Hypoparathyreoidismus ist ein Mangel an Parathormon, der oft durch eine Autoimmunerkrankung oder durch iatrogene Schädigung oder Entfernung der Drüsen während der Thyreoidektomie oder Parathyreoidektomie verursacht wird. Die Symptome von Hypoparathyreoidismus sind auf eine Hypokalzämie zurückzuführen und umfassen Kribbeln in den Händen oder um den Mund und Muskelkrämpfe. In schweren Fällen tritt eine Tetanie auf. Symptome und Anzeichen der ursächlichen Erkrankung können ebenfalls vorhanden sein. Für die Diagnose ist die Messung des Parathormonspiegels erforderlich. Die Behandlung umfasst Kalzium- und Vitamin-D-Supplementierung.
Der Hypoparathyreoidismus ist durch eine Hypokalzämie und eine Hyperphosphatämie charakterisiert und verursacht oft eine chronische Tetanie.
Ätiologie des Hypoparathyreoidismus
Hypoparathyreoidismus entsteht durch einen Mangel an Parathormon (PTH), der in folgenden Fällen auftreten kann:
Entfernung oder Schädigung mehrerer Nebenschilddrüsen während einer Thyreoidektomie oder Parathyreoidektomie
Erbliche oder Autoimmunerkrankungen
Postoperativer Hypoparathyreoidismus
Zu einem vorübergehenden Hypoparathyreoidismus kommt es häufig nach Thyreoidektomie, aber eine bleibender Hypoparathyreoidismus tritt in < 3% der von erfahrenen Chirurgen durchgeführten Schilddrüsenoperationen auf. Die Symptome einer Hypokalzämie zeigen sich normalerweise ungefähr 24–48 Stunden nach der Operation. Es kann aber auch Monate oder Jahre dauern. PTH-Mangel ist häufiger nach radikaler Thyreoidektomie aufgrund eines Tumors oder nach Operation an den Nebenschilddrüsen (subtotale oder totale Parathyreoidektomie). Risikofaktoren für eine schwere Hypokalzämie nach subtotaler Parathyreoidektomie sind
Schwere präoperative Hyperkalzämie
Entfernung eines großen Schilddrüsenadenoms
Erhöhte alkalische Phosphatase
Idiopathischer Hypoparathyreoidismus
Idiopathischer Hypoparathyreoidismus ist ungewöhnlich. Es kann auf sporadische oder vererbte Erkrankungen zurückzuführen sein, bei denen die Nebenschilddrüsen fehlen oder verkümmert sind. Die Manifestation erfolgt bereits in der Kindheit. Die Nebenschilddrüsen fehlen gelegentlich und es liegt eine Thymusaplasie sowie Abweichungen im Gewebe, das aus den Kiemenbögen hervorgeht (DiGeorge-Syndrom), vor.
Andere Ursachen sind autoimmunes polyendokrines Syndrom, autoimmuner Hypoparathyreoidismus in Verbindung mit mukokutaner Candidiasis und X-chromosomal-rezessiv idiopathischer Hypoparathyreoidismus.
Pseudohypoparathyreoidismus
Der Pseudohypoparathyreoidismus ist eine seltene Gruppe von Erkrankungen, die durch eine Resistenz der Zielorgane gegenüber PTH und nicht durch Hormonmangel gekennzeichnet sind. Die genetische Übertragung dieser Störungen erfolgt über verschiedene Formen der Vererbung (d. h. autosomal-rezessive, dominante und x-chromosomale Formen) und verschiedene Gene (und Gene, die diese Gene kontrollieren), die alle eine Rolle in einem komplexen Pfad spielen.
Typ-Ia-Pseudohypoparathyreoidismus (hereditäre Osteodystrophie nach Albright) wird durch eine Mutation im stimulatorischen Gs-Alpha-1-Protein des Adenylatcyclasekomplexes (GNAS1) verursacht. Dies führt zu einem Fehlen der normalen Reaktion auf PTH, welche eine renale Phosphaturie oder die Erhöhung von cAMP (zyklisches Adenosin-Monophasphat) im Urin wäre.
Die Patienten sind normalerweise hypokalzämisch und hyperphosphatämisch. Sekundärer Hyperparathyreoidismus und hyperparathyreoide Knochenkrankheiten können auftreten. Damit zusammenhängende Störungen sind Kleinwuchs, ein rundes Gesicht, verminderte Intelligenz mit Kalzifizierung der Basalganglien, verkürzte metakarpale und metatarsale Knochen, geringgradige Schilddrüsenunterfunktion und andere subtile endokrine Veränderungen.
Da nur das mütterliche Allel für GNAS1 in den Nieren exprimiert wird, leiden Patienten, deren anomales Gen vom Vater stammt, nicht an Hypokalzämie, Hyperphosphatämie oder sekundärem Hyperparathyreoidismus; dieser Zustand wird manchmal als Pseudopseudohypoparathyreoidismus bezeichnet, obwohl die Patienten viele der somatischen Merkmale der Krankheit aufweisen.
Der Typ-II-Pseudohypoparathyreoidismus ist weniger bekannt. Betroffene Patienten haben eine Hypokalzämie, eine Hyperphosphatämie und einen sekundären Hyperparathyreoidismus, zeigen aber keine der anderen assoziierten Störungen.
Der Typ-II-Pseudohypoparathyreoidismus ist noch seltener als der Typ I. Bei betroffenen Patienten führt exogenes PTH zu einem Anstieg von cAMP im Urin, erhöht aber nicht die Serumkalziumspiegel oder die Phosphat-Konzentration im Urin. Eine intrazelluläre Resistenz auf cAMP wird vermutet.
