(参见 肺炎概述 肺炎概述 肺炎是由感染引起的肺部急性炎症。肺炎的初步诊断通常依据临床表现及胸部X线检查。根据感染的病原体，如细菌、分枝杆菌、病毒、真菌或寄生虫的不同；或根据肺炎感染的场所不同，如社区、医院；是否发生在机械通气的患者；以及根据肺炎患者本身免疫功能状态的不同，如正常者或免疫功能受损，肺炎的病原谱、临床症状、治疗、... Common.TooltipReadMore 。）
呼吸机相关性肺炎是指气管插管后至少48小时发生的肺炎。 这是一个子集 医院获得性肺炎， 医院获得性肺炎 医院获得性肺炎（HAP）指在入院48小时后发生的肺炎。最常见的病原体为革兰氏阴性杆菌和金黄色葡萄球菌Staphylococcus aureus，耐药菌的感染备受关注。症状包括乏力、发热、畏寒、寒战、咳嗽、呼吸困难、胸痛。根据临床表现和肺影像学可怀疑此诊断，经血培养和经支气管镜的下呼吸道样本培养可确诊。治疗使用抗生素。总体而言预后较差，可能与合并其他疾病有一定关系。... Common.TooltipReadMore 其中包括未接受机械通气的住院患者的肺炎。 与其他形式的医院获得性肺炎相比，VAP 通常涉及更多的耐药病原体和更差的结果。
呼吸机相关性肺炎的病因
呼吸机相关性肺炎最常见的病因是危重病人口咽部和上呼吸道定植菌的微量误吸。
危险因素
气管插管是呼吸机相关性肺炎的主要危险因素。气管插管破坏了气管防御功能，减弱咳嗽和黏液纤毛清除功能，使气管插管气囊头端堆积的富含细菌的分泌物易被吸入。此外，细菌在气管套管表面或内部可形成生物膜而抵抗抗生素和宿主的防御机制。在插管10天以后发生VAP的风险最高。呼吸机相关性肺炎发生于9％~27％的机械通气患者。
病原体
不同医疗机构的医院获得性肺炎的病原体和抗生素的耐药性可明显不同，在同一医疗机构内两者也会在短时间（如一个月）内发生变化。定期更新医疗机构的抗菌药物敏感性，对于确定合适的经验性抗生素治疗至关重要。一般来说，最重要的病原体是
铜绿假单胞菌
甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）
其他的重要病原体有肠道革兰氏阴性菌（主要是肠杆菌Enterobacter、肺炎克雷伯菌Klebsiella pneumoniae、大肠杆菌Escherichia coli、黏质沙雷杆菌Serratia marcescens、变形杆菌Proteus 以及不动杆菌 Acinetobacter）。
在入院后4~7天内发生的肺炎以甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌S. aureus、肺炎链球菌 Streptococcus pneumoniae和流感嗜血杆菌感染Haemophilus influenzae最常见。随着气管插管时间或住院时间的延长，铜绿假单胞菌 P. aeruginosa、MRSA、革兰氏阴性肠杆菌的感染率增加。
既往使用静脉抗生素（入院前90天内）大大增加了VAP耐药菌感染风险，特别是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌感染的可能性（1 病因参考文献 呼吸机相关肺炎(VAP)在气管插管后至少48小时发生。最常见的病原体为革兰氏阴性杆菌和金黄色葡萄球菌Staphylococcus aureus，耐药菌的感染备受关注。在通气患者中，肺炎通常表现为发热，白细胞计数增加，氧合恶化，气管分泌物增加，可能是脓性的。根据临床表现和胸部X光检查怀疑诊断，有时可通过对呼吸道分泌物或下呼吸道支气管镜采样进行定量革兰氏染色和培养，与阳性血培养发现相同的病原体可确诊。用抗生素治疗。总体预后较差... Common.TooltipReadMore )。耐药菌的感染明显增加了发病率和死亡率。 VAP特异性微生物感染的其它危险因素包括
呼吸机相关性肺炎(VAP)伴感染性休克
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）在VAP之前。
VAP发生之前，住院时间≥5天
VAP发生前的急性肾脏替代治疗
大剂量糖皮质激素的使用增加了军团菌Legionella和铜绿假单胞菌 Pseudomonas感染的风险。慢性化脓性肺病如 囊性纤维化 囊性纤维化 囊性纤维化是一种遗传性外分泌腺疾病，主要影响消化和呼吸系统。导致慢性肺部病变、胰腺外分泌功能不足、肝胆疾病和大量出汗、电解质紊乱的特征。其诊断是对具有阳性新生儿筛查结果，或是具有典型症状患儿进行发汗试验或是两种囊性纤维化致病基因突变的检测。治疗主要是通过积极的多学科治疗，以及小分子校正和针对囊性纤维... Common.TooltipReadMore 
和 支气管扩张 支气管扩张 支气管扩张是由慢性感染和炎症引起的大气道的扩张和破坏。常见病因是囊性纤维化、免疫缺陷、反复感染，有些病例表现为特发性的。症状主要是慢性咳嗽和脓性痰；有些病人还有发热和呼吸困难。诊断主要根据病史和影像学表现，虽然标准的胸部X线片也可用于诊断，但通常应用高分辨率计算机断层成像。急性加重期的治疗和预防包括... Common.TooltipReadMore 
会增加革兰氏阴性病原体的风险，包括耐药菌。
病因参考文献
1.Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society.Clin Infect Dis 63(5):e61–111, 2016.
