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胸部影像学

作者:

Noah Lechtzin

, MD, MHS, Johns Hopkins University School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 10月 2016| 内容末次修改日期 10月 2016
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胸部影像学检查包括X线、磁共振显像(magnetic resonance imaging,MRI)、核素扫描及超声检查。

除MRI之外,无创的影像学检查没有绝对禁忌证。患者的眼睛或脑部有金属物体存在时,不能进行MRI检查。

有永久性起搏器或内部心脏除颤器是MR检查的相对禁忌症。此外,MRI检查中使用钆作为造影剂,增加4期或5期慢性肾脏疾病患者的肾纤维化风险。

X线检查技术

常用的胸部X线检查技术包括X平片、胸部透视、高分辨和螺旋CT以及CT血管造影。

胸部X线检查

胸部X平片和X线透视可提供肺及其周围组织结构的影像学图像。

胸部X平片可显示胸腔内外的结构,最有助于识别心脏、肺实质、胸膜、胸壁、横膈、纵隔和肺门的异常。通常作为评价肺脏的初步检查。

标准的胸部X线片是由后向前(后前位片)以及从胸腔一侧拍摄(侧位片),后前位可以最大限度地减少X线散射所致人为的心影增大。脊柱前倾位片或斜位片可用于评判肺部结节或区分可能由叠加结构造成的异常,但胸部CT能提供更多的信息并已基本取代前两者。侧卧位片可用来区分游离性和包裹性胸腔积液,但CT和超声能提供更多的信息。呼气末胸片可用于检测少量气胸。

胸部X线常用于筛查,但基本不推荐;唯一例外的是对于无症状的结核菌素皮试阳性患者,在决定是否需要进行进一步检查及抗结核治疗时,可以拍摄后前位胸片而无需侧位片做参考。床旁胸片(常为前后位)一般总是不做首选,只用于病情严重不能转运至放射科的病人。

胸部透视是应用连续X线光束扫描进行运动显影。它可用于检查单侧膈肌麻痹。在鼻吸试验中指导病人经鼻用力吸气(或称为鼻吸),可观察到麻痹的半侧膈肌向头侧运动(矛盾运动)而未受影响的半侧膈肌向骶尾侧运动。

计算机体层摄影术

计算机体层摄影术(computed tomography,CT)较胸部X线片更为清晰地显示胸腔内的结构和异常。常规(平扫)CT提供10mm层厚的胸部横断面图像。 它的主要优点是适应症广泛。缺点是运动伪影和每层之间的组织无法显像。

胸部CT通常是在吸气末进行扫描。由于扫描过程中有肺通气,因而可以提供肺实质、气道和血管的最佳成像,并发现异常,如肿块,浸润或纤维化。

高分辨率CT(HRCT) 可获取1mm的薄层横截面图像。HRCT在评估以下疾病时特别有用

  • 间质性肺病(例如淋巴管癌、结节病、纤维性肺泡炎)

  • 支气管扩张

呼气末HRCT图像与吸气末成像对诊断同样有帮助。呼气末成像可更为清晰地显示空气潴留征,这是典型的闭塞性细支气管炎及其它气道病变的特点。俯卧位扫描的图像如果磨玻璃影位于肺部重力依赖区,则提示为重力依赖性肺不张(可因体位改变而变化)相关性肺疾病,而其他疾病(例如特发性肺纤维化,石棉肺,或系统性硬化症)的影像学改变则不因体位改变而持续存在。

螺旋CT是在患者屏气8~10秒通过CT扫描机架时,连续扫描后提供胸部的多平面图像。对大部分检查目的而言,螺旋CT至少与常规CT相当。 它的主要优点是速度快、辐射暴露少,能够构建三维图像。 软件还可以生成支气管黏膜图像(虚拟支气管镜)。 它的主要缺点是可及性较差、需要屏气,这对有症状的肺部疾病患者来说可能难以做到。较新的多排螺旋CT技术可在整个胸部更为快速的扫描同时提供高分辨率薄层成像。

CT血管造影术是通过静脉注射造影剂而使肺动脉显影,对于诊断肺栓塞非常有帮助。造影剂显像可与传统血管造影媲美,但检查相对快速、无创。多项研究已证实了根据CT血管造影结果诊断肺栓塞的准确性,所以目前已在很大程度上取代了传统的肺血管造影,除了不能应用于部分无法耐受造影剂的患者,以及肺通气/灌注(V/Q)扫描。

磁共振显像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)

MRI在肺部显像中作用相对有限,但在一些特殊情况下优于CT,例如显示肺上沟的肿瘤、可能的囊肿,和一些贴近胸壁的病变。

如怀疑肺栓塞的病人但又不能使用静脉造影剂时,MRI可用于检测近端的大栓子,但其应用也仅限于此。

MRI的优点包括无放射线辐射、血管结构成像极佳、无骨伪影、软组织对比度好。

缺点包括呼吸和心脏运动的影响,检查耗时较长、花费大和偶尔存在的禁忌症,包括体内金属物、妊娠等。

超声检查

超声检查常常用于辅助其它操作,例如胸腔穿刺 和中心静脉置管。

此外,超声检查对于判断胸腔积液及其定量有不可替代的价值,目前广泛用于床旁引导胸腔穿刺。 床边超声诊断气胸也越来越受欢迎。

支气管内超声(EBUS)目前越来越频繁地与纤维支气管镜联合应用于明确病变部位以及肿大的淋巴结。EBUS引导下经支气管淋巴结针吸的诊断率较传统的非引导技术为高。

核素扫描

用于胸部成像的核素扫描技术包括

  • 通气/灌注(V / Q)扫描

  • 正电子发射断层扫描(PET)

V/Q扫描

V/Q扫描是应用吸入放射性核素检测通气情况和静脉注射放射性核素检测血流灌注。以6~8幅肺部视图可判别有通气无灌注、有灌注无通气、或两者同步升高和降低的区域。

V/Q扫描几乎只用于诊断肺栓塞,但目前大部分情况下被CT血管造影技术所替代。然而,V / Q扫描仍用于诊断慢性血栓栓塞症引起的 肺动脉高压.

分侧通气功能扫描可量化每个肺叶的通气度,可预测肺叶或全肺切除对肺功能的影响:术后的第一秒用力呼气量(FEV1)等于术前FEV1(单位升)乘以健肺通气示踪物吸入百分比。该值<0.8L(或<40%预测值)提示肺功能储备有限,围术期的并发症发生率和死亡率可能很高。

正电子发射体层摄影扫描(positron emission tomography,PET)

PET扫描使用放射性标记的葡萄糖(氟脱氧葡萄糖)测定组织的代谢活性。 它用于肺部疾病的诊断

  • 肺结节或纵隔淋巴结是否存在肿瘤(代谢分期)

  • 癌症是否会在以前接受过辐射的肺部瘢痕区域复发

在纵隔的分期评价中PET优于CT扫描,因为PET能识别正常大小淋巴结内的肿瘤和胸腔外肿瘤,由此减少有创性检查的应用,例如纵隔镜细针活检

目前PET的空间分辨率是7~8mm,因此该检查不适于<1cm的病变。在其他检查方法未发现转移的病人中,PET可发现多达14%的病人有转移病灶。PET的敏感性(80%~95%)可与组织学检查相媲美。 炎性病变如肉芽肿可能出现假阳性结果。缓慢生长的肿瘤(如支气管肺泡癌、类癌、一些转移性恶性肿瘤)则可能引起假阴性结果。

结合CT-PET扫描的新方法可能成为肺癌诊断和分期中性价比最好的技术。

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