慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺病（COPD） 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以吸入有毒物质后促发气道炎症反应继而引起气流受限的一类疾病，促发COPD的有毒吸入物中以香烟烟雾为最常见。 在非吸烟者中，alpha1-抗胰蛋白酶缺乏及各种职业性暴露较为少见。COPD患者主要临... Common.TooltipReadMore 
（COPD）的管理包括对 慢性稳定期 稳定期COPD的治疗 慢性阻塞性肺疾病（ COPD）的管理包括对慢性稳定期COPD及 急性加重期的治疗。 慢性稳定期COPD的治疗目标是防止急性加重、使肺和机体功能长期改善。 戒烟 药物治疗 氧疗 Common.TooltipReadMore 及急性加重期的治疗。
急性加重的治疗包括
补充氧气/氧复苏
支气管舒张剂
皮质类固醇
抗生素治疗
有时通过无创通气或插管和通气辅助通气
治疗的即刻目标是确保足够氧合和接近正常的血pH值，逆转气道阻塞，治疗潜在诱因。
虽然有些急性加重是由细菌或病毒感染引起，但往往诱因不明。吸烟、刺激性吸入物暴露、严重空气污染均有关。
对有良好家人照顾的病人，轻度加重常可在门诊治疗。年老体弱、有并发症、有呼吸衰竭史、血气急剧变化者需住院观察治疗。 住院治疗后仍有危及生命的急性加重表现如中重度低氧血症不能纠正、急性 呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒主要是Pco2增高，伴有或不伴有HCO3−的代偿性增高；pH通常偏低但也可接近正常。病因为呼吸频率下降及（或）潮气量下降（通气不足），典型的是由中枢神经系统或肺部病变引起，或为医源性。呼吸性酸中毒可以分为急性和慢性两种；慢性型可无任何临床症状，而急性型或慢性型恶化时，可以引起头疼，神志模糊，嗜睡。体征包括震颤，肌肉痉挛，扑翼性震颤。诊断主要根据临床表现，动脉血气及血电解质分析。治疗主要针对原发病因，此外... Common.TooltipReadMore 、新发 心律失常 心律失常概述 正常心搏以规律的、协调的方式出现，因为心肌细胞所产生电冲动和传播以其独特的心电特性触发一连串有组织的心肌收缩。心律失常和传导障碍是由于这些电冲动的产生或传导异常或两者兼而有之所引起。 任何心脏疾病，包括先天性结构异常（如，附加的房室连接）或功能异常（如，遗传性离子通道病变）可以扰乱心脏的节律。... Common.TooltipReadMore 
或呼吸功能恶化的病人，必须收入ICU密切监测呼吸状况。
急性加重COPD的氧气
许多急性加重的COPD患者需要吸氧，即使是那些长期处于代偿期不需要吸氧的患者。 给氧可能会加重患者的高碳酸血症。 这种恶化以往被认为是由于低氧呼吸驱动力衰减造成的。 但通气/血流灌注比例（V/Q）失调升高可能是更重要的因素。
在给氧前，肺血管收缩降低了V/Q比例失调程度，主要是由于减少了肺内大部分通气不佳区域的灌注。而发生V/Q比例失调加重是因为吸氧减弱了低氧性肺血管收缩。
何尔登效应也可能有助于加重高碳酸血症，尽管这个理论还存在争议。霍尔丹效应是指血红蛋白对二氧化碳的亲和力降低，从而导致溶解在血浆中的二氧化碳量增加。尽管氧疗可加重高碳酸血症，但是这种疗法仍是目前推荐的主要疗法之一；许多COPD患者伴有慢性或急性高碳酸血症，高碳酸血症一般不会引发严重中枢神经系统抑制，除非PaCO2>85 mmHg。将PaO2提高至约60mmHg是治疗目标，如果此值过高的话不但无益，反而增加高碳酸血症的风险。
对于容易出现高碳酸血症的患者（即血清碳酸氢盐升高表明可能存在代偿性呼吸性酸中毒），通过鼻尖或文丘里面罩给氧，以便可以对其进行精密调节，并对患者进行密切监测。 对于氧疗使病情加重的患者（如那些伴有严重的酸中毒或中枢神经系统抑制的患者）需要使用机械通气治疗。
许多急性加重患者第一次出院后需要家庭氧疗，病情恶化在30天内明显改善者不再需要继续氧疗。因此，在出院后60～90天应重新评估家庭氧疗是否仍需要。
急性加重COPD的辅助通气
