La candidiasis es una infección causada por especies de Candida (con mayor frecuencia C. albicans), que se manifiesta con lesiones mucocutáneas, fungemia y, en ocasiones, infecciones localizadas en múltiples sitios. Los síntomas dependen de la localización de la infección e incluyen disfagia, lesiones cutáneas y mucosas, ceguera, síntomas vulvovaginales (prurito, ardor, flujo), fiebre, shock, oliguria, insuficiencia renal y coagulación intravascular diseminada. El diagnóstico se confirma con cultivos de sitios que en condiciones normales son estériles. Para la candidemia y la candidiasis invasora, se recomienda el tratamiento inicial con una equinocandina y la posible transición a fluconazol u otro azol.
(Véase también Introducción a las infecciones por hongos, Micosis, Vaginitis candidiásica (mucocutánea), y Candidiasis mucocutánea crónica.)
Las especies de Candida son microorganismos comensales que habitan en el tubo digestivo y a veces en la piel (véase etiología de la candidiasis mucocutánea). A diferencia de otras micosis sistémicas, la candidiasis se debe a una infección por microorganismos endógenos.
La mayoría de las infecciones son causadas por C. albicans; sin embargo, Nakaseomyces glabrata (C. glabrata) y otras especies no-albicans son responsable del desarrollo de fungemia, infecciones urinarias y, en ocasiones, otras enfermedades localizadas cada vez con mayor frecuencia.
La sensibilidad a los antibióticos varía entre las especies de Candida:
N. glabrata es menos susceptible al fluconazol que otras especies.
Pichia kudriavzevii (C. krusei) es intrínsecamente resistente al fluconazol; la frecuencia de resistencia al voriconazol y a la anfotericina B varía. P. kudriavzevii es más frecuentemente susceptible a las equinocandinas.
C. auris es una especie emergente resistente a múltiples fármacos que ha causado brotes en hospitales.
Las especies de Candida son una causa importante de infecciones micóticas sistémicas y la causa más común de infecciones micóticas en pacientes inmunocomprometidos. Las candidiásicas se encuentran entre las infecciones intrahospitalarias más frecuentes. Porque la resistencia y la transmisión de C. auris en las instalaciones de atención médica se han convertido en una preocupación, se han establecido precauciones especiales para el control de infecciones para los pacientes que están colonizados o infectados por C. auris.
La candidiasis del esófago es una infección oportunista que define el desarrollo de sida. Aunque la candidiasis mucocutánea se detecta con asiduidad en pacientes infectados por HIV, la diseminación hematógena es inusual a menos que haya otros factores de riesgo específicos (véase Candidiasis diseminada).
Imagen cortesía de Jonathan Ship, MD.
© Springer Science+Business Media
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Imagen cortesía del Dr. Hardin a través de la Public Health Image Library de los Centers for Disease Control and Prevention.
Candidiasis diseminada
Los pacientes neutropénicos (p. ej., durante la quimioterapia contra el cáncer) presentan un riesgo elevado de desarrollar candidiasis generalizada, que amenaza la vida del paciente.
Un paciente no neutropénico puede desarrollar candidemia durante una hospitalización prolongada. Esta infección hematógena suele estar relacionada con uno o varios de los siguientes elementos:
Catéteres venosos centrales
Cirugía mayor
Terapia con antibióticos de amplio espectro
Hiperalimentación intravenosa
Las vías intravenosas y el tubo digestivo suelen ser las puertas de entrada de la infección.
La candidemia a menudo prolonga la internación y aumenta la tasa de mortalidad debido al desarrollo de enfermedades concurrentes. La candidemia puede ocurrir con otras formas de candidiasis invasora, como endocarditis o meningitis, además del compromiso localizado de la piel, los tejidos subcutáneos, los huesos, las articulaciones, el hígado, el bazo los riñones, los ojos y otros tejidos. Los pacientes con endocarditis suelen tener antecedentes de drogadicción intravenosa, reemplazo valvular o traumatismos intravasculares inducidos por catéteres venosos permanentes.
Todas las formas de candidiasis generalizada deben considerarse graves, progresivas y potencialmente fatales.
Síntomas y signos de la candidiasis invasora
La candidiasis esofágica se manifiesta con mayor frecuencia con disfagia.
La candidemia suele causar fiebre, pero los síntomas son inespecíficos. Algunos pacientes desarrollan un síndrome semejante a una sepsis bacteriana, con evolución fulminante, que puede caracterizarse por shock, oliguria, lesión renal aguda y coagulación intravascular diseminada.
La endoftalmitis candidiásica comienza con lesiones blancas en la retina que en un principio son asintomáticas pero que pueden progresar y opacificar el cuerpo vítreo, lo que puede promover la formación de cicatrices irreversibles y el desarrollo de ceguera. En pacientes neutropénicos, a veces se producen hemorragias retinianas, pero la infección real del ojo es rara.
También pueden aparecer lesiones cutáneas nodulopapulosas, en especial en pacientes neutropénicos, en los cuales indican una diseminación hematógena extensa. Los síntomas de otras infecciones localizadas o invasoras dependen del órgano comprometido.
