结节病常见于20~40岁人群，偶有儿童和老年病人。该病世界性分布，以美国黑种人和北欧人种，尤其是斯堪的纳维亚人中发病率最高，不同种族间症状差异较大，如美国黑种人以胸外表现较多见。女性发病率高于男性。冬季和早春发病率增加，原因未明。
Löfgren综合征
Heerfordt综合征
Blau综合征
病因
病理生理
由未知抗原触发细胞介导的免疫反应，以T细胞和巨噬细胞聚集、释放细胞因子和趋化因子，并机化成为肉芽肿性病灶为特征。疾病的家族和种族聚集性提示这些病人具有遗传倾向和共同的环境暴露因素，或者有可能在人与人之间传播。
炎症反应导致形成非干酪性肉芽肿，此为结节病的病理标志。肉芽肿由单核细胞和巨噬细胞聚集而成，随后分化为上皮样细胞和多核巨细胞，周围围绕淋巴细胞、浆细胞、成纤维细胞和胶原组织。肉芽肿发生最常见于肺和淋巴结，但可累及任何器官，并引起显著功能障碍。肺部肉芽肿沿淋巴系统分布，最多发于细支气管周围、胸膜下和小叶旁区。
由于激活的巨噬细胞产生维生素D活性产物增多，可能会发生高钙血症。即使血清钙水平正常的患者也可能出现高钙尿。可能发生肾结石和肾钙化，有时会导致慢性肾脏疾病。
症状和体征
症状和体征取决于病变累及部位及程度，并随病程不同，由自发缓解至慢性顽固性病变不等，因此有必要经常对发生在不同脏器的症状加以评价。大多数结节病病人可能因无症状而被漏诊。超过>90%的成年患者出现肺部病变表现。
症状体征可包括呼吸困难、咳嗽、胸部不适和啰音。乏力不适、食欲减退、体重减轻、低热常见。结节病可表现为是不明原因的发热。全身性侵犯表现不一（{blank} 结节病各系统侵犯），因种族、性别、年龄而有所不同。与白种人相比结节病在黑种人较易发生眼、肝、骨髓、周围淋巴结和皮肤侵犯，结节性红斑少见。女性较易出现结节性红斑，以及眼或神经系统的侵犯。男性和老年病人易发生高钙血症。
结节病的儿童可表现Blau综合征（关节炎，皮疹，葡萄膜炎），或与成人表现相类似。该年龄段结节病患者易与青少年特发性关节炎（青少年类风湿性关节炎）相混淆。
结节病各系统侵犯
诊断
病人偶然行胸片检查发现肺门淋巴结肿大而疑诊此症。双侧肺门淋巴结肿大是最常见的异常。如果疑为结节病且尚未做过胸部x光检查的患者应先做胸透检查。X线表现可粗略预测仅胸部淋巴结受累的患者疾病自发缓解的机会（{blank} 结节病的胸部X线分期）。然而，通过胸部X线进行结节病分期可能会产生误导;例如，肺外结节病，如心脏或神经结节病，在没有肺部受累时却预示预后较差。此外，胸部X光检查结果对肺功能的预测较差，因此，胸部X线表现可能不能准确表示肺结节病的严重程度。
正常的胸部X线片（0期）并不排除结节病诊断，尤其是怀疑累及心脏或神经系统时。高分辨率CT对检测肺门和纵隔淋巴结肿大，肺实质异常更为敏感。 较晚期（II~IV期）病例的CT表现包括
I期结节病表现为双侧肺门淋巴结肿大。
II期结节病表现为双侧肺门淋巴结肿大伴肺间质浸润。
III期结节病表现为弥散性肺间质浸润影，无淋巴结肿大
IV期结节病表现为严重的、弥漫性肺纤维化与肺门淋巴结肿大，并且肺上叶呈囊性改变。
有影像学提示，又经组织活检证实为非干酪性肉芽肿性病变，并且排除其他肉芽肿性疾病（{blank} 结节病的鉴别诊断）后即可明确结节病诊断。Löfgren综合征并不需要通过活检确认。
因此，疾病的诊断与评估需要以下几个方面：
活检部位
