En pacientes con diabetes mellitus, tras varios años de hiperglucemia mal controlada aparecen múltiples complicaciones, sobre todo vasculares, que afectan los vasos pequeños (microvasculares), los grandes vasos (macrovasculares), o ambos.
Los mecanismos por los que se desarrolla la enfermedad vascular incluyen
Glucosilación de proteínas séricas y tisulares con formación de productos finales de la glicación avanzada
Producción de superóxido
Activación de la proteíncinasa C, una molécula señal que aumenta la permeabilidad vascular y causa disfunción endotelial
Vías aceleradas de biosíntesis de hexosamina y poliol que conducen a la acumulación de sorbitol en los tejidos
Hipertensión y dislipidemias que comúnmente acompañan a la diabetes mellitus
Microtrombosis arteriales
Efectos proinflamatorios y protrombóticos de la hiperglucemia y la hiperinsulinemia que afectan la autorregulación vascular
La enfermedad microvascular es la base de 3 manifestaciones frecuentes y devastadoras de la diabetes mellitus:
La enfermedad microvascular también puede afectar la cicatrización de la piel, de manera que incluso defectos menores en su integridad pueden conducir al desarrollo de úlceras más profundas que se infectan fácilmente, en particular en los miembros inferiores. El control exhaustivo de la glucemia puede evitar o retrasar muchas de estas complicaciones, pero puede no revertirlas una vez establecidas.
La enfermedad macrovascular implica aterosclerosis de los grandes vasos, que puede conducir a
La disfunción inmunitaria es otra complicación importante de la enfermedad y se debe a los efectos directos de la hiperglucemia sobre la inmunidad celular. Los pacientes con diabetes mellitus son particularmente susceptibles a infecciones bacterianas y micóticas.
Retinopatía diabética
La retinopatía diabética es una causa frecuente de ceguera en los adultos en los Estados Unidos. En un principio, esta entidad se caracteriza por microaneurismas en los capilares de la retina (retinopatía de fondo) y luego por neovascularización (retinopatía proliferativa) y edema macular. No se hallan síntomas tempranos, sino que el paciente desarrolla visión borrosa en áreas localizadas, desprendimiento del cuerpo vítreo o la retina y pérdida total o parcial de la visión; la velocidad de progresión es muy variable.
La detección y el diagnóstico se realizan mediante el examen de la retina realizado por un oftalmólogo, lo que se debe hacer periódicamente (normalmente cada año), tanto en la diabetes mellitus tipo 1 como en la tipo 2. La detección y el tratamiento tempranos son fundamentales para prevenir la pérdida de la visión. El tratamiento para todos los pacientes incluye monitorización glucémica intensiva y control de la presión arterial. La fotocoagulación panretiniana con láser se utiliza en la retinopatía diabética proliferativa y a veces en la retinopatía diabética no proliferativa grave. Los inhibidores del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) como aflibercept, bevacizumab y ranibizumab se usan para el edema macular y también pueden indicarse para la retinopatía proliferativa, pero este tratamiento requiere controles regulares y frecuentes.
Nefropatía diabética
La nefropatía diabética es una causa mayor de enfermedad renal crónica en los Estados Unidos. Esta entidad se caracteriza por engrosamiento de la membrana basal glomerular, expansión del mesangio y esclerosis glomerular. Estos cambios provocan hipertensión glomerular y disminución progresiva de la tasa de filtración glomerular. La hipertensión arterial sistémica puede acelerar la progresión del cuadro. La enfermedad suele ser asintomática hasta la aparición de un síndrome nefrótico o de la insuficiencia renal.
El diagnóstico se realiza mediante la detección de albúmina en orina o una disminución de la TFG. Una vez que se diagnostica la diabetes (y posteriormente cada año), el nivel de albúmina urinaria debe ser controlado de manera que la nefropatía se pueda detectar temprano. La monitorización puede hacerse con la determinación del indice albúmina:creatinina sobre una muestra de orina o medir la concentración de albúmina en orina de 24 horas. Un índice ≥ 30 mg/g (≥ 3,4 mg/mmol) o una excreción de albúmina de 30 a 299 mg/día indica un aumento moderado de la albuminuria (antes llamada microalbuminuria) y nefropatía diabética temprana. Una excreción de albúmina≥ 300 mg/día se considera una albuminuria muy elevada (antes llamada macroalbuminuria), o proteinuria manifiesta, e indica una nefropatía diabética más avanzada. Típicamente, una tira reactiva de orina es positiva solo si la excreción de proteína excede de 300 a 500 mg/día.
