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阻塞性睡眠呼吸暂停

作者:

Kingman P. Strohl

, MD, Case School of Medicine, Case Western Reserve University

最后一次全面审校/修订者 2月 2017| 内容末次修改日期 2月 2017
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阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是指睡眠中上气道部分和(或)完全闭塞导致呼吸停止(定义为呼吸暂停或低通气>时间大于10秒)。 症状包括白天过度嗜睡、烦躁不安、打鼾、反复觉醒和早晨头痛。诊断根据睡眠史和多导睡眠图。治疗可应用经鼻持续气道正压通气、口腔矫正器,对难治病例可行手术治疗。治疗积极则预后良好。但大部分病例未得到诊断和治疗而导致高血压、房颤、其他类型心律失常、交通事故致伤致死和由嗜睡引起的其他事故。

在有危险因素的病人中,睡眠使上气道开放不稳定,引起鼻咽和(或)口咽部分或完全阻塞。

阻塞性睡眠低通气 呼吸减弱时发生,即使是不存在。

OSA在成年人中的发病率为2%~9%;但由于对此疾病的认识不足,即使有症状的病人也常未能诊断。阻塞性睡眠呼吸暂停在男性和肥胖(即体重指数[BMI]>30)人群中的发病率分别是正常人的4倍和7倍。重度OSA(暂停-低通气指数>30/小时)增加了中年男性的死亡风险。

阻塞性睡眠呼吸暂停可引起日间极度嗜睡,增加撞车事故、失业和性功能障碍的风险。与床伴和室友和/或同房间者的关系也可能受到不利影响,因为这些人可能也有睡眠困难。

长期未治疗的OSA可引发心血管疾病,如难治性高血压心力衰竭心房纤颤(甚至在导管消融术后)及其他心率紊乱。 OSA也增加非酒精性脂肪性肝炎的风险, 可能是间歇性夜间缺氧造成的(1)。

参考文献

  • 1. Musso G, Cassader M, Olivetti C, et al: Association of obstructive sleep apnoea with the presence and severity of non-alcoholic fatty liver disease.(阻塞性睡眠呼吸暂停与非酒精性脂肪肝的存在及严重程度的相关性) 一项系统评价和荟萃分析。Obes RevObes Rev 14:417-431, 2013.

病因

阻塞性睡眠呼吸暂停的解剖风险因素包括

  • 短下颌或下颌后缩引起口咽“拥堵”

  • 突出的舌根或扁桃体

  • 圆头形和短颈

  • 颈围 > 43厘米(> 17英寸)

  • 厚的咽侧壁

  • 咽旁外侧脂肪垫

肥胖者中解剖危险因素常见。

其他明确的危险因素还包括绝经后、衰老、饮酒或服用镇静药物。25%至40%的患者有OSA家族史,也许遗传因素反映在影响通气驱动或颅面结构。家庭成员OSA的的风险与家族成员OSA的数目成正比。

肢端肥大症甲状腺功能减退,有时中风可引起或导致OSA。OSA患者常见伴发疾病包括,高血压中风糖尿病高脂血症胃食管反流病、夜间心绞痛、心力衰竭房颤或其他心律失常。

肥胖是OSA和肥胖-低通气综合征两者的共同危险因素,因此这两种情况可能共存。

上气道关闭时吸气费力、气体交换减少、正常睡眠结构破坏、睡眠时部分或彻底觉醒。低氧血症、高碳酸血症与睡眠割裂互相影响而产生特征性的症状和体征。

OSA是呼吸相关的上气道阻力的极端表现。不太严重的类型不会造成氧饱和度下降,包括

  • 上气道气流阻力造成吸气噪音,但无睡眠觉醒

  • 上气道阻力综合征——特征为递增性打鼾被呼吸功相关的睡眠觉醒(RERAs)所终止。

上气道阻力综合征病人一般比OSA病人年轻,且体重较后者轻,而主诉日间嗜睡比原发性鼾症者多。存在频繁觉醒,但尚无严格的标准用于界定呼吸暂停和呼吸低通气。但鼾症和上气道阻力综合征在症状、诊断方法和治疗等方面与OSA相同。