根据体格检查和疾病初次评估可选择合适的活检部位，周围淋巴结、病变皮肤和结膜这些部位的组织标本都很容易获得。支气管内超声引导下经支气管做纵隔或肺门淋巴结的针刺抽吸活检（EBUS-TBNA），据报道其诊断率约为90％。它通常是胸内受累病变的诊断选择。当EBUS-TBNA无法获得诊断时可尝试支气管镜经支气管活检；而当支气管镜经支气管活检无法获得诊断时，可以尝试第二次。如果EBUS-TBNA和支气管镜经支气管活检均无法获得诊断，或者支气管镜不能耐受，可以行纵隔镜活检纵隔或肺门淋巴结，或胸腔镜（VAT）肺活检或开胸肺活检以获得肺组织。如果结节病高度疑诊，但根据检查或影像学发现活检部位不明确，PET扫描可帮助确定部位，如心脏和脑。
鉴别诊断
由于很多其他疾病都可引起肉芽肿性炎（{blank} 结节病的鉴别诊断），因此必须严格排除其他诊断，尤其在症状和X线表现不明显时。活检组织要进行真菌和分枝杆菌培养，寻找职业（硅酸盐、铍）、环境（发霉的干草、鸟类，和其他过敏性肺炎的抗原性触发因素）以及感染性（结核、球孢子菌病、组织胞浆菌）抗原暴露史。先要进行有阴性对照的PPD皮试。
疾病严重度评估
根据器官受累程度评估疾病严重程度，如只有肺部受累
疾病早期肺功能试验 结果常正常，进展期则显示限制性通气障碍及CO弥散功能（DLco）下降；也可出现气流阻塞，可能提示支气管黏膜侵犯。静息状态脉搏血氧测定常为正常,肺部广泛受累时则显示劳力性氧饱和度下降。
肺外病变的常规推荐检查方法包括
若有心脏、神经或风湿性疾病症状，可行超声心动图、心脏钆造影剂增强MRI、神经影像学、骨扫描，以及肌电图检查。PET扫描似乎是检测骨和其它肺外结节病的最敏感的试验。通常不推荐常规行腹部增强CT检查，但对于肝脾受累的病例可提供一定的诊断依据（如肿大、低透亮的病灶）。
实验室检测 对确立诊断和判断器官受累程度起辅助作用。CBC可显示贫血，嗜酸粒细胞增多，白细胞减少。应测定血清钙以检测是否有高钙血症。尿素氮、肌酐以及肝功能指标在肾脏以及肝脏结节病中可以增高。高丙球蛋白血症者血总蛋白可以升高。血沉增快常见但无特异性。推荐采集24小时尿样行尿钙测定以排除高钙尿症，即使患者血清钙水平正常。血清ACE水平升高也提示结节病，但非特异性，并且可以在其他各种情况下升高（例如，甲状腺功能亢进症，Gaucher病，矽肺，分枝杆菌病，真菌感染，过敏性肺炎，淋巴瘤）。然而，ACE水平可能有助于监测皮质类固醇治疗的依从性。ACE水平骤降提示更低剂量的皮质类固醇应用。
当结节病的诊断存在疑问，BAL检查可以帮助排除其他类型的肺间质疾病，并可排除感染。BAL检查结果变异相当大，但淋巴细胞增多（淋巴细胞比例>10%），灌洗液细胞分类显示CD4+/CD8+细胞比值>3.5，结合适当的临床背景可提示结节病诊断，但结果阴性并不能排除诊断。
全身镓扫描已经在很大程度上被PET扫描取代。缺乏组织学证据的情况下同位素镓扫描可提供一定诊断支持依据。纵隔肺门淋巴结（λ征）和泪腺、腮腺、唾液腺（熊猫脸）部位出现同位素对称性摄取增多高度提示结节病诊断，服用泼尼松的病人出现阴性结果不可靠。
预后
尽管结节病自发性缓解常见，但疾病表现及严重性变异较大，并且许多病人在病程中有时需要皮质类固醇激素治疗。故而须连续监测疾病是否复发。自发性缓解者中约90%的人在疾病初次诊断后2年内缓解，<10%的病人在2年后复发。而2年内未缓解者可能为慢性病变。