El tratamiento consiste en el control estricto de la glucemia combinado con el control de la presión arterial. Debe administrarse un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) o un bloqueante del receptor de angiotensina II una vez identificado el primer signo de albuminuria (relación albúmina:creatinina ≥ 30 mg/g [≥ 3,4 mg/mmol]), para prevenir la progresión de la nefropatía, porque estos fármacos reducen la presión sanguínea intraglomerular y, en consecuencia, ejercen un efecto nefroprotector. Sin embargo, estos medicamentos no han demostrado ser beneficiosos para la prevención primaria (es decir, en los pacientes que no tienen albuminuria) (1, 2, 3).
Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT-2) también retrasan la progresión de la enfermedad renal y deben prescribirse en pacientes con nefropatía diabética que tienen una tasa de filtración glomerular estimada (eGRF) ≥ 20 mL/minuto y una relación albúmina:creatinina en orina ≥ 200 mg/g.
También se ha demostrado que la fineronona, un antagonista del receptor de mineralocorticoides no esteroideo, disminuye el riesgo de progresión de la enfermedad renal diabética y los eventos cardiovasculares y se puede utilizar junto con o en lugar de un inhibidor de la ECA o un BRA (4).
Referencias de la nefropatía diabética
1. Bilous R, Chaturvedi N, Sjølie AK, et al. Effect of candesartan on microalbuminuria and albumin excretion rate in diabetes: three randomized trials. Ann Intern Med 2009;151(1):11-W4. doi:10.7326/0003-4819-151-1-200907070-00120
2. Randomised placebo-controlled trial of lisinopril in normotensive patients with insulin-dependent diabetes and normoalbuminuria or microalbuminuria. The EUCLID Study Group. Lancet 1997;349(9068):1787-1792.
3. Mauer M, Zinman B, Gardiner R, et al. Renal and retinal effects of enalapril and losartan in type 1 diabetes. N Engl J Med 2009;361(1):40-51. doi:10.1056/NEJMoa0808400
4. Veneti S, Tziomalos K. The Role of Finerenone in the Management of Diabetic Nephropathy. Diabetes Ther 2021;12(7):1791-1797. doi:10.1007/s13300-021-01085-z
Neuropatía Diabética
La neuropatía diabética se produce como resultado de la isquemia nerviosa causada por la enfermedad microvascular, además de por los efectos directos de la hiperglucemia sobre las neuronas y los cambios metabólicos intracelulares que afectan la función de los nervios. Se describieron numerosos tipos, los cuales se mencionan a continuación
Polineuropatía simétrica (con las variedades de fibras pequeñas y grandes)
Neuropatía craneal
La polineuropatía simétrica es más común y afecta las porciones distales de los pies y las manos (distribución de medias y guantes); se manifiesta con parestesias, disestesias o una pérdida indolora del sentido del tacto, la vibración, la propiocepción o la temperatura. En los miembros inferiores, estos síntomas pueden evitar que los pacientes adviertan traumatismos en los pies debido a calzado inadecuado y a un apoyo anormal del peso, lo que a su vez puede promover la aparición de úlceras e infecciones en los pies, fracturas, subluxaciones y luxaciones o la destrucción de la estructura normal del pie (artropatía de Charcot). La neuropatía de fibras pequeñas se caracteriza por dolor, entumecimiento y pérdida de la sensibilidad térmica con conservación de la sensibilidad vibratoria y el sentido de la posición. Los pacientes tienden a desarrollar úlceras y degeneración neuropática de los pies y muestran una incidencia elevada de neuropatía autónoma. La neuropatía a predominio de fibras grandes se caracteriza por debilidad muscular, pérdida de la sensibilidad vibratoria, el sentido de posición y los reflejos osteotendinosos. Puede producirse una atrofia de los músculos intrínsecos de los pies, lo que ocasiona su caída.
