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哮喘

作者:

Victor E. Ortega

, MD, PhD, Center for Genomics and Personalized Medicine Research, Wake Forest School of Medicine;


Emily J. Pennington

, MD, Wake Forest School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 3月 2017| 内容末次修改日期 3月 2017
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哮喘是由多种刺激因素引起部分或完全可逆性气道阻塞的弥散性气道炎症性疾病。症状和体征包括呼吸困难、胸闷、咳嗽和喘鸣。诊断基于病史、体检和肺功能检查。治疗包括控制诱发因素和药物治疗,最常用的是吸入beta-2受体激动剂和糖皮质激素。治疗积极则预后良好。

流行病学

从20世纪70年代起,哮喘的发病率持续上升,WHO估计全世界大约23500万人受影响。在美国,超过2500万的人患有哮喘。它是儿童最常见的慢性疾病之一,影响超过600万的儿童,男性多于青春期前发病而女性多于青春期后发病。此外,非西班牙裔黑种人及波多黎各人发病率高。

然而,尽管哮喘的发病率升高,但近年来其死亡率呈下降趋势。在美国,每年约3400人死于哮喘。 而黑人死亡率比白人高2~3倍。哮喘是儿童住院的主要原因,是导致小学生缺课的最主要慢性病。在医疗保健和生产力损失方面,估计每年哮喘治疗的总费用达560亿美元。

病因

哮喘的发生是多因素的,由多个易感基因和环境因素相互作用所致。

易感基因包括Th1、Th2细胞、IgE、细胞因子(IL-3、IL-4、IL-5、IL-9、IL-13)、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)以及ADAM33基因,这些基因可能参与了刺激气道平滑肌和成纤维细胞增殖或调节细胞因子的生成。

环境因素包括以下几个方面:

  • 过敏原暴露

  • 饮食

  • 围产期因素

大量证据提示家居过敏原(如灰尘、蟑螂、宠物)和其他环境过敏原参与年长儿和成人哮喘的发生。维生素C、E和omega–3脂肪酸含量低的饮食与哮喘的发病有关,同样肥胖也起一定作用。另外,哮喘与多种围产期因素有关如低龄产妇、孕产期母亲的营养差、早产、低出生体重、缺乏母乳喂养。

另一方面,早期暴露于内毒素能诱导耐受,这可能有保护性。虽然空气污染可能促进哮喘加重,但与疾病进展无明确关系。少儿暴露于吸烟后产生的作用尚存在争议,因为部分研究发现其能促进疾病发生,而另一部分发现其具有保护因素。

遗传和环境因素可相互作用,进而影响Th1和Th2细胞系间的平衡。专家认为婴儿可能天生易发生促敏和促炎Th2免疫反应,以嗜酸性粒细胞的生长和激活及IgE产生为特征。幼儿期细菌、病毒感染,以及内毒素均可能使机体产生Th1应答,从而抑制Th2细胞并诱导耐受。发达国家中家庭趋于小型化、孩子较少,更清洁的室内环境和疫苗、抗体的早期应用使儿童Th2反应抑制及诱导耐受的暴露减少,这些可部分解释哮喘发病率在发达国家呈持续增高(卫生假说)的现象。

反应性气道功能不全综合征(RADS)

室内暴露于NO和挥发性有机物(如绘画颜料,溶剂,粘合剂)可引起RADS,该综合征表现为无哮喘病史患者出现持续性可逆性气道阻塞({blank} 职业性哮喘)。RADS有别于哮喘,有时可能是环境引起肺部疾病的一种形式。但是其和哮喘临床表现具有相似性(如喘鸣、呼吸困难、咳嗽),且都对糖皮质激素具有反应性。

病理生理

哮喘发病涉及以下几个过程:

