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喘鸣

作者:

Noah Lechtzin

, MD, MHS, Johns Hopkins University School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 4月 2018| 内容末次修改日期 4月 2018
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喘鸣是一种高调、主要为吸气时出现的呼吸音。它最常与吸入异物等急症有关,但也可能因气管软化等更多慢性疾病造成。

病理生理

喘鸣由湍流的气体快速通过狭窄或部分阻塞的胸腔外上呼吸道所形成。所涉及的区域包括咽、会厌、喉和胸腔外气管。

病因

多数病因表现为急性,但一些患者也表现出慢性或反复出现的症状({blank} 引起喘鸣的部分原因)。

急性病因通常为感染、异物吸入和过敏。

慢性病因通常为先天性或继发性上气道结构异常。

短暂或间歇性喘鸣可因急性喉痉挛或声带功能障碍时吸气所致。

儿童

最常见的儿童急性喘鸣病因包括

会厌炎长期以来都是儿童喘鸣的常见原因,但随着流感嗜血杆菌B(HiB)疫苗的问世,该病发病率下降。

许多新生儿和婴儿先天性呼吸道异常都可能表现出反复喘鸣。

成人

常见成人病因包括

  • 声带功能障碍(也称为反常声带运动-

  • 拔管后喉头水肿

  • 声带水肿或麻痹

  • 喉肿瘤

  • 过敏反应

声带功能障碍的症状通常类似于哮喘,因此许多声带功能障碍患者被错误的使用哮喘药物,症状却没有改善。会厌炎可能在成人中更为常见,但与儿童相比,成人会厌炎造成喘鸣的可能性小于儿童。

表格
icon

引起喘鸣的部分原因

病因

有提示意义的临床表现

诊断方法

急性喘鸣

过敏反应(严重)

接触过敏原后突然发作

通常伴随哮鸣和颜面部水肿、瘙痒

无发热或喉咙痛;罕见咳嗽

临床评估

年龄在6~36个月,

犬吠状咳嗽在夜间更严重,上呼吸道感染症状,无吞咽困难,低度发热

临床评估

必要时正位颈部X线示声门下狭窄(尖塔影)

主要为成人,和未接受HiB疫苗的儿童

突然出现高热、喉咙痛、流涎以及常有呼吸困难和明显焦虑

表情痛苦

如果患者情况稳定,进行颈部侧位X线检查

出现呼吸窘迫症状时在手术室进行检查

异物吸入

无上呼吸道感染或全身症状的幼儿或儿童突然发病

成人患者通过病史可以明确异物进入上呼吸道

直接或间接喉镜检查或者支气管镜检查

吸入损伤(如由于清洗剂或烟雾吸入)

临床显示近期有毒性物质吸入

临床评估

必要时支气管镜检查

喉痉挛

反复发生,与胃食管反流或近期药物使用有关,或出现于气管插管之后

直接或间接喉镜检查

拔管后并发症(如喉头水肿、喉痉挛、环杓关节脱位)

近期拔管并出现呼吸窘迫

临床评估

必要时直接喉镜检查

咽后脓肿

主要发生在4岁以下儿童

高热、严重喉痛、流涎、吞咽困难、有时呼吸窘迫

可见或不可见咽部肿胀

颈侧位X线检查

必要时颈部增强CT

复发性原因不明喘息常伴有其他表现包括声嘶、喉咙发紧、窒息感和咳嗽。

直接喉镜检查

细菌性气管炎(罕见)

犬吠式咳嗽在半夜更为严重,高热,以及呼吸窘迫

表情痛苦

颈部X线

必要时直接或间接可视喉镜检查以及气道脓性分泌物培养

慢性喘鸣

双侧声带麻痹或功能障碍

近期受到创伤(如出生时、甲状腺或其他颈部手术、气管插管、深气道吸痰)

