalone BA, Lin AE, Rasmussen SA, et al: Prevalence and descriptive epidemiology of Turner syndrome in the United States, 2000-2017: A report from the National Birth Defects Prevention Network. Am J Med Genet A 191(5):1339-1349, 2023. doi: 10.1002/ajmg.a.63181
2. Nielsen J, Wohlert M: Chromosome abnormalities found among 34,910 newborn children: Results from a 13-year incidence study in Arhus, Denmark. Hum Genet 87(1):81-83, 1991. doi: 10.1007/BF01213097
3. Zhong Q, Layman LC: Genetic considerations in the patient with Turner syndrome--45,X with or without mosaicism. Fertil Steril 98(4):775-779, 2012. doi: 10.1016/j.fertnstert.2012.08.021
4. Guzewicz L, Howell S, Crerand CE, et al: Clinical phenotype and management of individuals with mosaic monosomy X with Y chromosome material stratified by genital phenotype. Am J Med Genet A 185(5):1437-1447, 2021. doi: 10.1002/ajmg.a.62127
Fisiopatología del síndrome de Turner
Cardiopatías congénitas frecuentes son la coartación de la aorta y la válvula aórtica bicúspide. Al crecer suele aparecer la hipertensión, aun sin coartación. Las anomalías renales y los hemangiomas son frecuentes. En ocasiones, aparecen telangiectasias en el aparato digestivo, con la consiguiente hemorragia digestiva o pérdida de proteínas. Puede ocurrir hipoacusia; el estrabismo y la hipermetropía (pérdida de la visión lejana) son comunes y aumentan el riesgo de ambliopía. La tiroiditis, la diabetes mellitus, y la enfermedad celíaca son más frecuentes que en la población general.
Las lactantes tienen mayor riesgo de displasia de cadera. Aproximadamente el 10% de los adolescentes tienen escoliosis. La osteoporosis y las fracturas son bastante comunes en mujeres con síndrome de Turner. En el 90% de los casos, hay disgenesia gonadal (ovarios reemplazados por bandas bilaterales de estroma fibroso y ausencia de óvulos en desarrollo). Entre 15 y 40% de los adolescentes con síndrome de Turner experimentan pubertad espontánea, pero solo 2 a 10% experimentan menarca espontánea.
La discapacidad intelectual es rara, pero muchas niñas tienen trastornos de aprendizaje no verbal o trastorno de déficit de atención/hiperactividad y, por consiguiente, malas puntuaciones en las pruebas de rendimiento y en matemáticas, aunque las puntuaciones en los componentes verbales de las pruebas de inteligencia son promedio o superiores a éste.
Síntomas y signos del síndrome de Turner
Muchas recién nacidas tienen un cuadro muy leve; en cambio, algunas presentan linfedema dorsal marcado de las manos y los pies, y linfedema o pliegues cutáneos laxos en la nuca. Otras anomalías frecuentes son cuello corto y grueso y tórax ancho con pezones invertidos y muy separados. Las niñas afectadas suelen tener talla baja en comparación con los miembros de la famila, y la obesidad es común.
Hallazgos menos frecuentes son línea de implantación pilosa baja en la nuca, ptosis, múltiples nevos pigmentarios, cuartos metacarpianos y metatarsianos cortos, pulpejos de los dedos prominentes con remolinos en los dermatoglifos del extremo de los dedos de la mano e hipoplasia de las uñas. Se observa aumento del cúbito valgo (ángulo de transporte) en el codo.
Esta fotografia muestra el cuello corto y grueso (vista frontal) de un paciente con síndrome de Turner.
MID ESSEX HOSPITAL SERVICES NHS TRUST/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta imagen muestra una niña de 13 años con características físicas típicas del síndrome de Turner, como baja estatura, constitución robusta, tórax ancho con pezones muy separados y falta de desarrollo mamario, además de cúbito valgo.
By permission of the publisher. From Shulman D, Bercu B: Atlas of Clinical Endocrinology: Neuroendocrinology and Pituitary Disease. Publicado por S Korenman (editor de la serie) y ME Molitch. Philadelphia, Current Medicine, 2000.
