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默沙东 诊疗手册

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术前评估

作者:

Paul K. Mohabir

, MD, Stanford University School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 4月 2018| 内容末次修改日期 4月 2018
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择期手术前,完善的 术前医疗评估 由非手术人员(例如内科,心脏科,肺科)是必要的,这有助于评估手术风险。这些人员还可以帮助诊疗已经存在的疾病(如糖尿病),并有助于预防和治疗围手术期和术后并发症(如心脏,肺,感染)。偶尔可能需要进行精神状态的评估,及时处理术后潜在的精神障碍,以利术后顺利康复。

对于老年 患者,包括社会工作者、治疗师、伦理学家等在内的跨学科医疗组对病人进行综合性诊疗的效果是非常有益的。

如果需要启动 应急程序 (例如,腹腔内出血,内脏穿孔,坏死性筋膜炎),通常没有时间进行全面的术前评估。然而,应尽快回顾患者的既往病史,特别是过敏史以及识别增加急诊手术危险性的因素(如出血问题或不良反应,麻醉史)。

一般在择期手术前,外科医师小组可以通过咨询患者的内科医生来完成一个术前的评估,以识别一些可矫正的异常情况并决定是否需要特别的术中监护,来使手术风险最小化。另外,择期手术应近可能延迟,使某些潜在疾病(如高血压,糖尿病,血液学异常)可以被有效地控制。

常规术前评估在不同的患者之间也有差别,因为外科手术风险各异,取决于患者的风险因素以及手术本身的风险

病史

术前评估相关的疾病史包括以下内容:

  • 反映心血管系统疾病的近期症状,如咳嗽、胸痛、活动时呼吸困难、膝关节水肿;或者感染的表现(发热、尿少)

  • 失血过多的危险因素 (例如,出血性疾病,牙科手术出血史,择期手术,或分娩出血过多史)

  • 血栓形成的危险因素({blank} (DVT)深静脉血栓形成

  • 感染的危险因素

  • 已知的可能导致术后并发症的疾病,特别是高血压、心脏疾病、肾脏疾病、肝脏疾病、糖尿病、哮喘、以及COPD

  • 既往接受手术和麻醉的病史,特别是并发症的情况

  • 过敏史

  • 烟草,酒精和非法药物的使用

  • 近期使用处方药、非处方药或者保健品的情况

  • 阻塞性睡眠呼吸暂停 或过度打鼾的病史

如果术后可能留置导尿,那么需要了解患者的尿流情况和前列腺手术史。

体格检查

体格检查不应只限于即将施行手术的区域,而应同时关注心肺功能和一些可能的感染(如上呼吸道和皮肤)。

如果术中需要椎管内麻醉,则应当了解患者有否脊柱侧凸病史或其他可能会使腰椎穿刺复杂化的脊柱畸形。

对于即将全麻的患者,则应当注意可能存在的认知障碍,这在老年患者应尤其注意。已经存在的症状可能在术后更加显著,如果在术前没有发现,将很难和手术并发症区分。

实验室检查

对于没有显著出血倾向和并发症危险因素低的健康患者,不一定需要进行术前的实验室检查;有症状或由危险因素患者,更常见异常检查结果,其多为假阳性。

对于存在其他疾病症状,或者有明显出血倾向和并发症高危因素的患者,应该在手术前进行以下实验室检查:

  • 全血细胞计数和尿液分析(包括尿糖、尿蛋白和尿沉渣细胞)

  • 除非患者既往绝对健康并且年龄小于50岁,一般都应在术前检查血糖、血电解质和血清肌酐值。这些检测的危险性很低,也不应该使用对肾脏有损伤的试剂

  • 如果患者的病史和症状显示可疑,应该进行肝酶的测定

  • 只有当患者有出血倾向的个人史或家族史或与出血相关性疾病时,才需要进行凝血分析和出血时间的测定。

  • 对于存在冠心病危险因素的患者,包括年龄> 45岁的男性和> 50岁的女性,都应该进行心电图的检查

  • 尽管对年轻的患者或者没有心肺疾患征兆的患者作用可能有限,对于接受全麻的手术患者仍然推荐进行胸部X线的检查(或者调阅患者近期的X线胸片)。

  • 患有慢性肺部疾病或者出现肺部疾病症状和体征的患者应该进行术前肺功能测定。

症状性冠心病的患者需要做进一步的术前检查,如运动试验甚至冠状动脉造影。

程序风险因素

操作性危险因素较高的有以下情况:

  • 心肺的手术

  • 肝切除术

  • 估计需要延长手术时间或具有大容量的出血风险的腹内手术(例如,惠尔普手术(胰十二指肠切除术),主动脉手术,腹膜后手术)

  • 开放的前列腺切除术

  • 重大矫形外科手术(如,髋关节置换)

接受选择性外科手术的患者具有重大出血风险,需要考虑是否需要储存血液以供自体输血。自体输血降低了感染和输血反应的危险性。

相较于择期手术,急诊手术的发病率和死亡率危险因素均高。

患者危险因素

医生应用已发表标准对于患者危险因素进行分层。单独的高龄并不显著增加并发症发生率,但是一旦并发症发生,高龄患者具有更高的死亡率。慢性病比高龄更能增加手术并发症的死亡率。因此,高龄并非手术的绝对禁忌证。