La neuropatía autónoma puede ocasionar hipotensión ortostática, intolerancia al ejercicio, taquicardia en reposo, disfagia, náuseas y vómitos (secundarios a gastroparesia), estreñimiento y/o diarrea (incluido el síndrome de vaciado gástrico rápido o dumping), incontinencia fecal, retención e/o incontinencia urinaria, disfunción eréctil y eyaculación retrógrada y disminución de la lubricación vaginal.
Las radiculopatías afectan con mayor frecuencia las raíces nerviosas desde L2 (lumbar) hasta L4, lo que produce dolor, debilidad y atrofia de los miembros inferiores (amiotrofia diabética), o desde T4 (torácica) hasta T12, con generación de dolor abdominal (polirradiculopatía torácica).
Las neuropatías craneales generan diplopía, ptosis y anisocoria cuando afectan el tercer nervio craneal o parálisis motoras cuando afectan el cuarto o el sexto nervio craneal.
Las mononeuropatías producen debilidad y entumecimiento de los dedos (nervio mediano) o caída de la posición del pie (nervio peroneo). Los pacientes con diabetes mellitus también son más susceptibles a presentar trastornos por compresión nerviosa, como síndrome del túnel carpiano. Las mononeuropatías también pueden aparecer en varios sitios simultáneamente (mononeuritis múltiple). Todas las variedades tienden a afectar a pacientes ancianos en forma predominante y suelen resolverse espontáneamente tras varios meses; no obstante, los trastornos por compresión nerviosa no resuelven.
El diagnóstico de la polineuropatía simétrica se realiza a través de la detección de las deficiencias sensitivas y la disminución de los reflejos aquilianos. La pérdida de la capacidad de detectar el contacto delicado de un monofilamento de nailon indica que el paciente tiene el máximo riesgo para desarrollar úlceras en el pie (véase figura Pruebas de cribado para el pie diabético). Alternativamente, se puede utilizar un diapasón de 128 Hz para evaluar la sensibilidad vibratoria en el dorso del primer dedo.
Puede ser necesaria una electromiografía y estudios para evaluar la conducción nerviosa para todas las formas de neuropatía, que a menudo se emplean para excluir otras causas de síntomas neuropáticos, como la radiculopatía no diabética y el síndrome del túnel carpiano.
El manejo de la neuropatía implica un enfoque multidimensional que incluye el control de la glucemia, el cuidado regular de los pies, y el tratamiento del dolor. El control estricto de la glucemia puede reducir la neuropatía. Los tratamientos para disminuir la gravedad de los síntomas son cremas de capsaicina tópica, antidepresivos tricíclicos (p. ej., amitriptilina), inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (p. ej., duloxetina) y anticonvulsivos (p. ej., pregabalina, gabapentina). En los pacientes con pérdida de la sensibilidad deben examinarse los pies todos los días para detectar traumatismos menores y prevenir su progresión a infecciones que amenacen la vitalidad del miembro.
Pruebas de cribado para el pie diabético
Se tocan sitios específicos de cada pie con un estesiómetro de monofilamento 10-g, que se presiona contra estas áreas hasta que se dobla. Esta prueba proporciona un estímulo constante y reproducible de presión (usualmente una fuerza de 10-g), que puede emplearse para controlar los cambios en la sensibilidad con el paso del tiempo. Hay que evaluar ambos pies y registrar la presencia (+) o la ausencia (−) de sensibilidad en cada sitio. |
Enfermedad Macrovascular
La aterosclerosis de los grandes vasos se produce como resultado de la hiperinsulinemia, las dislipidemias y la hiperglucemia características de la diabetes mellitus. Sus manifestaciones son
El diagnóstico se realiza mediante la anamnesis y el examen físico. El tratamiento consiste en el control estricto de los factores de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis, como la normalización de la glucemia, la lipemia y la presión arterial, asociada con el cese del tabaquismo, el uso de aspirina (si está indicado) y estatinas Un enfoque multifactorial que incluye el manejo del control de la glucemia, la hipertensión y la dislipidemia, puede ser eficaz en la reducción de la tasa de eventos cardiovasculares. A diferencia de lo que ocurre con la enfermedad microvascular, se ha demostrado que el control intensivo solo de la glucemia reduce el riesgo en la diabetes tipo 1 pero no en la tipo 2 (1, 2, 3). Ciertos medicamentos para la diabetes disminuyen el riesgo de eventos cardiovasculares adversos importantes, como la metformina y algunos inhibidores de SGLT2 y agonistas del receptor del péptido semejante al glucagón-1 (GLP-1).