症状和体征

尽管85%的OSA患者主诉有响亮断续的鼾声,但是大部分打鼾者没有OSA。阻塞性睡眠呼吸暂停的其他症状可能包括

  • 睡眠时窒息、喘气或打鼾

  • 睡眠不能恢复体力

  • 难以保持睡眠

大部分病人并未察觉睡眠中的症状而由同床或同室的人告知。部分患者可因咽喉痛或口干清醒。晨起头痛是常见的症状。

日间症状包括嗜睡、疲乏、注意力不集中。关于睡眠的抱怨频率和日间嗜睡的程度与睡眠事件或夜间觉醒的次数并没有很好的相关性。

诊断

  • 症状指标

  • 睡眠监测

有确定的危险因素和(或)症状者应疑诊阻塞性睡眠呼吸暂停。

STOP-Bang,Berlin和Epworth嗜睡量表等预测试问卷可用于评估风险。 然而,这些问卷的特异性较低,因此假阳性率较高(1, 2)。 与Epworth嗜睡量表和柏林问卷相比,STOP-BANG似乎预测价值更高(3)。

诊断标准包括日间症状及夜间症状,以及睡眠监测的证据,包括一小时内发生5次及以上低通气和(或)呼吸暂停事件并有症状,或无症状但一小时内发生15次及以上低通气和(或)呼吸暂停事件。在依据症状确诊时,要至少包括下列症状中的一项:

  • 日间嗜睡,无意识的瞌睡,睡眠不解乏,疲乏及难以入睡

  • 因呼吸暂停、喘息、窒息等导致觉醒

  • 由同室者主诉有响亮的打鼾音、呼吸中断或两者兼发的情况

病人和睡眠同伴或室友应接受访视。日间过度嗜睡的鉴别诊断范围较广,包括:

  • 睡眠卫生差而致睡眠时间或睡眠质量降低

  • 药物引起的镇静或精神状态改变、慢性疾病(包括心血管、呼吸疾病)、代谢异常及相应的治疗

  • 抑郁

  • 酗酒或药物滥用

  • 发作性嗜睡病

  • 其他原发性睡眠障碍(如周期性肢体运动障碍、不宁腿综合征)

对下列病人应当采集详细的睡眠史:

  • 年龄约65岁或以上

  • 报告日间疲乏、嗜睡,难以保持清醒的症状

  • 超重

  • 高血压控制不佳患者(可由OSA引起或加重)心房纤颤、心力衰竭(可引起OSA)、中风或糖尿病等慢性疾病的病人

大部分病人仅主诉有打鼾而无其他症状或心血管危险因素,不需要进一步评定OSA。

体格检查应评定有无鼻塞、扁桃体肥大、咽部结构、辨别甲状腺功能减退及肢端肥大症相应的临床表现。

多导睡眠图是用于确诊阻塞性睡眠呼吸暂停和量化OSA严重性的最佳方法。多导睡眠图,包括通过容积描记法持续测量呼吸力;使用流量传感器测定鼻、口气流;用脉氧仪测定血氧饱和度;用脑电图测量睡眠结构,用颏肌电图(寻找低张力)和眼动电图来评估快速眼球运动的发生。多导睡眠图有助于辨别睡眠分期并且可以监测呼吸浅慢和窒息发生次数及持续时间。同时也使用视频观察病人。心电图有助于判定呼吸暂停期间有无心律失常发作。其他评定指标包括肢体肌肉活动(确定非呼吸引起的睡眠觉醒,例如不宁腿综合征周期性肢体运动障碍)和体位(仅在仰卧位时发生呼吸暂停)。