Esta paciente con síndrome de Turner tiene el cuello corto y grueso característico y la línea de implantación del cabello baja.
© Springer Science+Business Media
Esta fotografia muestra el cuello corto y grueso (vista frontal) de un paciente con síndrome de Turner.
MID ESSEX HOSPITAL SERVICES NHS TRUST/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta imagen muestra una niña de 13 años con características físicas típicas del síndrome de Turner, como baja estatura, constitución robusta, tórax ancho con pezones muy separados y falta de desarrollo mamario, además de cúbito valgo.
By permission of the publisher. From Shulman D, Bercu B: Atlas of Clinical Endocrinology: Neuroendocrinology and Pituitary Disease. Publicado por S Korenman (editor de la serie) y ME Molitch. Philadelphia, Current Medicine, 2000.
Esta paciente con síndrome de Turner tiene el cuello corto y grueso característico y la línea de implantación del cabello baja.
© Springer Science+Business Media
Los síntomas de malformaciones cardíacas dependen de la gravedad. La coartación de aorta puede causar aumento de la tensión arterial en los miembros superiores, disminución de los pulsos femorales y tensión arterial baja o ausente en los miembros inferiores.
La disgenesia gonadal produce insuficiencia ovárica prematura en la mayoría de las pacientes, que se manifiesta por ausencia o desarrollo incompleto de la pubertad, falta de desarrollo mamario, amenorrea (la mayoría de las pacientes tienen amenorrea primaria, pero algunas experimentan la menarca y luego tienen amenorrea secundaria por disgenesia gonadal con insuficiencia ovárica prematura) e infertilidad. Una pequeña proporción de pacientes tiene pubertad y función reproductiva normales (1). Los hallazgos característicos son ovarios con algo de tejido conectivo, con o sin folículos (llamados gónadas estriadas) (2).
Otros problemas médicos que se asocian con síndrome de Turner aparecen con el envejecimiento y pueden no ser evidentes sin detección sistemática.
Referencias de los signos y síntomas
1. Pasquino AM, Passeri F, Pucarelli I, et al: Spontaneous pubertal development in Turner's syndrome. Italian Study Group for Turner's Syndrome. J Clin Endocrinol Metab 82(6):1810-1813, 1997. doi: 10.1210/jcem.82.6.3970
2. Steiner M, Saenger P: Turner Syndrome: An Update. Adv Pediatr 69(1):177-202, 2022. doi: 10.1016/j.yapd.2022.03.004
Diagnóstico del síndrome de Turner
Examen físico
Pruebas citogenéticas mediante cariotipo, análisis FISH (fluorescent in situ hybridization), y/o análisis cromosómico con micromatrices
Estudios complementarios para enfermedades asociadas
En las recién nacidas, puede sospecharse el diagnóstico de síndrome de Turner por la presencia de linfedema o membranas cervicales. En ausencia de estos hallazgos, el diagnóstico es más tardío en algunas niñas y se basa en la talla baja, la ausencia de desarrollo puberal y la amenorrea.
El diagnóstico se confirma mediante análisis citogenético (cariotipo, análisis de hibridación in situ fluorescente, [fluorescent in situ hybridization, FISH] y/o el análisis de micromatrices cromosómicas). (Véase también diagnóstico de anomalías cromosómicas).
Se debe indicar ecocardiografía o RM para detectar anomalías cardíacas y para el seguimiento continuo.
En todas las personas con disgenesia gonadal, se realiza análisis citogenético y estudios con sondas específicas del cromosoma Y para descartar mosaicismo con una línea celular portadora de cromosoma Y (p. ej., 45,X/46,XY). Por lo general, estas personas con fenotipo femenino pueden tener características variables de síndrome de Turner. Presentan un aumento del riesgo de tumores gonadales, en especial gonadoblastomas, algunos de los cuales pueden malignizarse. Debido a este riesgo de desarrollo de neoplasias malignas, a menudo se recomienda la extirpación profiláctica de las gónadas, aunque controvertida.