Referencias de la enfermedad macrovascular
1. ACCORD Study Group; ACCORD Eye Study Group, Chew EY, et al. Effects of medical therapies on retinopathy progression in type 2 diabetes [published correction appears in N Engl J Med 2011 Jan 13;364(2):190] [published correction appears in N Engl J Med 2012 Dec 20;367(25):2458]. N Engl J Med 2010;363(3):233-244. doi:10.1056/NEJMoa1001288
2. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, et al. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 2005;353(25):2643-2653. doi:10.1056/NEJMoa052187
3. Zoungas S, Chalmers J, Neal B, et al. Follow-up of blood-pressure lowering and glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2014;371(15):1392-1406. doi:10.1056/NEJMoa1407963
Miocardiopatía
Se cree que la aparición de una miocardiopatía diabética se debe a numerosos factores, como la aterosclerosis epicárdica, la hipertensión arterial y la hipertrofia del ventrículo izquierdo, la enfermedad microvascular, la disfunción endotelial y autónoma, la obesidad y los trastornos metabólicos. Los pacientes presentan una insuficiencia cardíaca que es consecuencia del compromiso de la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo y tienen más probabilidades de presentarla después de un infarto de miocardio.
Infección
Los pacientes con diabetes mellitus mal controlada son más susceptibles a desarrollar infecciones bacterianas y micóticas debido a los efectos adversos de la hiperglucemia sobre la función de los granulocitos y las células T. Además de un aumento global del riesgo de enfermedad infecciosa, los individuos con diabetes tienen mayor susceptibilidad de experimentar infecciones mucocutáneas micóticas (p. ej., candidiasis bucal y vaginal) y las infecciones bacterianas en los pies (incluso osteomielitis), que se exacerban en general cuando hay una insuficiencia vascular en el miembro inferior y una neuropatía diabética. La hiperglucemia es un factor de riesgo bien establecido para las infecciones del sitio quirúrgico.
Las personas con diabetes tienen mayor riesgo de enfermedad grave o muerte por COVID-19; la diabetes tipo 1 o 2 es un factor de riesgo independiente para la muerte relacionada con COVID (1). En las personas con diabetes infectadas por SARS-CoV-2, los niveles más altos de glucosa en sangre se han asociado con peores resultados, incluida una mayor mortalidad. Varios estudios han informado un mayor riesgo de diabetes tipo 1 de inicio reciente asociada con COVID-19 (2); sin embargo, otros estudios han sugerido que este efecto puede deberse a un retraso en el diagnóstico debido a los cierres de instituciones durante la pandemia.
Referencias de infección
1. Hartmann-Boyce J, Rees K, Perring JC, et al. Risks of and From SARS-CoV-2 Infection and COVID-19 in People With Diabetes: A Systematic Review of Reviews [published correction appears in Diabetes Care 2022 Jun 2;45(6):1489]. Diabetes Care 2021;44(12):2790-2811. doi:10.2337/dc21-0930
2. D'Souza D, Empringham J, Pechlivanoglou P, Uleryk EM, Cohen E, Shulman R. Incidence of Diabetes in Children and Adolescents During the COVID-19 Pandemic: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Netw Open 2023;6(6):e2321281. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.21281
Esteatosis hepática asociada con disfunción metabólica
La esteatosis hepática metabólica (antes conocida como hígado graso no alcohólico), es cada vez más común y representa una comorbilidad importante de la diabetes tipo 2. Algunos estudios muestran que más de la mitad de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen esteatosis hepática metabólica (1). También se puede ver en pacientes con síndrome metabólico, obesidad, y dislipidemia, en ausencia de diabetes mellitus.