多达30%的结节病病人表现为慢性病变，10%~20%的病人有永久性的后遗症，1%~5%的病人导致死亡。死亡的常见原因为肺纤维化引起的呼吸衰竭，其次为曲菌球引起的肺出血。但在日本，病变侵犯心肌导致的心律失常和心力衰竭为最常见致死原因。
肺外结节病和黑种人病人预后更差。无肺外病变的白种人和黑种人病人的疾病恢复率分别为89%和76%，有肺外病变者分别为70%和46%。
良性预后因素包括
不良预后因素包括
治疗和未治疗病人的远期预后并未发现显著差异，治疗停止后常见复发。
治疗
由于结节病常自发缓解，无症状和症状较轻的病人通常无需治疗，但须监测以防疾病加重。可予连续随访X线胸片、肺功能试验（包括弥散功能）和各项肺外侵犯指标（如肝肾功能常规检查、每年裂隙灯眼部检查）。后续随访检测的频率由疾病的严重程度来确定。
出现以下情况的病人无论疾 病处于何期都应给予治疗：
NSAIDS用于治疗肌肉骨骼不适。
皮质类固醇
改善症状的初始治疗是糖皮质激素 仅有胸部影像学结果异常而没有明显临床症状或器官功能下降的证据，不能作为开展治疗的指征。标准的治疗方案是：根据症状和检查结果的严重程度，给予泼尼松20-40mg，每日1次口服治疗。也可采取隔日给药方案：如泼尼松40 mg po qod。虽然很少有病人需要超过40mg/d的剂量，但为减轻神经系统受侵犯的患者的并发症可能需要高剂量。治疗应答通常在6至12周时，因此症状和肺功能测试可以在6-12周之间进行重新评估。慢性，隐匿性病变患者可能起效更慢。起效后，皮质激素逐渐减量至维持量（ 如泼尼松10~15mg/天）， 持续应用至少6-12个月。
治疗的最佳持续时间是未知的。过早的减量可导致复发。如果无效或疗效模棱两可，应缓慢停药。大多数患者可以最终停用皮质类固醇，但由于复发发生在最多50％的时间，通常每3至6个月应重复进行监测。当症状和体征复发时，包括呼吸困难，关节痛，发热，肝功能不全，心律不齐，中枢神经系统受累，高钙血症，眼部疾病局部用药不能控制以及毁容性皮损，应重新开始皮质类固醇治疗。由于低剂量的皮质类固醇可抑制ACE的生成，连续检测血清ACE水平有助于评估ACE水平增高患者对皮质类固醇治疗的依从性。
吸入糖皮质激素可缓解支气管腔内受累或气道高反应性患者的咳嗽。
糖皮质激素局部治疗可能对部分皮肤、鼻窦和眼部病变病人有效。
如果患者服用糖皮质激素或免疫抑制剂，应考虑预防 Pneumocystis jirovecii卡氏肺孢子菌肺炎。
免疫抑制药物
约有10%需要治疗的病人对可耐受剂量的糖皮质激素治疗无反应，可试用甲氨蝶呤10~15mg/周治疗6个月。 治疗之初，联用甲氨喋呤和皮质类固醇药物；多数情况下治疗6~8周，皮质类固醇用药剂量逐渐递减直至停药。 然而，甲氨蝶呤治疗可能需要6到12个月才能发挥最大的药物效能。这类病人中糖皮质激素减量应更加缓慢。开始治疗时每隔1周或2周应行血常规和肝功能检查，达到稳定治疗剂量后每4~6周复查一次。甲氨蝶呤治疗者推荐同时补充叶酸（口服1mg，每日1次）。
其他药物如硫唑嘌呤、霉酚酸酯、环磷酰胺、苯丁酸氮芥、氯喹或羟氯喹、英夫利昔单抗，据报道对少数糖皮质激素耐药或并发不良反应的患者可能有效。难治性病人通常免疫抑制剂疗效较佳，但停药后复发常见。TNF抑制剂英夫利昔单抗可有效用于治疗慢性糖皮质激素依赖性肺结节病，难治性狼疮冻疮，和神经系统结节病。3－5毫克/公斤一次静脉内给药，2周后重复一次，再以后每月一次。
羟氯喹400mg 每日1次，或200mg，每日2次口服，可有效治疗高钙血症、皮肤结节病，或增大的引起不适或毁损性外周淋巴结。
