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Goodpasture综合征

(Goodpasture综合征;抗肾小球基底膜抗体病)

作者:

Marvin I. Schwarz

, MD, University of Colorado Denver

最后一次全面审校/修订者 2月 2017| 内容末次修改日期 2月 2017
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Goodpasture综合征是PRS的一种亚型,是一种自身免疫综合征,由循环中抗肾小球基底膜抗体(anti-GBM)引起肺泡出血肾小球肾炎。该症最常发生于吸烟的遗传易感人群,但暴露于碳氢化合物和病毒性呼吸道感染可能是另外的诱因。症状为呼吸困难、咳嗽、乏力、咯血和血尿。有咯血或血尿的病人应疑诊为Goodpasture综合征,血或肾脏活检标本中出现抗肾小球基膜抗体可确诊。在出现呼吸或肾脏衰竭之前开始治疗预后较好。治疗包括血浆置换、糖皮质激素、免疫抑制剂如环磷酰胺。

(参见肺肾综合征.)

病理生理

Goodpasture综合征是肾小球肾炎合并肺泡出血,并有抗肾小球基底膜抗体。本病最常表现为弥漫性肺泡出血合并肾小球肾炎,但偶可单独引起肾小球肾炎(10~20%)或肺部病症(10%)。男性较女性易受累。

抗肾小球基底膜抗体是针对Ⅳ型胶原α3链的非胶原(NC-1)区,Ⅳ型胶原在肾脏和肺的毛细血管基底膜含量最高。

环境因素(最常见的是吸烟、病毒性上呼吸道感染、吸入碳氢化合物溶剂,肺炎相对少见)使遗传易感人群的肺泡毛细血管抗原暴露于循环抗体,最主要的易感人群是有HLA-DRw15,-DR4和-DRB1等位基因者。循环抗肾小球基底膜抗体结合于基底膜,固定补体,触发细胞介导的炎症反应,引起肾小球肾炎和(或)肺毛细血管炎。

症状和体征

咯血是最显著症状。然而肺部出血也可无咯血,病人可仅有胸部X线浸润表现或浸润合并呼吸窘迫和(或)衰竭。

其他常见的症状包括

  • 呼吸困难

  • 咳嗽

  • 疲乏

  • 发热

  • 体重减轻

  • 血尿

多达40%的病人有肉眼血尿,但肺部出血可先于肾脏表现数周或数年出现。

体征随时间而变化,肺部听诊表现可从清音到干湿啰音。一些病人可有肾衰引起的周围性水肿和贫血引起的皮肤黏膜苍白。

诊断

  • 血清anti-GBM抗体检测

  • 必要时肾脏活检

通过间接免疫荧光试验,或有条件时以重组或人NC-1α3进行直接酶联免疫吸附试验(ELISA),检测患者血清抗肾小球基底膜抗体。这些抗体的存在可证实诊断。仅有25%的Goodpasture综合征病例出现ANCA阳性(外周型)。

若抗肾小球基底膜抗体阴性,而患者有肾小球肾炎(血尿、蛋白尿、尿红细胞管型、肾功能不全,或这些情况合并存在)的证据时,应进行肾脏活检以明确诊断。活检标本见伴新月体形成的急进性局灶节段性坏死性肾小球肾炎,可见于Goodpasture综合征和所有其他原因导致的肺肾综合征(PRS)。肾脏或肺组织的免疫荧光染色典型者可见沿肾小球或肺泡毛细血管的IgG线样沉积。IgG沉积也可见于糖尿病患者和原纤维性肾小球肾炎(一种罕见的引起PRS的疾病)患者。但这些疾病中抗体和肾小球基底膜的结合是非特异性的,且不呈线性分布。

预后

Goodpasture综合征通常进展迅速,如果诊断和治疗延误,可致生命危险。在出现呼吸或肾脏衰竭之前开始治疗预后较好。远期病死率与患者就诊时肾脏损伤的程度有关,立即需要透析的患者以及肾活检标本中>50%新月体形成的患者(通常需要透析治疗),他们的生存期通常<2年,除非进行肾移植。

咯血有利于早期诊断,因此可能是预后良好的指标。少数患者可复发,并且与继续使用烟草和呼吸道感染有关。终末期患者接受肾脏移植后,其移植肾仍可能再次发病。

治疗

  • 血浆置换

  • 糖皮质激素和环磷酰胺

出现肺出血和呼吸衰竭时,及时的气道管理可改善即刻生存;血气分析的数值临界呼吸衰竭时,推荐气管插管和机械通气。肾功能严重受损的患者可能需要透析肾脏移植

治疗采取每日或隔日血浆置换,持续2~3周,每次置换4000 mL以清除抗肾小球基底膜抗体,联合使用糖皮质激素(常用甲强龙1 g静脉输注时间20分钟以上,每日或隔日使用共3次,随后应用强的松1 mg/kg口服每天1次,持续3周,然后减量至20 mg口服每天1次,维持6~12个月)和环磷酰胺(2 mg/kg口服或静注每天1次,维持6~12个月)以预防新抗体形成。当肺和肾功能不再改善时,治疗可逐渐减量。

利妥昔单抗可用于治疗一些应用环磷酰胺有严重的副作用或拒绝环磷酰胺治疗的患者,但它并没有在肺出血肾炎综合征患者中进行研究。

关键点

  • 肺出血肾炎综合征患者可能有肺出血和肾小球肾炎两种表现或其中任何一种表现单独出现。

  • 肺部表现可以轻微或非特异性。

  • 检测血清anti-GBM抗体

  • 如果患者有肾小球肾炎,做肾穿刺活检,。

  • 尽可能在在器官功能衰竭前,诊断和治疗肺出血肾炎综合征

  • 治疗可用血浆置换,皮质类固醇和环磷酰胺。

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