Diagnóstico de la candidiasis invasiva
Examen histológico y cultivo para hongos
Hemocultivos
(1,3)beta-D-glucano en suero
Panel T2Candida
Dado que las especies de Candida son comensales, su cultivo del esputo, la boca, la vagina, la orina, las heces o la piel no indica necesariamente una infección invasora y progresiva. También debe identificarse una lesión clínica característica, con evidencias histológicas de invasión tisular (p. ej., levaduras, seudohifas o hifas en las muestras de tejido) y deben excluirse otras causas. La positividad de los cultivos de muestras obtenidas en sitios normalmente estériles, como sangre, líquido cefalorraquídeo, pericardio o líquido pericárdico o biopsias de tejido, ofrece una evidencia contundente que avala la necesidad de terapia sistémica.
Las técnicas de laboratorio estándar a menudo identifican erróneamente C. auris como C. haemulonii, C. famata, C. sake, u otra especie. La espectrometría de masas MALDI-TOF es un método más fiable para la identificación correcta. En la actualidad se dispone de una prueba basada en ácido nucleico.
El (1,3)beta-D-glucano sérico es a menudo positivo en pacientes con candidiasis invasiva; por el contrario, un resultado negativo indica baja probabilidad de infección sistémica.
El panel T2Candida® es un ensayo de resonancia magnética que detecta directamente 5 especies de Candida (C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, P. kudriavzevii y N. glabrata) en muestras de sangre completa en 3 a 5 horas. Es altamente sensible y tiene un excelente valor predictivo negativo (1). También se encuentran disponibles otras pruebas de diagnóstico molecular, que incluyen la espectrometría de masas por ionización por desorción asistida por matriz-ionización-tiempo de vuelo (MALDI-TOF) y ensayos basados en PCR (reacción en cadena de la polimerasa).
Se recomienda un examen oftalmológico para comprobar la endoftalmitis en los pacientes con candidemia. Las opiniones de los expertos varían respecto de si se requiere un examen fundoscópico para todos los pacientes o solo en aquellos con síntomas visuales.
Imagen cortesía de Paschalis Vergidis, MD, MSc.
Referencia del diagnóstico
1. Zervou FN, Zacharioudakis IM, Kurpewski J, Mylonakis E: T2 magnetic resonance for fungal diagnosis. Methods Mol Biol 1508:305–319, 2017. doi: 10.1007/978-1-4939-6515-1_18
Tratamiento de la candidiasis invasora
Una equinocandina si los pacientes están grave o críticamente enfermos, o si se sospecha una infección por N. glabrata, C. auris o P. kudriavzevii
Fluconazol si los pacientes están clínicamente estables, si se sospecha infección por C. albicans o C. parapsilosis, o una vez conocidas las susceptibilidades a ntimicóticos
Como alternativa, voriconazol o anfotericina B
(Véase también Medicamentos antimicóticos).
Para la candidemia y la candidiasis invasora, se recomienda el tratamiento inicial con una equinocandina y la posible transición a fluconazol u otro azol.
Candidiasis invasiva
En los pacientes con candidiasis invasiva, siempre que sea posible, deben corregirse o controlarse los factores predisponentes (p. ej., neutropenia, inmunosupresión, antibióticos de amplio espectro, hiperalimentación, presencia de catéteres permanentes).
En pacientes no neutropénicos, deben ser eliminados los catéteres intravenosos.
Cuando está indicada una equinocandina (si los pacientes tienen un cuadro moderadamente grave o crítico [la mayoría de los pacientes neutropénicos] o si se sospechan N. glabrata, C. auris, o P. kudriavzevii) pueden utilizarse uno de los siguientes fármacos:
Caspofungina
Micafungina
Anidulafungina
Se indica fluconazol si los pacientes están clínicamente estables, si se sospecha C. albicans o C. parapsilosis, o una vez conocidas las susceptibilidades a antimicóticos.
Si hay intolerancia, disponibilidad limitada o resistencia a otros medicamentos antimicóticos, se puede usar una formulación lipídica de anfotericina B (1).
El tratamiento de la candidemia se continúa durante 14 días después del último hemocultivo negativo.
Candidiasis esofágica
La candidiasis esofágica se trata con uno de los siguientes:
Fluconazol
Itraconazol
Si estos fármacos son ineficaces o si la infección es grave, puede intentarse con uno de los siguientes:
Voriconazol
Posaconazol
Isavuconazonium
Una equinocandina
El tratamiento de la candidiasis esofágica se continúa durante 14 a 21 días.
Referencia del tratamiento
1. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al: Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 62(4):e1–e50, 2016. doi: 10.1093/cid/civ933
Conceptos clave
A diferencia de otras infecciones micóticas, la candidiasis invasiva suele deberse a microorganismos endógenos.
La infección invasiva ocurre típicamente en pacientes inmunodeprimidos u hospitalizados, especialmente los sometidos a cirugía o que han recibido antibióticos de amplio espectro.
Los cultivos positivos de muestras tomadas en sitios normalmente estériles (p. ej., sangre, líquido cefalorraquídeo, muestras de biopsia de tejido) son necesarios para distinguir la infección invasiva de la colonización normal; el (1,3)beta-D-glucano sérico a menudo es positivo en pacientes con candidiasis invasiva.
Se puede usar un panel T2Candida en sangre completa para diagnosticar una infección sanguínea por Candida.
Utilizar una equinocandina si los pacientes están enfermos en forma grave o crítica o si se sospecha una infección por N. glabrata, C. auris o P. kudriavzevii (C. krusei)
Se indica fluconazol si los pacientes están clínicamente estables, si se sospecha C. albicans o C. parapsilosis, o una vez conocidas las susceptibilidades a antimicóticos.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Infection Prevention and Control for Candida auris
Infectious Diseases Society of America: Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update