呼吸暂停-低通气指数(AHI),是指在睡眠期间发生呼吸暂停和低通气的总次数除以睡眠时间(小时数),是描述睡眠期间呼吸障碍的常用综合测量指标。AHI值可按不同的睡眠期计算。

呼吸紊乱指数 (RDI)是与AHI类似的一种检测方法,其描述每小时睡眠中努力呼吸引起微觉醒的发作次数(被称为呼吸努力相关的微觉醒或RERAs)加上每小时睡眠呼吸暂停和低通气发作的次数。

觉醒指数 (AI),其是每小时睡眠觉醒的次数,如果使用脑电图监测可由计算机算出。AI可与AHI或RDI相关,但大约20%的呼吸暂停和低氧饱和度发作不伴有觉醒,或存在其他原因的觉醒。

诊断阻塞性睡眠呼吸暂停需要AHI>5;AHI值>15和>30分别提示中度和重度睡眠呼吸暂停。响亮的打鼾使AHI>5的可能性增加10倍。AI和RDI与病人的症状仅中度相关。

目前临床上越来越多地将某些便携式的工具应用于OSA的诊断中。在自我报告的睡眠监测方面,便携式监测仪可测量心率、脉氧饱和度、做功、体位和鼻部气流,评价呼吸干扰情况,以此估计AHI/RDI值。便携式诊断监测仪常与问卷(如STOP-Bang、柏林问卷)结合使用,以计算患者的风险(检测敏感性和特异性取决于验前概率)。便携式监测仪无法排除并存的睡眠障碍(如不宁腿综合征),可能仍需要后续多导睡眠图来确定在睡眠的不同阶段以及在位置变化AHI / RDI值,尤其是对于考虑手术或其他非气道正压治疗的患者。

临床若有怀疑,可行促甲状腺激素的测定。没有其他辅助测试(例如,上气道成像)具有足够的诊断准确性作为常规推荐。

诊断参考

  • 1. Chung F, Yegneswaran B, Liao P, et al: STOP questionnaire: A tool to screen patients for obstructive sleep apnea.(STOP问卷:一种筛选阻塞性睡眠呼吸暂停患者的工具) Anesthesiology 2008;108:812–821, 2008.

  • 2. Netzer NC, Stoohs RA, Netzer CM, et al: Using the Berlin Questionnaire to identify patients at risk for the sleep apnea syndrome.(使用柏林问卷调查识别有睡眠呼吸暂停综合征风险的患者)Ann Intern MedAnn Intern Med 131(7):485–491, 199946(8):580-590, 2007.

  • 3. Luo J, Huang R, Zhong X, et al: STOP-Bang questionnaire is superior to Epworth sleepiness scales, Berlin questionnaire, and STOP questionnaire in screening obstructive sleep apnea hypopnea syndrome patients.Chin Med J (Engl)127(17):3065–3070, 2014.(STOP-Bang问卷在筛查阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者方面优于Epworth嗜睡量表、柏林问卷和STOP问卷)

预后

给予有效治疗的OSA患者预后良好。

未经治疗或漏诊的阻塞性睡眠呼吸暂停可因睡眠不足导致认知损害,继而引发事故造成严重损伤甚至死亡,尤其是交通事故。应当警告嗜睡病人,他们在驾车,操作重型机器,以及参与其活动时不自主地打瞌睡是十分危险的。

过度嗜睡还会带来很多不良影响,如使病人失业或性功能受损,这些都会影响其正常家庭生活。

此外,OSA可引起围术期并发症,如心脏停搏,可能是因为麻醉的作用使得人工气道移除后发生气道阻塞。因此在手术前病人应当告知麻醉师OSA的病史,并在围术期接受持续气道正压通气(CPAP)。