  • 支气管痉挛

  • 气道水肿和炎症

  • 气道高反应性

  • 气道重塑

在哮喘患者中,Th2细胞和其他类型细胞,尤其是嗜酸性粒细胞和肥大细胞,还有其他CD4+细胞亚型和中性粒细胞导致气道上皮和平滑肌发生广泛性炎症浸润,造成气道重塑(如:上皮脱落、上皮下纤维化、血管形成和平滑肌增生)。平滑肌增生使气道狭窄,从而对过敏原、感染、刺激物、副交感神经刺激(这些可引起神经肽如P物质、神经激肽A和 降钙素基因相关肽的释放)及其他气管收缩刺激物的反应性增加。

此外,其他一些因素包括支气管收缩抑制剂(上皮源性的舒张因子、前列腺素E2)以及内肽酶(代谢内源性气道收缩剂)的减少都可导致气道反应性增加。黏液栓和外周血中嗜酸性粒细胞增多也是哮喘的典型表现,可能是气道炎症的伴随现象。然而,并非所有的病人都有嗜酸性粒细胞增多。

哮喘的触发

哮喘发作的常见诱发因素包括:

  • 环境和职业过敏原(大量)

  • 感染

  • 运动

  • 吸入性刺激物

  • 情绪

  • 阿司匹林

  • 胃食管反流病

感染性诱发物,在幼儿主要包括呼吸道合胞病毒、鼻病毒和副流感病毒感染;在年长儿和成人中,上呼吸道感染(尤其是鼻病毒)和肺炎是常见的感染诱发因素。运动也能诱发哮喘发生,尤其是在寒冷或干燥的环境中。常见的吸入刺激物包括空气污染、吸烟、香水和清洁剂。情绪波动如焦虑、生气和激动等易诱发加重。

在多达30%的重症哮喘病人和<10%的哮喘患者中, 阿司匹林是一种诱发因素。 阿司匹林敏感型哮喘通常伴有鼻息肉和鼻窦充血。

胃食管反流病(GERD)对于某些哮喘患者来说是常见诱发因素,可能是通过胃食管酸性物质或由于微量酸吸入引起反射性气道收缩。然而,治疗无症状胃食管反流病(如质子泵抑制剂)似乎并不能改善哮喘的控制。

过敏性鼻炎常并发哮喘,现在尚不清楚这两种疾病是否是同一种过敏过程的不同表现抑或过敏性鼻炎只是独立的哮喘诱发因素。

反应性

出现诱发因素时,肺部发生可逆性气道狭窄和非均一性通气。气道狭窄远端的肺部区域,相对灌注超过相对通气,因此肺泡氧分压降低,肺泡二氧化碳分压升高。大多数病人能通过高通气代偿,但在严重的病情加重时,广泛的气管收缩可引起严重的气体潴留,呼吸肌处于不良机械状态,导致呼吸功增加。在这种情况下,低氧血症加重,CO2分压增加,呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒,如果不给予适当治疗,可导致呼吸心跳骤停。

分类

不同于高血压(如,一个参数[BP]确定疾病的严重程度及治疗的有效性),哮喘可引起一系列的临床及检验异常。同样,和高血压的绝大多数类型不一样,哮喘的典型表现为发作和缓解交替。因此,监测(和学习)哮喘需要固定的专业术语和明确的基准。

哮喘持续状态是治疗无效的严重、强烈而持续性支气管痉挛。

严重程度

严重程度是疾病发生的内在强度(情况有多坏—{blank} 哮喘的严重程度分级)。往往仅在治疗开始前直接评估,主要因为对治疗反应良好的患者仅具有很少的症状。哮喘按严重程度可分为:

