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稳定期COPD的治疗

作者:

Robert A. Wise

, MD, Johns Hopkins University School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 1月 2017| 内容末次修改日期 1月 2017
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COPD管理包括对慢性稳定期及 急性加重期的治疗。

慢性稳定期COPD的治疗目标是防止急性加重、使肺和机体功能长期改善。

  • 药物治疗

  • 氧疗

  • 增强营养

  • 肺康复治疗,包括锻炼

选择有指征的病人进行外科治疗。

戒烟

戒烟(相当困难但又极为重要;能延缓但非中止FEV1FEV1的降低([XRef])( 戒烟患者和持续吸烟患者肺功能 (percentage of predicted FEV 1 )比较)并可增加长期生存率。同时使用多种策略是最有效的:

  • 设立一个戒烟日期

  • 行为矫正技巧

  • 小组会议

  • 尼古丁替代疗法(通过口香糖、透皮贴剂、电子吸入器、含片或鼻腔喷雾剂)

  • 伐伦克林或安非他酮

  • 医生鼓励

即使采用诸如安非他酮联合尼古丁替代或者单用伐尼克兰等最有效的干预措施,一年戒烟率也达不到50%。

戒烟患者和持续吸烟患者肺功能 (percentage of predicted FEV 1 )比较

在第一年期间,戒烟者肺功能有改善而持续吸烟者肺功能持续下降。随后,持续吸烟者肺功能下降程度是戒烟者的2倍。 复吸者的肺功能下降,戒烟者的肺功能改善,行为习惯的改变无论何时发生,都会产生相应的结局。 基于Scanlon PD等人的数据:轻-中度慢性阻塞性肺病患者戒烟和肺功能的关系;肺健康研究。American Journal of Respiratory and Critical Care MedicineAmerican Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 161:381–390, 2000.

戒烟患者和持续吸烟患者肺功能 (percentage of predicted FEV <sub>1</sub> )比较

药物治疗

推荐的药物治疗总结在 COPD的分级及治疗

吸入型支气管舒张剂是治疗COPD的支柱,药物包括

  • β-受体激动剂

  • 抗胆碱能药物(毒蕈碱受体阻断剂)

这两类药物同等有效。 轻度患者(组A- COPD的分级及治疗)疾病仅在症状时才被治疗。 中度至重度(B、C或D组 COPD的分级及治疗)慢性阻塞性肺疾病患者应选择这些类别的一种或两种药物规律服用,以改善肺功能并增加活动能力。

使用抗胆碱能药物,吸入型糖皮质激素,或长效β受体激动剂可减少发作频率。没有证据表明规则使用支气管舒张剂能延缓肺功能的恶化。初始治疗方案的选择是一个个体化问题,选择短效β受体激动剂还是长效β受体激动剂,抑或是抗胆碱能药物,或两者联合应用,涉及权衡医疗费用、患者使用便利性和偏好、疗效等问题。

在慢性稳定期的家庭治疗中,通过定量吸入器或干粉吸入器给药要优于雾化给药治疗,家用雾化装置由于清洁和干燥不彻底而易污染。因此,雾化装置应该留给那些不能协调定量吸入器和吸入动作或不能产生足够的吸气流量来吸入干粉吸入剂的人。

对于定量吸入器的使用,应教育病人呼气至功能残气量时再缓慢吸入气溶胶至肺总量,在呼气前屏气3~4秒。储雾罐可确保药物输送到远端气道,降低对吸入器和吸气动作间协调性的要求。有些储雾罐在病人吸气太快时可发出警告。 新的或最近未使用的定量雾化吸入器需要喷2~3喷启动剂量(不同的制造商对“最近未使用”的解释略有不同,时间跨度为3~14天不等)。

β-受体激动剂

β受体激动剂能松弛支气管平滑肌,增加黏液纤毛清除。药物通常选用沙丁胺醇气雾剂,采用定量吸入器,需要时每次2喷(90~100mcg/喷),每日4~6次。

夜间有症状或频繁用药不方便的患者,最好使用长效β受体激动剂。可选择吸入沙美特罗粉剂,每次1喷(50mcg),每日2次;茚达特罗,每次1喷(75mcg),每日1次(在欧洲每次150mcg,每日1次);奥达特罗,每次2喷,每天同一时间,1日1次。 也可以使用雾化形式的阿福特罗和福莫特罗。干粉剂对难以协调使用定量吸入器的病人更有效。