无创正压通气 无创正压通气（NIPPV） （如压力支持或双水平气道正压通气）是机械通气的替代方法。 无创通气似乎减少了插管的需要，减少了住院时间，降低了严重恶化患者（定义为pH < 7.30、血流动力学稳定、没有呼吸骤停风险的患者）的死亡率。
无创通气似乎对病情相对较轻的患者无效。但是对这类病人中经初始药物治疗或氧疗后动脉血气恶化者；或急需机械通气但无需气管插管以管理气道且无需镇静治疗控制激惹状态者，无创通气也适用。有严重的呼吸困难，肺过度充气和用呼吸辅助肌进行呼吸的病人也可能获得缓解当给予气道正压通气。无创通气病情恶化者应迅速转为 有创通气 机械通气概述 机械通气能够。 无创通气, 包括各类面罩 有创通气，包括 气管插管 选择和使用适当的机械通气技术需要医生理解呼吸力学。 气管插管和机械通气的指征有很多(见表 需要进行气道管理的情境)，但一般而言，当临床表现和实验室检查提示患者不能维持足够氧合和通气时，就应考虑机械通气治疗。 Common.TooltipReadMore 。
动脉血气、精神状态恶化及进行性呼吸无力是气管内插管 机械通气 机械通气概述 机械通气能够。 无创通气, 包括各类面罩 有创通气，包括 气管插管 选择和使用适当的机械通气技术需要医生理解呼吸力学。 气管插管和机械通气的指征有很多(见表 需要进行气道管理的情境)，但一般而言，当临床表现和实验室检查提示患者不能维持足够氧合和通气时，就应考虑机械通气治疗。 Common.TooltipReadMore 的指征。 呼吸机设置、通气策略和并发症在 别处 机械通气的方法和模式 机械通气能够。 无创通气, 包括各类面罩 有创通气，包括 气管插管 选择和使用适当的机械通气技术需要医生理解呼吸力学。 气管插管和机械通气的指征有很多(见表 需要进行气道管理的情境)，但一般而言，当临床表现和实验室检查提示患者不能维持足够氧合和通气时，就应考虑机械通气治疗。 Common.TooltipReadMore 论述。呼吸机依赖的危险因素包括FEV1<0.5 L、动脉血气稳定在PaO2 <50 mmHg或 PaCO2 >60 mmHg、严重的活动受限、营养状态差等。此时，如果病人有高危因素，应考虑病人对插管和机械通气的意愿，并记录在案（见 预设医疗指标 事前指示 事前指示是一种法律文件，可在病人丧失了做医疗决定的能力时为病人提供进一步的帮助。这种文件之所以称作事前指示，是由于患者在能力丧失前明确表达了自己的意愿. 这些文件通常涉及有关临终护理的决定，但也可能涉及护理的任何方面。 因为与患者就此类临终决策进行富有同情心且有效的沟通需要特殊技能，因此建议进行培训。 这种事前指示有两种形式： 生前遗嘱：表达对医疗和临终关怀的偏好 持久的医疗决定代理授权书：指定医疗决定的代理人... Common.TooltipReadMore ）即使他们是稳定的门诊病人。尽管如此，在关注病人呼吸机依赖问题的同时，不应延缓对急性呼吸衰竭的治疗；许多需要机械通气治疗的患者可恢复到加重前的健康水平。
高流量鼻氧疗法已被用于COPD急性加重引起急性呼吸衰竭的患者中，并可尝试用于无创面罩通气不耐受的患者。
如果病人需要长期插管（例如，>2周），宜行气管切开术，以使病人感到舒适并方便交流及进食。采用良好的多学科 肺康复治疗 肺康复治疗 肺康复是指使用有监督的运动、教育、支持和行为干预来改善慢性呼吸系统疾病患者的功能并提高生活质量（ 1）。 对很多慢性呼吸系统疾病病人而言，药物治疗仅能部分缓解症状和并发症。 肺康复的综合方案可能产生显著的临床改善。 减轻呼吸短促 提高运动耐力 在较小程度上减少住院次数 Common.TooltipReadMore 方案，包括营养和心理支持 ，许多需长期机械通气的病人可成功脱机，恢复到急性加重前的功能状态。 针对急性呼吸衰竭后依赖呼吸机维持的患者，可提供专门的治疗方案。 有些患者白天可以脱离呼吸机。对于有良好家人照料的病人而言，家人经适当培训，可在家中使用呼吸机治疗。
COPD 急性加重的药物治疗
beta受体激动剂、抗胆碱能药物，或联合糖皮质激素应在给氧同时开始应用（不管给氧方式如何），以逆转气道阻塞。茶碱类药物过去曾用于急性COPD加重期治疗，但是因其毒性高于疗效，目前已停用。
beta-受体激动剂
