Placenta praevia ist die Implantation der Plazenta über den inneren Muttermund oder an ihn angrenzend. Sie manifestiert sich in der Regel als schmerzlose vaginale Blutung nach der 20. Schwangerschaftswoche; die Blutungsquelle bei Placenta praevia ist mütterlicherseits. Die Diagnose wird durch Sonographie gestellt. Die Behandlung besteht in modifizierter Aktivität wenn kleinere vaginalen Blutungen vor der 36. Schwangerschaftswoche auftreten, mit Kaiserschnitt nach 36 bis 37 Wochen/6 Tagen. Bei starken oder therapieresistenten Blutungen oder wenn der fetale Status nicht beruhigend ist, ist eine sofortige Entbindung per Kaiserschnitt angezeigt.
Placenta previa bezieht sich auf Plazentargewebe, das jeden Teil des inneren Gebärmutterhalses bedeckt. Eine Plazenta wird als tief liegend bezeichnet, wenn die Plazentakante den inneren Muttermund nicht bedeckt, sondern innerhalb von 2 cm liegt.
Die Inzidenz der Placenta praevia beträgt etwa 5/1000 Entbindungen (1). Eine Placenta praevia während der Frühschwangerschaft verschwindet normalerweise mit der Größenzunahme des Uterus ab der 28. SSW.
Risikofaktoren
Zu den Risikofaktoren für eine Placenta previa gehören:
Multiparität
Früherer Kaiserschnitt
Uterusanomalien, die eine normale Implantation verhindern (z. B. Myome, vorausgegangene Kürettage)
Vorherige Gebärmutteroperationen (z. B. Myomektomie) oder Verfahren (z. B. Verfahren mit multipler Dilatation und Kürettage [D und C])
Rauchen
Mehrlingsschwangerschaft
Höheres Alter der Mutter
Komplikationen
Patientinnen mit Placenta praevia oder tiefliegender Plazenta haben ein erhöhtes Risiko für fetale Lage- und Einstellungsanomalien, vorzeitigen Blasensprung, fetale Wachstumsretardierung, Vasa praevia und Insertio velamentosa der Nabelschnur (bei der das Plazenta-Ende der Nabelschnur aus divergenten Nabelgefäßen besteht, die nur von fetalen Eihäuten umgeben sind).
Bei Frauen mit früherem Kaiserschnitt erhöht eine Placenta praevia das Risiko für Placenta accreta; das Risiko erhöht sich signifikant mit der Zahl der vorherigen Entbindungen per Kaiserschnitt (von etwa 6-10% bei einem Kaiserschnitt bis auf > 60% bei > 4 Kaiserschnitten).
Allgemeiner Hinweis
1. Cresswell JA, Ronsmans C, Calvert C, Filippi V: Prevalence of placenta praevia by world region: A systematic review and meta-analysis. Trop Med Int Health 18 (6):712–724, 2013. doi: 10.1111/tmi.12100
Symptome und Anzeichen von Placenta Previa
Die Symptome der Placenta praevia beginnen in der Regel nach der 20. Schwangerschaftswoche. Sie manifestiert sich in der Regel durch plötzliche, schmerzlose vaginale Blutungen; die Blutungen können stark sein und manchmal zu einem hämorrhagischen Schock führen. Bei einigen Patientinnen sind die Blutungen von Uteruskontraktionen begleitet. Die Blutungsquelle bei der Placenta praevia ist mütterlicherseits.
Diagnose von Placenta praevia
Transvaginale Sonographie
Eine Placenta praevia wird bei allen Frauen mit vaginalen Blutungen nach der 20. SSW in Betracht gezogen. Wenn eine Plazenta previa vorhanden ist, kann eine Beckenuntersuchung, insbesondere eine digitale Zervixuntersuchung, die Blutung verstärken und manchmal plötzliche, massive Blutungen verursachen; daher ist eine Beckenuntersuchung bei vaginalen Blutungen nach der 20. Schwangerschaftswoche ist eine Beckenuntersuchung kontraindiziert, es sei denn, die Plazenta previa wurde zuvor per Ultraschall ausgeschlossen.
Obwohl die Placenta praevia eher schmerzlose Blutungen verursacht als die Plazentaablösung, ist eine klinische Differenzierung dennoch nicht möglich. Somit ist häufig eine Ultraschalluntersuchung erforderlich, um sie zu unterscheiden. Die transvaginale Sonographie ist eine genaue und sichere Methode, um eine Placenta praevia zu diagnostizieren.
Tipps und Risiken
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Bei allen Frauen mit Verdacht auf symptomatische Placenta praevia ist eine Überwachung der fetalen Herzfrequenz angezeigt.