El diagnóstico de esteatosis hepática metabólica requiere evidencias de esteatosis hepática en estudios de diagnóstico por imágenes o en las pruebas histológicas y la ausencia de otras causas de acumulación de grasa (como el consumo de alcohol o medicamentos que causen la acumulación de grasa) (2). La esteatosis hepática metabólica ocurre cuando hay ≥ 5% de esteatosis hepática, pero sin evidencia de lesión hepatocelular. Por el contrario, la esteatohepatitis metabólica, antes conocida como esteatohepatitis no alcohólica, requiere tanto esteatosis hepática (≥ 5%) como inflamación con lesión de los hepatocitos. La fibrosis también se puede ver en la esteatohepatitis metabólica y puede ocasionar cirrosis. La patogenia de la esteatohepatitis metabólica no se conoce bien, pero está claramente relacionada con la resistencia a la insulina, que induce la acumulación de triglicéridos en el hígado.
Las personas con diabetes tipo 2 pueden someterse a pruebas de cribado para la detección de fibrosis mediante el cálculo del índice de fibrosis 4 para la fibrosis hepática (índice FIB-4) que se basa en la edad, los niveles de aminotransferasa y el recuento de plaquetas. Se pueden realizar más pruebas para buscar fibrosis, con elastografía transitoria o marcadores sanguíneos de fibrosis si la puntuación de FIB-4 muestra un riesgo indeterminado o alto de fibrosis.
Las claves del tratamiento se basan en la dieta, el ejercicio y la pérdida de peso. En pacientes con diabetes y evidencia de esteatohepatitis metabólica, se ha demostrado que el uso de pioglitazona o un agonista del receptor de GLP-1 como liraglutida o semaglutida retrasa la progresión de la fibrosis (3, 4, 5, 6, 7). Se pueden utilizar otros medicamentos que se sabe que inducen pérdida de peso en la diabetes (p. ej., el polipéptido insulinotrópico dual dependiente de glucosa [GIP], el inhibidor de GLP-1 tirzepatida, inhibidores de SGLT-2).
Referencias de la esteatosis hepática metabólica
1. Lee YH, Cho Y, Lee BW, et al. Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Diabetes. Part I: Epidemiology and Diagnosis [published correction appears in Diabetes Metab J 2019 Oct;43(5):731]. Diabetes Metab J 2019;43(1):31-45. doi:10.4093/dmj.2019.0011
2. Cusi K, Isaacs S, Barb D, et al. American Association of Clinical Endocrinology Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Primary Care and Endocrinology Clinical Settings: Co-Sponsored by the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD). Endocr Pract 2022;28(5):528-562. doi:10.1016/j.eprac.2022.03.010
3. Armstrong MJ, Gaunt P, Aithal GP, et al. Liraglutide safety and efficacy in patients with non-alcoholic steatohepatitis (LEAN): a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled phase 2 study. Lancet 2016;387(10019):679-690. doi:10.1016/S0140-6736(15)00803-X
4. Belfort R, Harrison SA, Brown K, et al. A placebo-controlled trial of pioglitazone in subjects with nonalcoholic steatohepatitis. N Engl J Med 2006;355(22):2297-2307. doi:10.1056/NEJMoa060326
5. Cusi K, Orsak B, Bril F, et al. Long-Term Pioglitazone Treatment for Patients With Nonalcoholic Steatohepatitis and Prediabetes or Type 2 Diabetes Mellitus: A Randomized Trial. Ann Intern Med 2016;165(5):305-315. doi:10.7326/M15-1774
6. Newsome PN, Buchholtz K, Cusi K, et al. A Placebo-Controlled Trial of Subcutaneous Semaglutide in Nonalcoholic Steatohepatitis. N Engl J Med 2021;384(12):1113-1124. doi:10.1056/NEJMoa2028395
7. Patel Chavez C, Cusi K, Kadiyala S. The Emerging Role of Glucagon-like Peptide-1 Receptor Agonists for the Management of NAFLD. J Clin Endocrinol Metab 2022;107(1):29-38. doi:10.1210/clinem/dgab578
Otras complicaciones de la diabetes mellitus
Las complicaciones del pie diabético (cambios cutáneos, úlceras, infecciones, gangrena) son habituales y pueden atribuirse a la enfermedad vascular, la neuropatía y la inmunodeficiencia relativa. Estas complicaciones pueden provocar amputaciones de los miembros inferiores.