短效beta受体激动剂是急性加重期药物治疗的基础。 最常用的药物为沙丁胺醇，2.5mg雾化吸入，或使用定量吸入器每次2~4喷（100mcg/喷），每2~6小时1次。使用定量吸入器可迅速产生支气管舒张作用；尚无证据表明雾化吸入较同等剂量正确操作的定量吸入器更有效。 严重无反应性支气管痉挛的患者，有时可给予持续雾化治疗。
抗胆碱能药物
异丙托溴铵是一种抗胆碱能药物，对急性COPD加重有效，应与beta受体激动剂同时或交替使用。 剂量为0.25~0.5mg雾化吸入，或使用定量吸入器，每次2~4喷（17～18mcg 喷），每4~6小时1次。 异丙托溴铵通常提供类似于常用推荐剂量的beta受体激动剂的支气管扩张作用。
长效抗胆碱能药物在治疗急性加重中的作用尚未明确。
皮质类固醇
除轻度加重外，所有病人应立即使用糖皮质激素。选择包括泼尼松 30 至 60 毫克，每天口服一次，持续 5 至 7 天，然后根据临床反应直接停止或在 7 至 14 天内逐渐减量。 一种肠胃外替代方案是甲基强的松龙 60 至 500 毫克，每天一次静脉注射，持续 3 天，然后在 7 至 14 天内逐渐减量。 这些药物的急性作用相当。
抗生素治疗
对于出现脓性痰的急性加重病人推荐使用抗生素。有些医生根据痰色及非特异性的胸片异常经验性使用抗生素。 除非怀疑少见或耐药菌感染，否则在治疗前无需常规培养及革兰氏染色（比如住院患者、福利院病人或免疫抑制的患者）。推荐使用针对口腔中定植菌群的抗生素。有效的抗生素例举如下：
甲氧苄啶/磺胺甲恶唑160mg/800mg po bid
阿莫西林250mg~500mg po tid
多西环素50~100mg po bid
阿奇霉素 500 mg，每天一次口服
药物的选择要根据当地的药敏情况及病人的用药史。甲氧苄啶/磺胺甲恶唑、阿莫西林和多西环素给药 7 至 14 天。另一种一线抗生素是阿奇霉素 500 毫克，每天口服一次，连续 3 天，或在第 1 天口服 500 毫克，然后在第 2 天至第 5 天每天口服 250 毫克。
当患者病情严重或临床证据表明感染耐药菌，可以使用广谱二线药物。这些药物包括阿莫西林/克拉维酸、氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星）、二代头孢菌素（如头孢呋辛、头孢克洛）。这些药物对产beta-内酰胺酶的流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌卡他莫拉菌有效，但在大多数病人中未见其比一线药物更有效。
教育病人识别痰液，从正常变为脓性是病情急性加重的征象，应随后给予10~14天的抗生素治疗。长期预防使用抗生素仅推荐于支气管扩张、感染性肺大疱等结构性肺病病人。对于急性加重频繁的病人，长期服用大环内酯类药物可以减少急性加重频率，但可能会有副作用。
其他药物
止咳药，如右美沙芬和苯佐那酯治疗作用甚微。
阿片类药物（如可待因、二氢可待因酮及氧可酮）在缓解患者症状（严重咳嗽发作、疼痛）时要慎用，因为这类药物可抑制咳痰，影响精神状态，导致便秘。
临终关怀
对于病情严重的患者，不应运动，日常活动应保持最低能量消耗。比如，可以把病人安排居住在底楼，少量多餐，不要穿需要系鞋带的鞋子。还应进一步考虑这些病人的 临终护理 临终患者 临终患者可以具有不同于其他患者的不同需要。所以，他们的需求能够得到满足，临终病人必须首先确定。临终前，患者往往遵循下列三种功能下降一般轨迹其中之一： 逐步功能下降的一段有限期（例如，典型的进行性癌症） 严重功能障碍的无限期，可能无法稳步进展（例如，典型的严重痴呆，致残性卒中，重度脆弱）... Common.TooltipReadMore ，包括是否需要购买呼吸机、是否需要姑息性使用镇静剂，以及在病危时指派其委托医疗决策者。
关键点
大多数慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重的患者在病情加重时需要吸氧。
吸入型短效beta受体激动剂是急性加重期药物治疗的基础。
对于出现急性加重和脓性痰的病人推荐使用抗生素。
对于终末期COPD的病人，主动给予临终关怀，包括关于机械通气和姑息性镇静剂的选择。