必须告知病人短效和长效β受体激动剂的区别,因为后者若按需使用或每天超过2次会增加心律失常的危险。

任何β受体激动剂都会产生副作用,包括手抖、焦虑、心动过速、轻度或一过性的低血钾。

抗胆碱能药物

抗胆碱能药物(抗毒蕈碱药)通过竞争性抑制毒蕈碱受体(M1,M2,和M3)而松弛支气管平滑肌。

异丙托品是短效的抗胆碱能药物,定量吸入器吸入,剂量是每4~6小时1次,每次2~4喷(18mcg/喷)。异丙托溴铵起效较慢(30分钟内起效,1~2小时达峰),因此常指定一种β2受体激动剂,与异丙托溴铵置于同一个吸入器中,或作为按需急救药物分开使用。

噻托溴铵是一种长效的四价铵抗胆碱能药,以粉剂形式吸入。噻托溴铵剂量为每次1喷(18mcg) ,每日1次。阿地溴铵以多剂量型干粉吸入器给药。剂量为每次1喷(400mcg/喷) ,每日2次。芜地溴铵联合维兰特罗(长效β受体激动剂)通过干粉器给药,每日1次。甘罗溴铵(一种抗胆碱能药)可与茚达特罗或福莫特罗(长效β受体激动剂)在干粉或计量吸入器中联合使用。

抗胆碱能药物的副作用包括瞳孔扩大(及诱发或加重急性闭角型青光眼的风险)、尿潴留和口干。

吸入糖皮质激素

糖皮质激素是常规治疗的组成部分之一。吸入型糖皮质激素似乎可减轻气道炎症,逆转β受体的下调,抑制白三烯和细胞因子的产生。激素不能改变继续吸烟者的肺功能下降过程,但确实可缓解症状及短期改善某些病人的肺功能,并增加支气管舒张剂的作用,可能减少COPD急性加重的次数。对于已经使用最优支气管舒张剂治疗但症状持续,或反复加重的患者,可应用吸入糖皮质激素。剂量因药物而异,如氟替卡松500~1000mcg/d,倍氯米松400~2000mcg/d。

老年人吸入糖皮质激素的长期危险尚未证实,但可能增加骨质疏松, 白内障, 和非致命性肺炎的风险。因此长期用药者应定期接受眼科检查及骨密度筛查,有指征时应补充钙、维生素D和双膦酸盐。

治疗慢性稳定期疾病,联合应用长效β受体激动剂(如沙美特罗)和吸入糖皮质激素(如氟替卡松)较单用其中一种药物更有效。

口服或全身应用糖皮质激素不应常用于慢性稳定期COPD的治疗。

茶碱

茶碱在慢性稳定期COPD治疗中的作用较小,因为目前已有更安全有效的药物。茶碱可减轻平滑肌痉挛,增强黏液纤毛清除功能,改善右室功能,降低肺血管阻力和动脉压。其作用方式了解甚少,但似乎不同于β2受体激动剂和抗胆碱能药物。茶碱对改善膈肌功能和缓解运动时气急的作用仍有争议。

茶碱可用于对吸入药物反应不佳、试验性用药能改善症状的病人。无需监测血药浓度,除非病人对药物无反应、出现中毒症状或质疑其依从性时;缓慢吸收的口服制剂降低了给药频率,能提高病人的依从性。

毒性反应常见,包括失眠、胃肠道不适,甚至在低血药浓度时也可见。更严重的副作用如室上性和室性心律失常、癫痫发作易出现在血药浓度>20mg/L时。

茶碱的肝脏代谢变异很大,受遗传因素、年龄、吸烟史、肝功能不全、某些药物如大环内酯类和氟喹诺酮类抗生素及非镇静性H2受体阻断剂的影响。

磷酸二酯酶(PDE)4抑制剂

磷酸二酯酶-4抑制剂 比茶碱对肺部磷酸二酯酶特异性更高,同时副作用更少。它不仅具有抗炎作用而且是轻度的支气管扩张剂。除其他支气管扩张剂外,还可使用磷酸二酯酶-4抑制剂(如罗氟司特)来减少COPD患者的急性发作。剂量为500mcg,口服,每天1次。

常见的副作用包括恶心,头痛和体重减轻,但这些副作用会随着持续使用而减轻。

氧疗

长期氧疗延长了PaO2 长期 < 55mmHg的COPD患者的生命。持续24小时使用较夜间12小时使用更有效。氧疗使血细胞比容趋于正常。 氧疗使Hct接近正常水平;也可能通过促眠作用改善神经心理因素;并能改善肺血流动力学异常。 氧疗还可以增加许多患者的运动耐量。