表现为多种神经退行性病变或神经肌肉紊乱

发音功能正常但强度弱

直接或间接喉镜检查

先天性畸形(多种类型;喉软骨软化最多见)

一般见于新生儿或婴儿

有时出现其他部位的先天畸形

有时婴儿会出现喂养或睡眠困难

有时上呼吸道感染使病情更严重

颈部胸部CT

直接喉镜检查

肺功能流速-容积环检查

先天性气管软化

慢性症状

在咳嗽、哭泣或进食时出现

仰卧位时可能加重

CT或MRI

肺功能流速-容积环检查

必要时支气管镜检查

外压

有头颈部肿瘤或明显肿块病史,盗汗和体重下降

颈部胸部X线

颈部胸部CT

直接或间接喉镜检查

喉部肿瘤(如鳞状细胞癌,血管瘤,小细胞癌)

吸气或双相喘鸣症状,随着肿瘤增大而逐步加重

直接或间接喉镜检查

肺功能流速-容积环检查

HiB =流感嗜血杆菌B (Haemophilus influenzae)。

评估

病史

现病史首先需要区别急性症状和慢性;一过性或间歇性。如果是急性症状,需要注意上呼吸道感染(流涕、发热、咽喉疼痛)或过敏(瘙痒、打喷嚏、面部水肿、皮疹、潜在过敏原接触)的症状。近期气管插管和颈部外科手术史。慢性症状需要明确发病的年龄(例如,出生时、婴儿期时、仅在成人时期)和持续的时间,及症状是否持续或间歇性。诱发或加重间歇性症状的因素包括体位、过敏原接触、受凉、焦虑、喂食、哭泣。其他相关的症状还包括咳嗽、疼痛、流涎、呼吸窘迫、发绀和喂食困难。

系统回顾需要寻找提示病因的症状,例如烧心或其他反流的症状(喉痉挛),盗汗、体重下降和乏力(恶性肿瘤);和声音改变,吞咽困难,和反复误吸(神经源性疾病)。

既往史儿童需要包括围产期病史,尤其需要注意气管插管、已知的先天性畸形、疫苗接种史(尤其流感嗜血杆菌B疫苗,HiB)。在成人中,包括既往气管插管、气管切开、反复呼吸道感染史,以及烟草和酒精使用史。

体格检查

检查的第一步是进行快速检查,通过生命体征的检查(包括指尖血氧饱和度)来确定是否存在呼吸窘迫及其程度。严重的呼吸窘迫体征包括发绀、意识水平下降、氧饱和度下降(例如, <90%)、呼吸困难、使用辅助呼吸肌群和说话困难。伴有会厌炎的儿童会出现坐直,双臂支撑于双腿或检查台,身体前倾,过伸脖子,前伸下颌并张开嘴,以增加气体交换(三脚架姿势)。中度呼吸窘迫表现为呼吸急促、使用辅助呼吸肌群及肋间隙凹陷。中度呼吸窘迫表现为呼吸急促、使用辅助呼吸肌群及肋间隙凹陷。出现严重呼吸窘迫,进一步的检查需要等待气道紧急措施的相关设备和人员安排就绪后进行。

在对会厌炎的患者进行口咽部检查时(尤其是儿童患者),会引起焦虑,导致功能性气道阻塞,并丧失通气功能。因此,如果怀疑会厌炎,不应在患者口腔中使用压舌板或其他器械。当会厌炎仅为低度怀疑且不合并呼吸窘迫时,可采用影像学检查。其他的患者需送至手术室,在麻醉下,由耳鼻喉科医生进行直接喉镜检查。

如果患者的生命体征和气道条件稳定,不怀疑急性会厌炎,需要进行全面的口腔检查,包括分泌物的聚集、扁桃体肥大、硬结、红斑或异物。需要触诊颈部肿块和气管偏移。仔细地听诊鼻、口咽、颈部和胸部,可以帮助辨别喘鸣发生的部位。针对婴儿的检查需要特别关注颅面形态(寻找先天性畸形的体征),鼻孔通畅和皮肤的异常。

