Das Meckeldivertikel ist ein echtes Divertikel und ist die häufigste angeborene Anomalie des Gastrointestinaltrakts, die bei etwa 2% der Menschen auftritt. Es wird durch unvollständige Obliteration des Vitellin-Ganges verursacht und besteht aus einer angeborenen Verkalkung der antimesenterialen Ileumgrenze. In der Regel hat es einen Abstand von bis zu 100 cm von der Ileozäkalklappe und enthält heterotopes Magen- und/oder Bauchspeicheldrüsengewebe. Symptome sind eher selten, sie können in Blutung, Darmverschluss und Entzündung (Divertikulitis) bestehen. Die Diagnose ist schwierig, häufig müssen eine Szintigraphie und manchmal andere Bildgebungsverfahren durchgeführt werden. Die Behandlung besteht gewöhnlich in der Resektion.
Ein Divertikel ist ein sackartiger Beutel, der durch eine röhrenförmige Struktur hervorsteht; wenn es alle Schichten der Struktur enthält, gilt es als echtes Divertikel (siehe auch Definition von Divertikulose).
Pathophysiologie des Meckel-Divertikels
Im frühen fötalen Leben wird der vitelline oder omphalomesenterische Kanal, der den Mitteldarm mit dem Dottersack verbindet, normalerweise in der 6. Woche ausgelöscht. Wenn der Abschnitt, der das Ileum verbindet, nicht atrophiert, kommt es zur Ausbildung eines Meckel-Divertikels. Dieses kongenitale Divertikel entsteht aus dem antimesenterischen Rand des Darms und enthält alle Schichten des normalen Darms und ist somit ein echtes Divertikel. Bei weniger als einem Viertel der Patienten enthält ein Meckel-Divertikel auch heterotopisches Magengewebe (und damit Parietalzellen, die Salzsäure absondern), Pankreas oder beides.
Nur ca. 2% der Träger eines Meckel-Divertikels entwickeln Komplikationen. Obwohl Divertikel bei Männern und Frauen gleich häufig auftreten, kommt es bei Männern 2- bis 3-mal häufiger zu Komplikationen. Die Komplikationen des Meckel-Divertikels umfassen
Blutungen kommen häufiger bei jungen Kindern (< 5 Jahren) vor und treten dann auf, wenn die Säurebildung in der ektopischen Magenschleimhaut des Divertikels eine Ulzeration in das benachbarte Ileum verursacht.
Ein Darmverschluss kann in jeder Altersstufe auftreten, ist aber häufiger bei älteren Kindern und Erwachsenen. Bei Kindern ist die häufigste Ursache eine Invagination des Divertikels. Ein Verschluss kann auch durch Adhäsion, Volvulus, retinierte Fremdkörper, Tumoren oder durch Inkarzeration in eine Hernie (Littré-Hernie) verursacht werden.
Eine akute Meckel-Divertikulitis kann in jedem Alter auftreten, hat aber seinen Altersgipfel im späteren Kindesalter.
Perforation verursacht Peritonitis.
Tumoren, inkl. karzinoide Tumoren, sind insgesamt nicht häufig, treten aber v. a. beim Erwachsenen auf.
Symptome und Beschwerden des Meckel-Divertikels
In allen Altersstufen manifestiert sich ein Darmverschluss durch krampfartige Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Die akute Meckel-Divertikulitis ist gekennzeichnet durch Bauchschmerzen und Empfindlichkeit, die typischerweise unterhalb oder neben dem Nabel lokalisiert sind; sie wird häufig von Erbrechen begleitet und ähnelt der Blinddarmentzündung.
Bei Kindern können wiederholte Episoden einer schmerzlosen hellroten Rektalblutung auftreten, die in der Regel nicht so schwer ist, dass sie zum Kreislaufschock führt. Auch bei Erwachsenen können Blutungen auftreten, typischerweise eher als Meläna denn als frisches Blut.
Diagnose von Meckel-Divertikel
Richtet sich nach den Symptomen
Bei Blutungen: Radionuklid-Scan, kabellose Kapselendoskopie und Enteroskopie
Bei Schmerzen: CT
Die Diagnose eines Meckel-Divertikels ist oft schwierig, und die eingesetzten Untersuchungsverfahren richten sich nach den Symptomen.
Wenn sich bei einer rektalen Blutung der Verdacht auf eine Blutungsquelle im Meckel-Divertikel lenkt, kann ein Tc-99m-Pertechnetat-Szintigramm (Meckel-Scan) eine ektope Magenschleimhaut und damit das Divertikel bei 85 bis 97% blutender Kinder identifizieren. Divertikel ohne heterotope Magenschleimhaut sind beim Meckel-Scan nicht nachweisbar. Drahtlose Kapselendoskopie und Enteroskopie können das Divertikel als Blutungsquelle visuell identifizieren.
Bei Patienten mit Bauchschmerzen und lokaler Druchschmerzhaftigkeit sollte eine CT mit oralem Kontrastmittel eingesetzt werden. Wenn Erbrechen und kolikartige Bauchschmerzen vorherrschen, können flache und aufrechte Röntgenaufnahmen des Abdomens gemacht werden, um eine Obstruktion zu diagnostizieren. Eine definitive Diagnose wird gelegentlich nur bei der chirurgischen Untersuchung einer vermuteten Blinddarmentzündung gestellt; wenn bei der Untersuchung einer vermuteten Blinddarmentzündung ein normaler Blinddarm gefunden wird, sollte ein Meckeldivertikel gesucht werden.
Behandlung von Meckel-Divertikel
Operative Eingriffe
Bei Patienten mit Darmverschluss aufgrund eines Meckel-Divertikels ist frühzeitiges operatives Eingreifen erforderlich. Detaillierte Behandlung von Darmverschluss wird an anderer Stelle besprochen.
Ein blutendes Divertikel mit einem indurierten Bereich im benachbarten Ileum erfordert eine Resektion des indurierten Darms zusammen mit dem Divertikel. Ein blutendes Divertikel ohne ileale Induration erfordert nur die Resektion des Divertikels.
Eine Meckel-Divertikulitis erfordert in der Regel ebenfalls eine Resektion.
Kleine, asymptomatische Divertikel, die zufällig bei einer Laparotomie gesehen werden, müssen nicht entfernt werden. Es besteht eine Kontroverse über die Behandlung eines Meckel-Divertikels, das zufällig während der Operation gefunden wurde. Einige Chirurgen ziehen es vor, das Divertikel bei Kindern und jungen Erwachsenen zu entfernen, obwohl es asymptomatisch ist. Das Divertikel wird auch bei asymptomatischen älteren Patienten reseziert, wenn es sich beim Abtasten verdickt anfühlt; ein verdicktes Divertikel kann ektopische Schleimhaut enthalten und damit ein erhöhtes Komplikationsrisiko haben.
Wichtige Punkte
Das Meckeldivertikel ist eine häufige angeborene Aussackung der antimesenterischen Grenze des Ileums, die gelegentlich blutet, sich entzündet oder eine Obstruktion verursacht.
Weniger als 25% der Divertikel enthalten heterotopisches Magengewebe, das Salzsäure absondert, was zu Geschwüren der benachbarten Ileusschleimhaut und Blutungen führen kann.
Patienten mit Meckel-Divertikulitis können ähnliche Schmerzen haben wie die Appendizitis.
Die Wahl des Untersuchungsverfahrens richtet sich nach den Symptomen.
Ein Meckel-Scan hat eine hohe Sensitivität für den Nachweis von Meckel-Divertikel bei blutenden Kindern.
Symptomatische Divertikel operativ entfernen.