Symptome und Anzeichen von Hypoparathyreoidismus
Auf einen Hypoparathyreoidismus können Symptome einer Hypokalzämie hinweisen, wie z. B. Kribbeln in den Händen oder im Mund und Muskelkrämpfe. In schweren Fällen tritt eine Tetanie auf.
Die klinischen Manifestationen jeder zugrunde liegenden Erkrankung können vorhanden sein.
Patienten mit Typ-Ia-Pseudohypoparathyreoidismus haben häufig Skelettanomalien, einschließlich Kleinwuchs und verkürzte 1., 4. und 5. Metakarpalen, ein rundes Gesicht, geistige Behinderung, Verkalkung der Basalganglien und manchmal Vitiligo.
Patienten mit Typ-Ib-Krankheit haben renale Manifestationen von Hypokalzämie und Hyperphosphatämie ohne die Skelettanomalien, die bei Typ Ia auftreten.
Patienten mit Typ-II-Pseudohypoparathyreoidismus haben auch die Nierenanomalien.
Patienten mit Mutationen, die die katalytische Untereinheit von cAMP betreffen, haben auch eine mehrfache Hormonresistenz, eine intellektuelle Beeinträchtigung und kurze Finger.
Diagnose von Hypoparathyreoidismus
PTH- und Kalziummessung
Die PTH-Konzentration sollte mit einem Assay auf das intakte Molekül bestimmt werden. Da eine Hypokalzämie der wichtigste Stimulus der PTH-Sekretion ist, sollte PTH normalerweise als Antwort bei einer Hypokalzämie erhöht sein. So,
Eine niedrige oder sogar niedrig-normale PTH-Konzentration bei Patienten mit Hypokalzämie ist unangemessen und deutet auf Hypoparathyreoidismus hin.
Ein nichtmessbarer PTH-Spiegel weist auf einen idiopathischen Hypoparathyreoidismus hin.
Eine hohe PTH-Konzentration ist ein Hinweis auf ein Pseudohypoparathyroidismus oder auf eine Störung des Vitamin-D-Stoffwechsel.
Ein Hypoparathyreoidismus wird des Weiteren durch ein hohes Serumphosphat und normale Werte für alkalische Phosphatase charakterisiert.
Bei Typ-I-Pseudohypoparathyroidismus fehlen trotz einer erhöhten Konzentration zirkulierenden PTH cAMP und Phosphat im Urin. Ein Provokationstest, bei dem ein parathyreoidaler Extrakt oder rekombinantes humanes PTH injiziert wird, erhöht den cAMP-Gehalt in Serum und Urin nicht.
Behandlung von Hypoparathyreoidismus
Kalzium und Vitamin D
Beim transienten Hypoparathyreoidismus nach einer Schilddrüsenoperation oder partiellen Parathyreoidektomie ist die orale Kalziumsubstitution ausreichend: Es können täglich 1–2 g elementares Kalzium als Kalziumglukonat (90 mg elementares Kalzium/1 g) oder als Kalziumkarbonat (400 mg elementares Kalzium/1 g) gegeben werden.
Die zwischenzeitliche Parathyreoidektomie kann eine besonders schwere und anhaltende Hypokalzämie verursachen, insbesondere bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung oder bei Patienten, bei denen ein großer Tumor entfernt wurde. Postoperativ kann eine längere parenterale Verabreichung von Kalzium erforderlich sein; eine intravenöse Ergänzung mit bis zu 1 g/Tag elementarem Kalzium (z. B. 111 ml/Tag Kalziumglukonat, das 90 mg elementares Kalzium/10 ml enthält) kann 5–10 Tage lang erforderlich sein, bevor orales Kalzium und Vitamin D ausreichend sind. Eine erhöhte alkalische Phosphatase im Serum kann bei solchen Patienten ein Zeichen einer schnellen Kalziumaufnahme in die Knochen sein. Der Bedarf an großen Mengen von parenteralem Kalzium nimmt nicht ab, solange die Konzentrationen der alkalischen Phosphatase erhöht sind.
Hypoparathyreoidismus, der nicht ausreichend auf eine Kalzium- und Vitamin-D-Supplementierung anspricht, kann eine Behandlung mit rekombinantem Parathormon (rhPTH) erforderlich machen, die auch das Risiko langfristiger Hypoparathyreoidismus-Komplikationen (z. B. Hyperkalziurie, verringerte Knochenmineraldichte) verringern und die benötigte Kalzium- und Vitamin-D-Dosis reduzieren kann. Die Dosierung von rhPTH beginnt mit 50 mcg subkutan einmal täglich zusammen mit einer Verringerung der Vitamin-D-Dosierung um 50%. Serumkalzium und -phosphat werden engmaschig überwacht, und die Dosis von rhPTH wird je nach Bedarf in mehrwöchigen Abständen bis zu einem Maximum von 100 mcg einmal täglich oder bis zu 25 mcg einmal täglich erhöht oder verringert.
Wichtige Punkte
Hypoparathyreoidismus ist ein Mangel an Parathormon, der oft durch eine Autoimmunerkrankung oder die Entfernung der Drüsen während der Thyreoidektomie verursacht wird.
Hypoparathyreoidismus verursacht Hypokalzämie und damit verbundene Symptome wie Kribbeln in den Händen oder um den Mund und Muskelkrämpfe. In schweren Fällen tritt eine Tetanie auf.
Die Diagnose wird gestellt, wenn bei einem Patienten mit Hypokalzämie niedrige oder sogar niedrig-normale PTH-Konzentrationen festgestellt werden.
Die Behandlung erfolgt mit Kalzium und Vitamin D. Einige Patienten benötigen rekombinantes Parathormon (rhPTH).