危险信号

要特别注意以下情况:

  • 流涎和烦躁

  • 三脚架体位

  • 发绀或血氧饱和度提示低氧血症

  • 意识水平下降

临床表现解析

区分急性和慢性喘鸣十分关键。其他临床指征也通常会有所帮助({blank} 引起喘鸣的部分原因)。

急性表现更可能反映出即刻威胁生命的疾病。其中,发热提示感染。其中,发热提示感染。发热合并犬吠样咳嗽提示假膜性喉炎,或者少见情况下气管炎。患有假膜性喉炎的患者通常有明显的上呼吸道感染症状,中毒表现相对不明显。发热不伴有咳嗽,尤其是出现中毒表现、咽喉痛、吞咽困难或呼吸窘迫等情况时,提示会厌炎以及较少出现的小儿咽后脓肿。流涎和三角架体位提示会厌炎,而咽后脓肿则可能表现为颈部僵直和伸颈困难。

无发热或上呼吸道感染症状的患者可能产生了急性过敏反应或吸入异物。严重急性过敏反应引发的喘鸣通常还伴有其他气道水肿表现(如口腔或面部水肿、哮鸣)或过敏反应(瘙痒、风疹)。上呼吸道异物阻塞引发的喘鸣常为急性,但幼儿也可能表现隐匿(较大儿童和成人可以通过表达反映问题,除非出现近乎完全的气道阻塞,而不表现为喘鸣)。吸入异物常表现出咳嗽,而过敏反应少见咳嗽。

发生于儿童早期且无明显刺激诱因的慢性喘鸣提示先天性畸形或上呼吸道肿瘤。成人中,大量吸烟和饮酒者需要高度怀疑喉癌。声带麻痹通常有明确诱因,如手术或气管插管,或者同时发现其他神经性疾病的体征,如肌无力。气管软化患者通常会咳痰,并有反复的呼吸感染病史。

检查

检查应包括脉搏血氧饱和度检测。对轻度呼吸困难的患者,颈部软组织X射线可以协助诊断,通过侧位片可以发现增大的会厌或咽后部间隙,以及假膜性喉炎患者可以通过正位片观察到会厌下方狭窄(尖顶症状)。X射线还可以鉴别颈部或胸部异物。

其他情况下,直接喉镜检查能够发现声带异常、结构异常以及肿瘤。如果怀疑上呼吸道肿瘤或气管软化等结构异常时,需要进行颈部和胸部CT检查。流量-容积环能帮助诊断慢性和间歇性喘鸣,反映上气道阻塞情况。流量-容积环检查异常通常需要再进一步采取CT或喉镜检查。

治疗

应针对喘鸣的病因进行治疗。

作为一种缓解严重呼吸窘迫的方法,氦-氧 (heliox)混合气体能改善气流并减少拔管后喉部水肿、假膜性喉炎和喉部肿瘤等大气道病变引起的喘鸣。其作用机制被认为与氦气密度较氧气和氮气低,因此可以减少气流的湍流。

雾化消旋肾上腺素(2.25%消旋肾上腺素0.5ml至0.75ml加入生理盐水2.5ml至3ml中)和地塞米松(10mg静脉注射,间隔6小时后再静脉注射4mg)可以帮助气道水肿患者缓解症状。

气管插管用于保护严重呼吸窘迫、气道丧失功能或意识水平降低患者的气道功能。当发生严重水肿时,难以进行气管插管,需要采取急症气道外科手术(如环甲膜切开术、气管切开术)。

关键点

  • 吸气喘鸣通常为临床急症。

  • 首先需要评估生命体征和呼吸窘迫的程度。

  • 有些情况下,必须在体格检查之前或同时保护气道。

  • 急性会厌炎在接受过HiB疫苗的儿童中并不常见。

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