治疗

  • 控制危险因素

  • CPAP或口腔矫治器的应用

  • 对于咽部解剖结构异常或顽固性疾病的患者,可考虑气道手术或舌下神经电刺激

OSA治疗的目的是减少低氧血症发生并改善睡眠;治疗因病人和疾病程度而异。治愈是指症状缓解,AHI降至阈值(常为10次/小时)以下。

治疗要基于危险因素方面和OSA本身。阻塞性睡眠呼吸暂停的针对性治疗包括CPAP、口腔矫治器及气道外科手术。

危险因素的控制

初始治疗的目的是优化控制阻塞性睡眠呼吸暂停可矫正的危险因素,包括肥胖、酗酒、镇静剂使用、甲状腺功能减退、肢端肥大症及其他慢性疾病。尽管适度减轻体重(15%)可以提高临床治疗效果,但是对于大多数人减肥是有困难的,比如那些极其虚弱及嗜睡的人。对于病态肥胖患者(BMI > 40),多通过外科手术减轻体重,提高AHI;然而,这种方式的减肥效果可能不及通常减肥方法的效果明显。是否通过减肥手术而使体重减轻不应该被列为对OSA的治疗方法。

CPAP

经鼻持续气道正压通气(CPAP)是大多数有自觉日间嗜睡的OSA患者的治疗选择;没有嗜睡症状的患者依从性较差。CPAP对塌陷的上气道施加正压而保持上气道开放。有效压力一般为3~15cm水柱。疾病的严重度与所需压力无相关性。许多CPAP设备根据内部算法,监测CPAP疗效和自动滴定压力。如果临床症状改善不明显,CPAP的疗效应重新审视,并且应重新评估患者的继发性睡眠障碍(例如,上气道阻塞)或共患疾病。若有需要,在重复多导睡眠图监测下,可人工调整压力。无论AHI改善程度如何,CPAP能减少认知功能损害,改善生活质量,和降低血压。虽然因急性病症短期暂停CPAP通常耐受良好,但如果撤掉CPAP,症状会在几天后复发。治疗的持续时间尚未确定 (1-4)。

经鼻CPAP治疗失败通常是因为病人依从性欠佳。不良反应有鼻部干燥及疼痛,一些病例可在气体加温加湿后缓解;面罩不合适也可引起不适。

对于 肥胖低通气综合征 病人可使用吸气辅助(双水平气道正压)而加强CPAP 。

口腔矫治器

口腔矫治器设计为前拉下颌,或至少防止睡眠时下颌后移;一些矫治器也设计为前拉舌体。应用这些矫治器治疗打鼾和轻中度OSA已得到认可。与应用CPAP的对照研究发现,在治疗轻度及中度OSA方面,两者效果相似。尚未确定成本-收益。

手术

外科手术纠正解剖因素,如扁桃体肥大和鼻息肉造成的上气道阻塞(称为解剖流程)应予以考虑。巨舌症和小颌畸形也可选择手术治疗,如果存在解剖结构异常,可将外科手术作为一线治疗方案。然而,在没有侵占的情况下,缺乏支持手术作为第一线治疗的证据。

最常用的术式是悬雍垂腭咽成形术(UPPP)。切除包括腺样增殖体在内的扁桃弓至杓会厌区的黏膜下组织以扩大上气道。一项应用CPAP作为手术过渡的实验证实手术和CPAP等效,但是并未进行两者的直接对比。病态肥胖或有气道解剖狭窄者可能UPPP治疗失败。此外,因为UPPP术后打鼾消失,不易发现睡眠呼吸暂停。但这些“无声”的阻塞可能与隐匿性梗阻导致呼吸暂停,可与外科干预前一样严重。

辅助的外科手术包括中线舌根切除术、舌骨前移术和上下颌前移术,后者通常是UPPP不能治愈时,进行下颌骨腋下术作为第二阶段措施。目前尚无最优的多级治疗方法。

气管切开术 是阻塞性呼吸暂停最有效的治疗措施,但也是最后的治疗手段。气管切开术绕开了睡眠时的阻塞部位。这项手术适用于阻塞性睡眠低通气非常严重的病人(例如有肺源性心脏病的病人)。