呼吸机相关性肺炎的症状和体征
发生在重症机械通气患者中的肺炎常引起发热、呼吸频率或心率增快或呼吸参数的改变（脓性分泌物的增加和低氧血症的加重）。
呼吸机相关性肺炎的诊断
胸片检查及临床表现（诊断准确性有限）
有时支气管镜检查或血培养
诊断不完善。 在实践中，通常根据胸部X线片上出现新的浸润物来疑诊呼吸机相关性肺炎，胸片用于评估新的症状或体征（如发烧，分泌物增加，低氧血症恶化）或白细胞增多。然而，症状、体征和X线表现并不是敏感和特异的诊断指标，因为所有这些都可由肺不张、肺栓塞、肺水肿等引起，也可为 ARDS 急性低氧性呼吸衰竭 (AHRF, ARDS) 急性低氧性呼吸衰竭定义为无高碳酸血症的严重低氧血症（PaO2 另见 机械通气概述 急性低氧性呼吸衰竭（AHRF）时肺泡实变可能源于： 肺泡毛细血管静水压升高，如 左心衰竭（导致 肺水肿）或高血容量状态 肺泡毛细管通透性增加，如任何原因所致的急性呼吸窘迫综合征（ARDS） Common.TooltipReadMore 
的部分临床表现。
推荐使用革兰氏染色法和气管内抽吸物半定量培养法来指导VAP的治疗，尽管这两种方法不能明确是否感染。经支气管镜采样行下呼吸道分泌物定量培养可得到可靠标本，可鉴别感染和定植。经支气管镜采样获得的信息减少了抗生素的使用，并有助于将广谱抗生素更改为窄谱抗生素。然而，并未显示出可改善预后。
在决定是否开始使用抗生素时，测定支气管肺泡灌洗液或血清中的炎性介质并未证实可靠。确定肺炎和致病菌的唯一可靠证据是胸腔积液培养阳性（由在胸腔积液患者进行胸腔穿刺获得标本）。
血培养鉴定呼吸道病原体特异性也较好，但敏感性欠佳。
呼吸机相关性肺炎的预后
尽管使用了有效的抗生素，呼吸机相关性肺炎的死亡率仍高。然而，并非所有的死亡都归因于肺炎本身;许多死亡都与患者的潜在疾病相关。足量的初始抗菌治疗能明显改善预后。感染耐抗生素细菌会使预后恶化。
呼吸机相关性肺炎的治疗
经验性选择针对耐药菌株有效的抗生素
对于疑似呼吸机相关性肺炎病例，需经验性选择抗生素治疗。
当地细菌敏感情况
患者易感抗生素耐药病原体的危险因素
在2007年的指南中，美国传染病协会和美国胸科协会使用非常宽泛的标准来判断耐药菌感染的危险因素，这导致大多数VAP患者需要广谱抗生素治疗MRSA和耐药假单胞菌Pseudomonas。 现行2016年版建议（1 治疗参考文献 呼吸机相关肺炎(VAP)在气管插管后至少48小时发生。最常见的病原体为革兰氏阴性杆菌和金黄色葡萄球菌Staphylococcus aureus，耐药菌的感染备受关注。在通气患者中，肺炎通常表现为发热，白细胞计数增加，氧合恶化，气管分泌物增加，可能是脓性的。根据临床表现和胸部X光检查怀疑诊断，有时可通过对呼吸道分泌物或下呼吸道支气管镜采样进行定量革兰氏染色和培养，与阳性血培养发现相同的病原体可确诊。用抗生素治疗。总体预后较差... Common.TooltipReadMore ）强调经验性治疗尽可能使用窄谱抗生素对无 耐药菌感染风险因素 抗生素耐药 抗细菌药物是由细菌或者真菌衍生，或者经重新合成。“抗生素”常使用的同义词（被记录在默克手册中）为“抗细菌药物”，在学术上仅仅是指由细菌和真菌衍生而来的抗微生物制剂。 （参见 新生儿抗生素使用） 抗生素有多种作用机制，包括： 抑制细胞壁合成 增加细胞膜的通透性 Common.TooltipReadMore 