应在运动和休息时监测血氧饱和度。同样,对清醒状态下未达长期氧疗标准(O2)( COPD长期氧疗的适应证),但临床评估提示肺动脉高压而白天无低氧血症的晚期COPD病人,需进行睡眠监测。如果睡眠监测显示发作性去饱和度88%,可给予夜间氧疗。该治疗可防止肺动脉高压进展,但其对生存率的影响尚不知晓。 超过88%的中度低氧血症患者,或运动时发生去氧饱和事件的患者,他们的症状改善可能得益于吸氧,但在生存率或住院率方面并没有改善(1)。

有些患者在空中旅行时需补充氧气,因为商业航班机舱内的压力较海平面低(通常相当于1830~2400米[6000~8000英尺])。处于海平面时Pao2 > 68 mmHg的慢性COPD患者,一般在飞行时Pao2 >50 mmHg,不需要吸氧。对于海平面时Pao2 68 mmHg、高碳酸血症、明显贫血(血细胞比容 < 30%)或合并心脑血管疾病的COPD患者,在长途飞行时必须吸氧 ,且须在订票时告知航空公司。航空公司可供应氧气,但多数需要在起飞前至少提前24小时告知,如有必要,还需医生的说明书,以及给氧处方。病人应自备鼻导管,因为有些航空公司只提供面罩。患者不允许携带或使用自己的液氧 ,但许多航空公司现在允许使用便携式电池供电的制氧机,这种制氧机在到达目的地后仍可提供充足的氧源。

表格
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COPD长期氧疗的适应证

Pao255mm Hg或Sao288%*的患者需接受最佳药物治疗至少30天

有肺心病或红细胞增多症(血细胞比容>55%),Pao2=55-59mmHg或Sao289%*

若要改善症状,可考虑用于运动去氧饱和的患者;但生存率或住院率方面不会改善。 也可考虑用于夜间睡眠时去氧饱和的患者.

*动脉血氧水平是在静息状态下呼吸空气时测得的。

急性呼吸系统疾病康复者和符合所列标准的患者,应在呼吸室内空气60~90天后给他们输氧并复查。

Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group:A randomized trial of long-term oxygen for COPD with moderate desaturation.New Engl J MedN Engl J Med 375:1617-1627, 2016.

氧气吸入

经鼻导管供氧的氧流量应足以达到Pao2 >60 mmHg(氧饱和度>90%),静息时通常3 L/min。可通过电动制氧机、液氧系统或压缩氧气钢瓶供氧。固定式制氧机限制了患者的活动,但价格最低廉,更适合大部分时间待在家里的患者。这类患者需要小型氧气罐作为备用,以防停电,或作为便携式使用。 可移动的便携式制氧机可用于不需要高氧流速的患者。

液氧制氧系统对于长时间不在家的患者来说更可取。 便携式液氧罐比便携式氧气压缩制氧罐更易于携带,且容量更大。大型压缩氧气瓶是最贵的供氧方式,只在没有其他选择时使用。必须告知所有患者在使用氧气时吸烟的危险性。

各种氧气储存设备通过使用储氧系统或仅在吸气时允许氧气流动来减少患者使用的氧气量。它们和持续气流系统一样能有效地纠正低氧血症。

接种疫苗

所有COPD病人必须每年接种流感疫苗。如病人不能接种流感疫苗或疫苗配方中不包括当年流行病毒株,当有流感病人亲密接触史时,有时可以给予神经氨酸酶抑制(奥司他韦或扎那米韦)预防性治疗。神经氨酸酶抑制剂的治疗应在刚出现流感样征象时进行。

肺炎球菌多糖疫苗在COPD中的有效性尚未证实,但副作用很小,也应接种。

营养

由于日常活动能量消耗较高;患者因呼吸困难而减少所需热量的摄入;机体炎症细胞因子如TNF-α的分解代谢作用,使得COPD患者有体重减轻和营养不良的风险。 全身肌肉力量和氧气使用效率受损。 营养状况较差的患者预后较差,因此推荐均衡化饮食是明智的,即足够的热量摄取,并结合运动以预防或逆转营养不良和肌肉萎缩。