Enfermedades médicas concomitantes
Ciertas evaluaciones sistemáticas ayudan a identificar problemas asociados con síndrome de Turner (1):
Evaluación cardiológica con ecocardiografía y ECG en el momento del diagnóstico, y evaluación continua para controlar las trastornos de la conducción y la dilatación aórtica
Ecografía renal en el momento del diagnóstico, análisis de orina anual, nitrógeno ureico y creatinina en sangre en pacientes con anomalías del aparato renal
Evaluación auditiva por un otólogo y audiograma cada 3-5 años
Evaluación anual de escoliosis/cifosis durante la infancia y adolescencia
Evaluación oftalmológica a los 12 a 18 meses de edad o en el momento del diagnóstico; evaluación anual a partir de entonces
Pruebas de función tiroidea en el momento del diagnóstico y cada año de ahí en adelante
Detección sistemática de enfermedad celíaca (p. ej., concentraciones de anticuerpos antiendomisiales)
Pruebas de cribado anuales para intolerancia a la glucosa a partir de los 10 años
Referencia del diagnóstico
1. Shankar RK, Backeljauw PF: Current best practice in the management of Turner syndrome. Ther Adv Endocrinol Metab 9(1):33–40, 2018. doi: 10.1177/2042018817746291
Tratamiento del síndrome de Turner
Manejo de enfermedades asociadas
Posible reparación quirúrgica de las anomalías cardíacas
A veces hormona del crecimiento y estrógeno
No hay ningún tratamiento específico para el trastorno genético de base y el manejo se basa en los hallazgos individuales.
Por lo general, la coartación de aorta se repara quirúrgicamente. Otras anomalías cardíacas se controlan y reparan según sea necesaio.
Por lo general, el linfedema puede controlarse con medias compresivas y otras técnicas como masaje.
El tratamiento con hormona de crecimiento puede estimular el crecimiento. Suele requerirse estrógenoterapia para desencadenar la pubertad y, en general, se inicia a los 12-13 años. A partir de entonces, se administran anticonceptivos de estrógeno/progestágeno para mantener las características sexuales secundarias. La hormona de crecimiento puede administrarse con estrogenoterapia hasta que se fusionen las epífisis, momento en el cual se suspende la hormona de crecimiento. La continuación de la estrogenoterapia ayuda a establecer la densidad ósea óptima y el desarrollo esquelético. La terapia con estrógeno también puede mejorar la capacidad de la niña para planificar tareas, prestar atención y evaluar las relaciones visuales y espaciales (1).
Las personas con síndrome de Turner mosaico pueden quedar embarazadas, y deben usar anticonceptivos si son sexualmente activas y quieren evitar el embarazo. La fertilidad puede ser limitada, por lo que si desean quedarse embarazadas, por lo general requieren intervenciones de fertilidad alternativas.
Referencia del tratamiento
1. Klein KO, Rosenfield RL, Santen RJ, et al: Estrogen Replacement in Turner Syndrome: Literature Review and Practical Considerations. J Clin Endocrinol Metab 103(5):1790-1803, 2018. doi: 10.1210/jc.2017-02183
Conceptos clave
Las niñas carecen de la totalidad o parte de uno de sus dos cromosomas X en algunas o todas las células evaluadas.
Las manifestaciones varían, pero son comunes la baja estatura, cuello corto y grueso, pecho ancho, disgenesia gonadal, y anomalías cardíacas (comúnmente coartación de aorta y válvula aórtica bicúspide); la discapacidad intelectual es rara.
El riesgo de cáncer gonadal es mayor; a menudo se recomienda la extirpación profiláctica de las gónadas, aunque esto es controvertido.
Se deben hacer estudios de detección de rutina por edades para detectar condiciones médicas asociadas (p. ej., anomalías cardiacas y renales).
Tratamiento con hormonas para iniciar la pubertad y mantener las características sexuales secundarias.
Se deben tratar las manifestaciones específicas, y proporcionar apoyo social y educativo y consejo genético.