和高死亡率（机械通气治疗肺炎或感染性休克）的VAP患者，在MRSA（ S. aureus 分离株）发病率<10%~20％的机构中和 P. aeruginosa耐药性<10％，常用经验性抗假单胞菌抗生素治疗可包括以下任何一种：
哌拉西林/他唑巴坦
头孢吡肟
左氧氟沙星
亚胺培南
美罗培南
剂量取决于肾功能（见表 常用抗生素的常规剂量 常用处方抗生素的常规剂量[a] ![常用处方抗生素的常规剂量[a]](/Content/Images/Redesign/table/icon_table_red.png?mh=160&mw=160){kind=icon}
）
在MRSA发生率> 10%~20％的机构中，应加用万古霉素或利奈唑胺。对于高死亡率或者有耐药菌易感因素者，或者缺乏当地流行病学数据机构中，建议使用三联方案，其中包括两种抗假单胞菌Pseudomonas药物和一种抗MRSA药物：
一种抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟或头孢他啶）或 一种抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）或一种beta内酰胺/beta内酰胺酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦）
一种抗假单胞菌氟喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星） 或一种氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素）
利奈唑胺或万古霉素
虽然滥用抗生素是产生细菌耐药性的主要原因，但足量的初始抗生素仍是良好预后的决定因素。因此，在治疗初始阶段使用广谱抗生素，再根据临床效果和病原体培养结果改用针对性抗生素治疗。
治疗参考文献
1.Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society.Clin Infect Dis 63(5):e61–111, 2016.
呼吸机相关性肺炎的预防
有许多措施可以帮助预防呼吸机相关性肺炎。与仰卧位相比，半坐位或坐位可减少误吸和发生肺炎的危险性，这也是最简单有效的预防措施。持续气道正压（CPAP）通气或双水平气道正压（BiPAP）无创通气可避免气管插管对气道防御功能的损伤，使一些病人免于气管插管，并且与呼吸机相关性肺炎的发病率降低有关。
使用特殊设计的连接抽吸装置的气管内导管持续抽吸声门下的分泌物，可降低微量误吸以及发生VAP的风险；然而，总体临床结果没有改变。镀银气管导管可减少生物膜形成和 VAP 的发生率，但总体临床结果并未改变。
口咽部选择性净化（局部使用庆大霉素、黏菌素、氯己定、万古霉素乳膏，或联合用药），或全胃肠道选择性净化（使用多黏菌素、氨基糖苷类或喹诺酮类、制真菌素或两性霉素B）目前仍有争议，虽然它们可减少VAP的发生，但净化可能会导致耐药菌株的产生，且这些方法并不能减少病死率。
培养监测和定期更换呼吸机管道或气管套管并不能降低VAP的发生率。
关键点
呼吸机相关性肺炎（VAP）指在气管插管至少48小时后发生的肺炎。
可能的病原体与引起CAP的病原体不同，并且通常初始经验性抗生素治疗需覆盖耐药微生物。
HAP诊断困难，通常胸腔积液或血培养出可能的病原体是最具特异性的。
初始治疗后2~3天需重新评估患者，并根据所得到的培养结果及临床数据调整抗生素。