Ciertos trastornos musculoesqueléticos son más frecuentes en pacientes con diabetes, como infarto muscular, síndrome del túnel carpiano, contractura de Dupuytren, capsulitis adhesiva y esclerodactilia.
Los pacientes con diabetes también pueden desarrollar
Enfermedad oftalmológica no relacionada con la retinopatía diabética (p. ej., cataratas, glaucoma, abrasiones corneanas, neuropatía óptica)
Enfermedades hepatobiliares (p. ej., cirrosis, cálculos biliares)
Enfermedades cutáneas (p. ej., infecciones por tiña, úlceras de los miembros inferiores, dermatopatía diabética, necrobiosis lipoídica diabeticorum, esclerosis sistemica diabética, vitiligo, granuloma anular y acantosis nigricans [signo de resistencia a la insulina])
Un paciente con diabetes a menudo desarrolla una enfermedad microvascular, que puede afectar la curación de la piel, por lo que incluso las roturas menores en la integridad de la piel pueden convertirse en úlceras más profundas y fácilmente infectarse, sobre todo en los miembros inferiores.
© Springer Science+Business Media
La necrobiosis lipoídica es característica, pero no diagnóstica de diabetes. Las lesiones aparecen con mayor frecuencia en las piernas y comienzan como pápulas eritematosas que se convierten en lesiones atróficas, cerosas y amarillas o marrones.
Foto cortesía de Thomas Habif, MD.
La acantosis nigricans es un engrosamiento de la piel con pigmentación que se desarrollan más típicamente en las axilas y la altura de la nuca (parte superior); en las personas de piel oscura, la piel puede tener un aspecto coriáceo (parte inferior). Suele ser una manifestación cutánea de alteración de la tolerancia a la glucosa, aunque puede reflejar un cáncer interno, en especial si es de aparición rápida y la distribución es amplia.
Imágenes cortesía de Thomas Habif, MD.
Esta imagen muestra prominencias eritematosas dispuestas en un patrón anular o circular en el torso de un paciente con diabetes.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Un paciente con diabetes a menudo desarrolla una enfermedad microvascular, que puede afectar la curación de la piel, por lo que incluso las roturas menores en la integridad de la piel pueden convertirse en úlceras más profundas y fácilmente infectarse, sobre todo en los miembros inferiores.
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La necrobiosis lipoídica es característica, pero no diagnóstica de diabetes. Las lesiones aparecen con mayor frecuencia en las piernas y comienzan como pápulas eritematosas que se convierten en lesiones atróficas, cerosas y amarillas o marrones.
Foto cortesía de Thomas Habif, MD.
La acantosis nigricans es un engrosamiento de la piel con pigmentación que se desarrollan más típicamente en las axilas y la altura de la nuca (parte superior); en las personas de piel oscura, la piel puede tener un aspecto coriáceo (parte inferior). Suele ser una manifestación cutánea de alteración de la tolerancia a la glucosa, aunque puede reflejar un cáncer interno, en especial si es de aparición rápida y la distribución es amplia.
Imágenes cortesía de Thomas Habif, MD.
Esta imagen muestra prominencias eritematosas dispuestas en un patrón anular o circular en el torso de un paciente con diabetes.
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Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
American Diabetes Association: Standards of Medical Care in DiabetesDiabetes Care 46 (Supplement 1): 1-291, 2023.
Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2022;45(11):2753-2786. doi:10.2337/dci22-0034
Endocrine Society: Clinical Practice Guidelines: provides guidelines on evaluation and management of patients with diabetes as well as links to other information for clinicians
Holt RIG, DeVries JH, Hess-Fischl A, et al: The management of type 1 diabetes in adults. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 64(12):2609–2652, 2021. doi: 10.1007/s00125-021-05568-3
Powers MA, Bardsley JK, Cypress M, et al. Diabetes Self-management Education and Support in Adults With Type 2 Diabetes: A Consensus Report of the American Diabetes Association, the Association of Diabetes Care & Education Specialists, the Academy of Nutrition and Dietetics, the American Academy of Family Physicians, the American Academy of PAs, the American Association of Nurse Practitioners, and the American Pharmacists Association. Diabetes Care 2020;43(7):1636-1649. doi:10.2337/dci20-0023
