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支气管镜检查

作者:

Noah Lechtzin

, MD, MHS, Johns Hopkins University School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 10月 2016| 内容末次修改日期 10月 2016
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支气管镜检查是在气道内置入内镜。可弯曲纤维支气管镜在所有诊断和大部分治疗中已取代了硬质支气管镜。

硬质支气管镜目前只在需要更大的孔径和通道以便获得更好的视野和操作条件时使用,如当:

  • 大量活动性肺出血(硬质支气管镜能更好地判断出血部位,其较粗的吸引管道也能更好地抽吸血液以防窒息)

  • 观察并移除儿童误吸的异物

  • 观察阻塞性支气管内病变(可能需要激光消蚀或放置支架)

可弯曲纤维支气管镜几乎都与彩色视频设备兼容,便于气道显像和存储结果。

诊断方面,可弯曲纤维支气管镜可用于以下情况:

  • 气道的直视下观察(可到亚段支气管)

  • 通过支气管冲洗和刷检、周围气道和肺泡灌洗可采集到呼吸道分泌物和细胞样本

  • 对支气管内膜、肺实质和纵隔结构进行活检

治疗方面可用于吸引残留的分泌物、支气管内支架置入、清除异物,以及对狭窄气道进行球囊扩张。

表格
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纤维支气管镜检查的适应症

流程

指征

用于诊断

胸片异常:诊断免疫功能低下宿主、免疫功能正常的复发性或未缓解的肺炎患者的病因*;气管/纵隔/肺门肿块、肺实质肿块或结节的患者,尤其当病灶靠近近端肺时。

肺不张(持久性)

咳嗽(持久的,病因不明的)*

弥漫性肺疾病(经支气管肺活检)

肺移植患者排斥反应的评价

烧伤患者的气道评估

胸部外伤患者的支气管破裂评估

患肺脓肿的无牙颌患者(怀疑为支气管内病变)

痰细胞学检查阳性,而胸部X线检查正常的患者*

怀疑为气管食管瘘

原因不明的声音嘶哑或声带麻痹

哮鸣音(局部的/固定的)

用于治疗

滞留分泌液的吸引*, †

支气管肺泡灌洗(肺泡蛋白沉积症)

激光切除肿瘤

治疗支气管胸膜瘘

光动力治疗

放置气管支架

在困难的条件下进行气管内插管(颈椎损伤,解剖结构异常)

取出异物

*可弯曲纤维支气管镜检查只适用于微创检查和治疗失败后。

纤维支气管镜检查不能代替胸部物理治疗、吸入支气管扩张剂雾化和经鼻气管插管吸痰;它只用于低氧血症(机械通气患者)和/或因分泌物阻塞导致大叶性肺不张而常规治疗无效的患者。

硬质支气管镜比纤维支气管镜检查提供了更多的操作设备可控性,可能会有帮助。

禁忌症

绝对禁忌症包括:

  • 未经治疗的致命性心律失常

  • 检查过程中氧合不足的患者

  • 伴有高碳酸血症的急性呼吸衰竭(除非患者已气管插管并在机械通气中)

  • 高度的气管阻塞

相对禁忌症包括:

  • 患者不配合

  • 近期心肌梗死

  • 未纠正的凝血障碍

尿毒症、上腔静脉梗阻、肺动脉高压患者经支气管镜活检时出血风险增加,故操作需谨慎。但在这些病人中,气道内视诊是安全的。

操作

支气管镜检查只能由肺科医生或经过培训的外科医生操作,需要有监护设备,通常在支气管镜检查室、手术室或ICU(为机械通气的病人)中进行。

病人行支气管镜检查前必须禁食禁水至少6小时、建立静脉通路、间歇监测血压、持续监测脉氧饱和度和心电图。需要辅助吸氧通常在检查前以阿托品0.01mg/kg肌内注射或静脉注射以减少分泌物、降低迷走神经张力,然而近年来的研究已对该方法提出质疑。

检查前可给予患者清醒镇静,用短效苯二氮卓类、阿片类药物或两者合用以减轻焦虑不适和咳嗽。在一些中心,支气管镜检查前常用全身麻醉(例如应用丙泊酚深度镇静同时通过气管插管或使用喉罩进行气道控制)

利多卡因(1%或2%)喷雾或雾化吸入(体重70kg患者最大剂量250~300mg)麻醉咽部和声带。支气管镜润滑后,经鼻或经口(使用口腔导气管或咬器)或经人工气道(如气管内导管)进入气道。检查鼻咽部和喉部后,于吸气相将支气管镜穿过声门进入气管和远端支气管。

按需在透视引导下进行一些辅助操作:

  • 支气管冲洗:气道内注入生理盐水后吸出。

  • 支气管刷检:经支气管镜送入毛刷,刷擦可疑病变部位获得细胞。

  • 支气管肺泡灌洗:向远端支气管肺泡树注入50~200mL无菌生理盐水;回吸的液体含有肺泡中的细胞、蛋白质和微生物。灌洗造成的局部肺水肿可能引起一过性的低氧血症。

  • 经支气管活检活检钳经支气管镜和气道伸入,对肺实质的一个或多个部位活检。经支气管活检可无需X线引导,但有证据表明使用透视引导可提高诊断率、降低气胸发生率。

  • 经支气管细针抽吸:经支气管镜伸入可伸缩式细针,吸取纵隔内肿大的淋巴结或肿块组织进行活检。支气管内超声检查(EBUS)可以用于指导细针活检

患者通常需要吸氧并在操作后观察2~4小时。吞咽反射恢复和在不吸氧的情况下维持血氧饱和度是患者恢复的两个主要指标。

标准操作是在经支气管肺活检后,拍摄后前位胸片以排除气胸。

并发症

严重的并发症并不常见;活检部位的少量出血和发热通常发生在10%~15%的患者。术前用药可导致过度镇静、呼吸抑制、低血压和心律失常。少见的情况有局麻导致的喉痉挛、支气管痉挛、癫痫发作、高铁血红蛋白血症伴难治性发绀、心律失常或骤停。

支气管镜检查本身可能导致

  • 喉部轻度水肿或损伤,伴声音嘶哑

  • 低氧血症患者的气体交换功能受损

  • 心律失常(最常见的是房性早搏、室性早搏或心动过缓)

  • 设备消毒不当导致的交叉感染(罕见)

死亡率为1~4/10,000人。高危者包括老年人和有严重合并症者(重度COPD、冠状动脉疾病、伴低氧血症的肺炎、肿瘤晚期、精神障碍)。

经支气管肺活检可引起气胸(2%~5%),严重出血(1%~1.5%),或死亡(0.1%),但经支气管镜活检通常可避免开胸术

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