激光辅助悬雍垂成形术、悬雍垂固定术、组织射频消融术,推荐用于治疗响亮打鼾但并非为OSA的患者。虽然可以短期内降低鼾声音量,然而数月或数年后疗效减弱。

舌下神经刺激

新的非流程是上气道刺激。上气道刺激,是指植入装置刺激舌下神经的分支。这种治疗,在不能耐受CPAP治疗的中重度高度选择性病例可能有效(5)。

辅助治疗

辅助治疗很常用,但未证实可作为阻塞性睡眠呼吸暂停的一线疗法。

对于CPAP治疗有效的OSA病人,使用莫达菲尼可以缓解嗜睡症状。

补充吸氧可改善血氧浓度,但其临床获益无法预测。且氧气可能诱发部分患者呼吸性酸中毒和晨起头痛。

目前已应用一些药物作为呼吸驱动兴奋剂(例如三环抗抑郁药、茶碱),但因为疗效有限和(或)治疗指数低而不推荐常规使用。

非处方销售的鼻扩张器和咽喉喷雾剂治疗鼾症无切实疗效。

病人宣教和支持

告知病人和家属病情后能更好地配合治疗,包括气管切开术。病人支持团队能提供有用信息,有效地支持及时治疗和随访。

治疗参考文献

  • 1. McEvoy RD, Antic NA, Heeley E, et al: CPAP for prevention of cardiovascular events in obstructive sleep apnea.(CPAP用于预防阻塞性睡眠呼吸暂停患者的心血管事件)N Engl J Med N Engl J Med 2016 375(10):919–931, 2-16. doi: 10.1056/NEJMoa1606599.

  • 2. Gottlieb DJ, Punjabi NM, Mehra R, et al: CPAP versus oxygen in obstructive sleep apnea.(阻塞性睡眠呼吸暂停中CPAP与氧疗的比较)N Engl J Med N Engl J Med 370(24):2276–2285, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1306766.

  • 3. Chirinos JA, Gurubhagavatula I, Teff K, et al: CPAP, weight loss, or both for obstructive sleep apnea.(CPAP、减重或二者相结合治疗阻塞性睡眠呼吸暂停)N Engl J Med N Engl J Med 370(24):2265–2275, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1306187.

  • 4. Pépin JL, Tamisier R, Barone-Rochette G, et al: Comparison of continuous positive airway pressure and valsartan in hypertensive patients with sleep apnea.(持续气道正压通气与缬沙坦治疗高血压合并睡眠呼吸暂停的比较)Am J Respir Crit Care Med Am J Respir Crit Care Med 2010 Oct 1;182(7):954-60.doi: 10.1164/rccm.200912-1803OC.Epub 2010 Jun 3.

  • 5. Woodson BT, Soose RJ, Gillespie MB, et al: Three-year outcomes of cranial nerve stimulation for obstructive sleep apnea: The STAR Trial.(颅神经刺激治疗阻塞性睡眠呼吸暂停的三年研究结果:STAR试验) Otolaryngol Head Neck Surg 154(1):181–188, 2016. doi: 10.1177/0194599815616618.

关键点

  • 肥胖、上呼吸道解剖结构异常、家族史、某些疾病(如甲状腺功能减退、中风),以及饮酒或服用镇静剂均可增加阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)的风险。

  • 患者通常打鼾,有睡眠不宁,即使睡觉也不能解除困乏,并常常感到白天嗜睡和疲劳。

  • 打鼾者大多数人没有OSA。

  • OSA患者与慢性疾病相关,包括高血压、中风、糖尿病、胃食管反流病、非酒精性脂肪肝、夜间心绞痛、心力衰竭、房颤或其他心律失常。

  • 通过多导睡眠监测确诊断。

  • 控制可改变的危险因素和使用CPAP和/或口腔矫治器开放气道治疗大多数患者。

  • 对于气道侵占所致或者治疗棘手者,考虑手术。

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