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默沙东 诊疗手册

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术后护理

作者:

Paul K. Mohabir

, MD, Stanford University School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 4月 2018| 内容末次修改日期 4月 2018
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术后的护理开始于手术结束后在苏醒室时并贯穿整个住院及门诊随访期。关键的即刻的注意方面有:气道的清洁和通畅、疼痛的控制、精神状态和伤口愈合。注意预防尿潴留、便秘、深静脉血栓 、血压不稳定也是重要的方面。对于糖尿病患者应该每1~4小时监测指尖血糖直至患者苏醒和恢复进食,血糖的控制直接影响恢复。

气道

大部分患者在离开手术室的时候就已经拔除气管插管并清除气道分泌物。除了即将进入ICU的患者而外,其他手术患者在离开苏醒室之前应当能够自己清洁气道并保护气道的通畅。在气管插管后,肺部正常患者也可能有轻微的咳嗽,这个现象在吸烟者和支气管炎患者可能持续更长。大部分气管插管的患者,特别是吸烟者和肺部疾病患者可以从激发吸气测量计的使用中获益。

术后的呼吸困难可能来自胸部或腹部的手术切口牵扯痛(非低氧性呼吸困难)或者低氧血症(低氧性呼吸困难——可见 血氧饱和度下降)血氧不足导致肺功能障碍通常伴随着呼吸困难,呼吸急促,或两者兼而有之;然而过度镇静可能导致血氧不足但迟钝的呼吸困难,呼吸急促,或两者兼而有之。因此接受麻醉镇静的患者应该给予脉搏血氧测定仪或者血气监测。低氧性呼吸困难常常源于肺不张,尤其是有心功能不全或者肾脏疾病伴随液体潴留的患者。无论是非低氧性还是低氧性呼吸困难的患者,都应该进行血氧饱和度或者血气含量的检测。胸部X线检查可以区分肺不张和胸腔积液。

使用O2气治疗低氧性呼吸困难非低氧性呼吸困难可以使用抗焦虑药或止痛药治疗。

疼痛

患者恢复意识后即应进行疼痛的控制({blank} 疼痛的治疗)。阿片类药物为一线用药,可以口服或静脉应用。阿片类药物为一线用药,可以口服或静脉应用。通常,氧可酮/乙酰胺基苯酚2片每4~6通常,氧可酮/乙酰胺基苯酚2片每4~6小时一次(每片含有 氧可酮2.5~10mg和 乙酰氨基苯酚325~650mg),或吗啡2~4mg每3小时静脉使用,作为起始剂量和序贯使用;由于个体差异导致的个人剂量和耐受量差别常常可达数倍之多。应当避免低频率使用导致的持续性疼痛。对于更严重的疼痛,患者自己控制的静脉按需给药是最好的(见剂量和滴定)。如果患者没有肾功能异常和消化道出血史,定时给与NSAIDS类药物能减轻持续性疼痛并减少阿片类药物的用量。

精神状态

所有的患者在麻醉苏醒后有暂时的精神错乱。年老者,尤其是伴痴呆者存在者出现术后谵妄的风险,这会延长住院时间,增加病死率。当使用了抗副交感神经药物时,发生谵妄的风险较高。它们在术前或术中被使用以减少上呼吸道分泌,但应当尽量避免其使用。术后应用阿片类药物或大剂量的H2受体拮抗剂同样可能引起谵妄。在术后应当频繁评价年老患者的精神状态。如果发生谵妄,应予吸氧,并停用所有非必须的药物。应尽可能地动员患者,并纠正任何的电解质或液体紊乱。

伤口护理

手术医生必须个体化处理每个创伤。在手术室里于术后敷用的消毒纱布一般应该保持原状24-48小时,除非发现有感染征象,如疼痛加剧、红肿、渗出。手术敷料移除后,每天应该检查两遍伤口以便发现感染的征象。如果有感染征象的话,应进行伤口引流、全身应用抗生素或两者都应用。局部使用抗生素通常是无效的。如果存在引流管的话,必须监测引流物的量和性状。缝线、皮肤钉和其他闭合物一般在7天至三周内拆除,这取决于其位置和患者情况。脸部和颈部创伤3天内可初步愈合,肢端则需要数周以达到相当程度的愈合。

深静脉血栓(DVT)的预防

术后出现DVT的风险较小,但是由于结局可能较为严重,且风险仍然较普通人群高,通常需要预防。手术本身增强了凝血功能,而且通常需要长时间的制动,这是另一个DVT的危险因素(常见 Pulmonary EmbolismDeep Venous Thrombosis )。在手术室内就应当开始DVT的预防({blank} 外科病人DVT和PE的危险度)。在术后出血风险降低后,即可选择使用肝素。如果没有危险的话,患者应当尽早开始活动他们的肢体。

发热

术后发热的一个常见原因是炎性或手术高代谢反应。原因包括肺炎、尿路感染、创口感染和DVT。其他可能性是药物引起的发热,植入物或导管感染。在手术后的几天或几周发热的常见原因包括所谓的“六Ws”:

  • W伤口感染

  • W水(如尿路感染)

  • W呼吸(例如,肺不张,肺炎)

  • W步行(如,深静脉血栓症)

  • W药物(如药物引起的发热)

  • W小部件(例如,可植入装置,漏极)

最佳的术后护理(如,早期下床活动和去除膀胱导管,细致的伤口护理)可以减少深静脉血栓,尿路感染和伤口感染的风险。使用激发吸气测量计和间歇性咳嗽可以降低肺炎发生的危险性。

尿潴留和便秘

尿潴留和便秘术后常见。其病因包括:

  • 抗胆碱能药

  • 阿片类

  • 不活动

  • 饮食摄入量的减少

尿量必须监测。通常膀胱扩张和不舒服或手术后无尿6〜8小时的患者必需使用导尿管;操作有时有帮助,尽可能不必要使用导管。治疗慢性潴留的最好办法是避免可能引起潴留的药物和尽量坐起。对于不太可能有膀胱梗阻或没有过开腹手术的患者可以口服胆碱5〜10毫克,一小时后可以重复给药最多不超过50毫克/天。有时候需要用到Foley导尿管,尤其是当患者有潴留史或直接导尿后的导尿量十分大的时候。

便秘 很常见,通常继发于麻醉药物,肠道手术,术后不动,和阿片类药物。便秘的处理方法是:减少使用阿片类和其他导致便秘的药物;术后早期开始步行活动,如果患者未曾行胃肠道手术的话,可予刺激性泻药(如比沙可定、番泻叶、药鼠李)。软便剂(多库酯)通常无效。

肌肉减少(少肌症)

肌肉含量的减少(肌容量减少)和肌力降低缘于术后长期卧床。完全卧床的话,青年人每天会丢失1%的肌肉含量,而老年人每天会丢失高达5%的肌肉含量,因为生长激素含量随年龄增长而减少。避免肌肉减少的出现对于康复是必要的。因此,一旦安全允许,患者应当在床上站立、移动至椅子上、站立,尽可能做一些对于他们的手术和医学情况来讲是安全的运动。营养缺乏也可能导致肌肉减少症。因此,完全卧床患者的营养摄入应进行优化。应鼓励经口摄入,少数胃管或肠外营养也是必要的。

其他

有些类型的手术需要特别警惕。例如,髋关节手术需要患者保持体位以避免髋关节错位。不管因何原因搬动这些患者,甚至仅仅是肺部听诊,都必须知道患者的体位正确摆放以避免产生损伤。通常护士是最好的指导者。

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