Behandlung der Placenta Previa
Stationäre Aufnahme und modifizierte Aktivität vor der 36. Schwangerschaftswoche in der ersten Phase der Blutungen.
Entbindung bei instabiler Mutter oder Fötus
Wenn die Frau stabil ist, Kaiserschnitt bei 36 Schwangerschaftswochen/0 Tagen bis 37 Schwangerschaftswochen/6 Tagen
Bei einer ersten vaginalen Blutung (Sentinel) vor der 36. Woche besteht die Behandlung in einem Krankenhausaufenthalt, modifizierter Aktivität (modifizierte Ruhephase) und der Vermeidung sexueller Aktivitäten, die durch die Auslösung von Kontraktionen oder die direkte Verletzung der Plazenta Blutungen verursachen können. Veränderte Bewegung umfasst ein Verzicht auf jede Aktivität, die den intra-abdominalen Druck über eine lange Zeit erhöht, z. B. sollten die Frauen die meiste Zeit des Tages nicht auf ihren Füßen sein. Wenn die Blutung sistiert, ist Aufstehen und Herumlaufen und meistens auch die Entlassung aus dem Hospital erlaubt.
Typischerweise werden Patientinnen während einer 2. Blutungsphase erneut stationär aufgenommen und können bis zur Entbindung zur Beobachtung behalten werden.
Einige Ärzte empfehlen Kortikosteroide zur Beschleunigung der fetalen Lungenreife, wenn frühe Entbindung notwendig werden kann und ein Gestationsalter < 34. SSW vorliegt. Kortikosteroide können angewendet werden, wenn nach 34 Schwangerschaftswochen und vor 36 Schwangerschaftswochen (späte Frühblutung) Blutungen bei Patienten auftreten, die vor 34 Schwangerschaftswochen keine Kortikosteroide erhalten haben (1).
Der Zeitpunkt der Geburt hängt vom Zustand der Mutter und/oder des Fötus ab. Wenn die Patientin stabil ist, kann die Entbindung in 36 Wochen/0 Tagen bis 37 Wochen/6 Tagen erfolgen. Eine Dokumentation der Lungenreife ist erforderlich (2).
Eine Entbindung ist in folgenden Situationen angezeigt:
Starke oder unkontrollierbare Blutungen
Pathologische Befunde während der Überwachung des fetalen Herzens
Hämodynamische Instabilität der Mutter
Entbindung erfolgt per Kaiserschnitt bei Plazenta Previa. Eine vaginale Entbindung kann bei Frauen mit einer tief liegenden Plazenta möglich sein, wenn der Plazentaland 1,5 bis 2,0 cm vom Muttermund entfernt ist und der Arzt mit dieser Methode zufrieden ist.
Falls vorhanden, wird ein hämorrhagischer Schock behandelt. Prophylaktisch sollte Rho(D)-Immunglobulin gegeben werden, wenn die Mutter Rh-negativ ist.
Literatur zur Behandlung
1. Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC, et al: Antenatal betamethasone for women at risk for late preterm delivery. N Engl J Med 374 (14):1311–1320, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1516783
2. Spong CY, Mercer BM, D'alton M, et al: Timing of indicated late-preterm and early-term birth. Obstet Gynecol 118 (2 Pt 1):323–333, 2011. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182255999
Wichtige Punkte
Placenta praevia ist die Implantation der Plazenta über den inneren Muttermund oder an ihn angrenzend.
Eine Placenta praevia äußert sich in der Regel als schmerzlose vaginale Blutung nach der 20. Schwangerschaftswoche, und eine Plazentaablösung geht in der Regel mit Schmerzen und Schmerzempfindlichkeit der Gebärmutter einher; eine klinische Unterscheidung ist jedoch oft nicht möglich.
Ziehen sie eine Placenta praevia bei allen Frauen mit vaginalen Blutungen nach der 20. SSW in Betracht.
Während den ersten Blutungsphasen vor der 36. Schwangerschaftswoche wird eine stationäre Aufnahme, eine veränderte Bewegung und Verzicht auf sexuelle Aktivitäten empfohlen.
Eine Verabreichung der Kortikosteroide in Betracht nehmen, um die fetale Lungenreife zu beschleunigen, wenn die Entbindung vor etwa 34 Schwangerschaftswochen erforderlich ist oder wenn bei Patienten, die vor 34 Schwangerschaftswochen keine Kortikosteroide verabreicht bekommen haben, eine Blutung zwischen 34 und 36 Wochen auftritt.
Kaiserschnitt; die Entbindung ist angezeigt, wenn Mutter oder Fetus instabil sind oder, wenn Mutter und Fetus stabil sind, nach 36 Wochen/0 Tagen bis 37 Wochen/6 Tagen.