应避免体重过度增加,肥胖病人应尽量达到较正常的体重指数。

研究显示单纯营养补充不能改善肺功能和运动能力。食欲刺激剂、同化激素、生长激素补充及TNF拮抗剂对逆转营养不良、改善功能状态及预后并无作用。

肺康复治疗

肺康复治疗作为药物治疗的辅助手段可改善机体功能;许多医院和卫生保健机构提供正规的多学科康复治疗。肺康复治疗包括运动、教育和行为干预。治疗应个体化;对病人及家属进行COPD和药物治疗的宣教,鼓励病人尽可能生活自理。

康复治疗的收益是改善自理能力、生活质量和运动能力。然而肺康复治疗一般不能改善肺功能。但是,精心设计综合康复计划并给出切合实际的期望改善值,能使重度COPD病人适应自身生理限制。病情严重者需至少3个月的康复治疗才能受益,且需维持治疗。

运动方案应当是适于在家里、医院或在福利机构进行的。因呼吸衰竭长期住院或久不活动导致的骨骼肌失用可通过逐渐增加锻炼而改善。特殊的呼吸机锻炼不如全身供氧情况改善有效。

典型的锻炼方案始于在活动平板上缓慢步行或在测力计上无负荷踏车数分钟。持续时间和锻炼负荷在4~6周内逐渐增加,直到病人能持续锻炼20~30分钟,不因气急而停止。极重度COPD病人通常能达到以1~2m/min的速度步行30分钟。需每周维持进行3~4次锻炼,以保持适应性。在锻炼时监测氧饱和度,必要时吸氧。

日常活动如洗澡、穿衣和打扫卫生有助于锻炼上肢耐力。通常运动的好处是适度增加下肢力量、耐力和最大耗氧量。

必须教会COPD病人在日常活动中储备能量和安排活动节奏的方法。也要考虑这些病人性功能的障碍,建议他们在性生活中采用节约能量的方法。

手术治疗

重度COPD的外科治疗选择包括

  • 肺减容

  • 肺移植

肺减容手术

肺减容手术包括切除无功能的肺气肿区域。 该手术能改善重症患者的肺功能、运动耐量和生活质量,尤其是肺康复后基线运动能力较低的上肺肺气肿患者。在肺减容手术后90天内死亡率增加,但5年的生存率更高。

对动脉血气分析(ABGs)的改善多样并且不可预测,但是绝大部分术前需氧疗的患者仍旧需要这种治疗。 与肺移植相比,改善较少。目前认为改善的机制是肺弹性回缩力增加、膈肌功能增强。

手术死亡率约为5%。肺减容术最适于FEV1为20%~40%预计值,DLCO>20%预计值,活动能力明显受限,CT扫描示肺气肿分布不均、以上叶为主,Paco2<50mmHg,无严重肺动脉高压和冠心病的病人。

极少数病人有巨大肺大疱,压迫有功能的肺组织。这些病人可通过手术切除大疱继而减轻症状,改善肺功能。通常,对大疱累及一侧胸腔1/3以上、FEV1占正常预计值1/2的病人,切除手术最有效。肺功能的改善与受大疱压迫的正常或轻微病变肺组织的量有关。连续胸部X线和CT最有助于判断病人的肺功能状态是由大疱压迫正常肺组织抑或广泛的肺气肿引起。DLCO显著降低(<40%预计值)表明肺气肿分布广泛,提示切除手术效果较差。

肺移植

肺移植 可以是单肺或双肺移植。围手术期并发症往往是单肺移植低,但一些证据表明,双肺移植能够增加生存时间。适宜者为年龄<65岁、吸入支气管舒张剂后FEV1<25%预计值或伴有重度肺动脉高压的病人。肺移植不一定能延长生存时间,因此移植的主要目的是提高生活质量。因肺气肿行肺移植术后5年生存率为45%~60%。需要终生免疫抑制治疗,伴随机会性感染的危险。

治疗参考文献

  • 1. Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group: A randomized trial of long-term oxygen for COPD with moderate desaturation.(针对中度去氧饱和的COPD患者实施长期氧疗的一项随机试验)New Engl J MedN Engl J Med 375:1617-1627, 2016.

关键点

  • 快速缓解症状的药物主要是短效β肾上腺素受体激动剂,而减少急性加重的药物有吸入型糖皮质激素、长效β肾上腺素受体激动剂、长效抗胆碱能药物,或联合使用。

  • 采用多种干预措施(如行为矫正、支持群体、尼古丁替代、药物治疗)来鼓励戒烟。

  • 支持治疗的优化使用(如营养,肺康复治疗,自主锻炼)。

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