心脏病高危因素

心脏病危险因素大大增加手术风险。围手术期心脏风险通常使用美国心脏协会修订的心脏风险指数进行评估({blank} 非心脏病手术的危险因素分层法).它认为心脏病风险的独立预测因素如下:

  • CAD病史

  • 心衰史

  • 脑血管病史

  • 需要胰岛素治疗的糖尿病

  • 血肌酐(2.0毫克/分升)

心脏并发症的风险随着危险因素的增加而增加:

  • 无危险因素:0.4%(95%置信区间为0.1%至0.8%)

  • 1级危险因素:1.0%(95%置信区间为0.5至1.4%)

  • 2级危险因素:2.4%(95%置信区间为1.3〜3.5%)

  • ≥3级风险因素:5.4%(95%可信区间为2.8〜7.9%)

一个高风险的手术(如血管外科手术,开胸或开腹手术)也独立预测高的围手术期心脏病风险。

患者活动性心脏病症状(如心脏衰竭或不稳定型心绞痛)具有特别高的围手术期风险。患有 不稳定型心绞痛 的患者围手术期发生MI的风险为28%。在稳定型心绞痛患者中,风险与运动耐受程度成正比。有活动性心脏病症状患者需要进一步评估。例如,应确定心脏衰竭的原因,使得围手术期心脏监测和治疗可以在择期手术前进行优化。其他心脏检测,如 超声心动图 甚至血管造影,应该在有证据提示存在可逆的心肌缺血患者的术前评估中进行。

术前护理应着眼于使用标准化治疗控制活动性疾病(如,心脏衰竭,糖尿病)。此外,应采取措施减少围手术期的心动过速,因为其可以使心脏衰竭恶化和MI的风险增加;例如,应当优化疼痛控制以及考虑β受体阻滞剂的应用,尤其是对于已经在服用β受体阻滞剂的患者。不稳定性心绞痛患者应考虑冠脉血运重建。心脏的异常如果不能在术前纠正或者患者具有心脏并发症的高危因素,术前和术中某些时候需要进行 肺动脉导管监测。有时心脏危险远远高于进行手术带来的好处。

非心脏病手术的危险因素分层法

*活动性临床表现包括不稳定冠脉综合征,失代偿心脏衰竭,显著心律失常,以及严重瓣膜疾病。

参见2014年ACC / AHA关于非心脏手术患者围术期心血管评估和管理的指南。

临床危险因素包括冠状动脉疾病,心脏衰竭史,脑血管病史,糖尿病,术前肌酐> 2.0毫克/升。

ACC =美国心脏病学会; AHA =美国心脏协会; HR =心率; MET =代谢当量。

摘自Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA等:2014年非心脏手术患者围手术期心血管评估和管理指南(执行摘要):ACC/AHA实践指南工作组报告。Circulation 130:2215-2245, 2014.

非心脏病手术的危险因素分层法

感染

术前发现的细菌感染应用抗生素治疗。然而,感染不应该延误手术,除非假体材料植入;在这种情况下,外科手术应推迟直至感染被控制或消除。

患者呼吸道感染应及时治疗,并感染应在接受吸入麻醉前解决并得到证实。

伴或不伴发热的病毒感染都应在择期手术前治愈,特别是需要进行全身麻醉时。

体液和电解质失衡

水和电解质紊乱应当在术前给予纠正。低钾血症和高钾血症必须在全身麻醉前予以纠正,以减少潜在的致命性心律失常的风险。鉴于麻醉后将产生低血压,术前存在的脱水及低血容量应当通过静脉输液得到纠正。

营养失调

营养不良增加了成人术后并发症的风险术前使用病史,体格检查和实验室检查评估营养状态。营养不良的指标包括以下内容:

  • 6个月内体重减少> 10%,或1个月内体重减少5%

  • 体格检查显示(例如,肌肉萎缩,明确的营养不良迹象)

  • 低血清白蛋白水平

血清白蛋白是营养不良的一种便宜的,广泛使用,以及可靠的指标;它应该应用于疑似营养不良患者的术前评估。值 < 为2.8g / dL预测发病率和死亡率的增加。因为血清白蛋白的半衰期为14〜18天,因此不能反映急性营养不良。如果疑似急性营养不良,可以测定具有较短半衰期的蛋白质;例如转铁蛋白(半衰期7天)或转甲状腺素蛋白(半衰期3至5天)。术前和围手术期营养支持是最有可能改善有减肥史和蛋白质含量提示严重的营养不良患者的营养状态在某些情况下,手术可以延迟,使得患者能够接收营养支持,有时可长达数周。

显著肥胖 (BMI“40公斤/米2)增加围手术期死亡率的风险,因为这样的病人增加了心脏和肺部疾病(例如,高血压,肺动脉高血压,左心室肥大,心脏衰竭,CAD)的危险。肥胖对于深静脉血栓形成 和肺栓塞是独立的危险因素;因此在大多数肥胖患者,应进行术前静脉血栓预防。肥胖还会增加术后伤口并发症(如脂肪坏死,感染,裂开)的风险。

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