临床决策中的认知错误

可及性误差是指临床医生选择他们想到的第一件事。由于最近或令人难忘的经验使特定的诊断更“容易”想到，这常常会对疾病的实际预测概率产生错误的估计。

近期某个非常戏剧性的病例，或者因为某个病人导致了一些不开心的经历甚至官司，往往会导致医生高估疾病的概率。例如，一个医生最近遇到一位肺栓塞病人，该病人是既往体健的年轻女性，此次仅表现为胸部不适，并且没有发现其他明确的高危因素，在之后的类似的诊疗过程中他很有可能高估肺栓塞的发生概率，对一些肺栓塞患病概率很低的病人进行胸部CT扫描。

经验也会导致低估疾病的概率。例如，一个低年资住院医生仅见过很少例数的胸痛病人，这些病例都是良性的病因，他可能会对心血管或血栓栓塞性疾病做一个粗略的评估，即使是在疾病患病率比较高的患者群体中。

代表性的错误是指临床医生只关注某一疾病的典型表现是否存在，而不考虑疾病的发病率。例如，虽然一个体型消瘦、保持运动的、既往健康的60岁左右的男性，出现不太明确的胸痛，并且目前看起来状态很好，这些都不是典型心肌梗死的表现，但是遗漏心肌梗死的诊断是非常不明智的，因为心肌梗死在那个年龄段男性中高发，并且临床表现多样。相反，一个20岁的健康男性出现突发的尖锐的胸痛及后背痛被怀疑主动脉夹层动脉瘤，因为这些症状是主动脉夹层的常见表现。 这种认知错误是因为忽略了事实上主动脉夹层在20岁或者其他无此类事件家族史的健康人群中发生率非常非常低，而其他一些更可能的诊断（例如气胸、胸膜炎）在一开始就被遗漏了。当临床医生没有认识到阳性化验结果(任何特异性低于100%的检测)指向一个很少见的疾病，化验阳性可能是假阳性的时候，也会发生代表性误差。

提前关闭是过早得出结论。这是最常见的错误之一； 临床医生快速诊断（通常基于模式识别）时没有考虑其他可能的诊断，并过早停止收集数据。怀疑的诊断常常没有用适当的检查来确定。 在任何情况下都可能发生提前关闭误差，但在患者似乎患有一个恶化的已知疾病时，这种错误特别常见。例如，一个有较长偏头痛病史的女性出现严重头痛（实际上有新的蛛网膜下腔出血） ，头痛可能被误认为是偏头痛的另一次发作。 另外一种提早关闭错误发生的情况是其后的医生无条件的接受之前医生的判断，在诊断时没有独立的采集、分析相关病史资料。电子病历可能会引起过早关闭的错误，因为不正确的诊断可以传播，直到它们被删除。

锚定错误（anchoring errors）指临床医生固执的坚守对患者最初的印象，即使一些资料与之冲突也没有及时修正。举例，一个病人被考虑诊断为急性胰腺炎，他是一个60岁的男性，症状表现为上腹部疼痛、呕吐，他向前倾坐，紧紧抓住腹部，并且该病人曾经有酒精性胰腺炎史，当时的症状与此次基本相同。 但是，病人表示他已经有很多年没有喝酒了，实验室检查显示血液胰酶水平正常，如果临床医生简单的忽略了这些冲突的信息（固执的认为病人说谎，胰腺功能衰竭或实验检查误差），那么就犯了锚定错误。临床医生应该意识到化验结果存在矛盾，需要进一步寻找正确的诊断（急性心肌梗死），而不是忽略它。在一些病例中是医生始终没获得支持错误诊断的依据，也是犯了锚定错误。

确认偏误是“择优选择”，这意味着临床医生选择性的接受支持他倾向的诊断的临床资料，而忽略了与诊断不符的信息。确认偏误常常和锚定错误混在一起，临床医生会选择支持锚定假设的资料，即使明确存在矛盾。例如，即使系列ECG和心肌酶正常，临床医生仍可能会坚定地坚持指出急性冠脉综合征（ACS）患者的病史要素，以证实对ACS的最初怀疑。

归因误差涉及基于负面刻板印象做出决定，这可能导致临床医生忽视或最小化严重疾病的可能性。例如，临床医生可能会假定一个有酒精气味的昏迷患者“只是又喝醉了”而错过了低血糖、酮症或颅内损伤，或者他们可能会认为一个已知的吸毒者背痛只是在寻求药物而忽略了硬膜外脓肿。心理科病人尤其容易发生归因误差，因为不仅仅他们容易被医生消极处理，另外由于他们描述症状不清晰、不连贯，常常导致警惕性不高的医生将他们的主诉当作本质上是功能性的问题。

情感错误包括让患者的个人感受（积极或消极）影响决策。 例如，由于喜爱或者同情病人而不愿意给病人进行一些不愉快的但必需的检查（避免对宗教人士或高层管理人员进行盆腔检查和性传播疾病检测，或避免对静脉不良的重病患者进行血培养）。 类似地，情感错误包括未能对令人讨厌的患者进行标准评估（例如，尽量减少言语辱骂患者或继续吸烟的慢性阻塞性肺病患者呼吸困难的重要性）。