  • 间歇状态

  • 轻度持续

  • 中度持续

  • 重度持续

必须明白严重程度分类并不能预测患者发生急性加重时的严重程度。例如,一个轻度哮喘患者可长期无或仅有轻度症状且肺功能正常,然而,也可经历严重的、危及生命的急剧恶化。

表格
icon

哮喘的严重程度分级

组成部分

间歇状态

轻度持续

中度持续

重度持续

症状和风险评估

所有年龄段:≤2天/周

所有年龄段:> 2天/周,并非每天

所有年龄段:每天

所有年龄:每天持续有症状

夜间憋醒

成人和≥5岁儿童:≤2x/月

0~4岁儿童:无

成人和≥5岁儿童:3~4次/月

0~4岁儿童:1~2次/月

成人和≥5岁儿童:>1次/周,但非每晚有症状

0~4岁儿童:3~4次/月

成人和≥5岁儿童:经常出现,通常每晚均有症状

0~4岁儿童:>1次/周

应急缓解药SABA的使用(不是为了预防EIB)

≤2天/周

成人和≥5岁儿童:>2天/周,但不是每天使用

0~4岁儿童:>2天/周,但不是每天使用

每天使用

每天多次使用

正常活动受限

轻微受限

部分受限

严重受限

FEV1

成人和≥5岁儿童: > 80%

0~4岁儿童:不适用

成人和≥5岁儿童: > 80%

0~4岁儿童:不适用

成人和≥5岁儿童:60~80%

0~4岁儿童:不适用

成人和≥5岁儿童:< 60%

0~4岁儿童:不适用

FEV1/FVC

成人和≥12岁儿童:正常

5-11岁儿童:> 85%

0~4岁儿童:不适用

成人和≥12岁儿童:正常

5-11岁儿童:> 80%

0~4岁儿童:不适用

成人和≥12岁儿童:降低5%

5~11岁儿童:75~80%

0~4岁儿童:不适用

成人和≥12岁儿童:降低>5%

5~11岁儿童: < 75%

0~4岁儿童:不适用

急性发作需要口服糖皮质激素

0~1次/年

≥ 成人和≥5岁儿童:≥2次/年

0-4岁儿童:6个月内≥2次或喘息≥4次/年,持续> 1天并且有哮喘持续的危险因素

更频繁和剧烈的发作表明严重度更高

更频繁和剧烈的发作表明严重度更高

*严重程度根据损害程度和急性加重需要口服糖皮质激素进行分类。评估过去2-4周内的受限情况及过去一年内的风险。严重程度分级最好在治疗开始之前进行(无SABA或全身性糖皮质激素用于控制症状和急性发作)。

气流阻塞的证据基于 FEV1/ FVC低于年龄组的正常预测值。按年龄组正常 FEV1/ FVC:8~19岁= 85%; 20~39岁= 80%; 40~59岁= 75%; 60~80年= 70%。

目前,尚无足够的数据将急性发作的频率与哮喘的不同严重水平联系起来。一般说来,频繁且严重的急性发作(如,需要急诊,非常规随访,住院,或入住ICU)都表明哮喘的严重程度非常高。出于治疗目的,≥2次急性发作的患者可能被认为患有持续性哮喘。

EIB=运动诱发支气管痉挛;FEV1=一秒钟用力呼气量;FVC = 用力肺活量;ICS=吸入性糖皮质激素;SABA=短效β2受体激动剂

引自 National Heart, Lung, and Blood Institute: Expert Panel Report 3: Guidelines for the diagnosis and management of asthma—full report 2007.2007年8月28日。见网址http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm.

控制

控制是指治疗后疾病症状、损害及风险达到最小的状态。控制是患者接受治疗时的重要评价指标。无论疾病严重程度如何,获得良好的控制是哮喘治疗的目标。哮喘控制水平分为:

  • 完全控制

  • 部分控制

  • 未控制

通过损害程度及风险评价哮喘患者的严重程度及控制水平({blank} 哮喘的严重程度分级{blank} 哮喘控制水平分类* , )。

表格
icon

哮喘控制水平分类* ,

组成部分

完全控制

部分控制

未控制

症状

所有年龄,不包括5~11岁儿童:2天/周

5~11岁儿童:2天/周,但不超过1次/天

所有年龄(不包括5~11岁儿童):>2天/周

5~11岁儿童:>2天/周,或≤2天/周内多次发作

所有年龄:每天

夜间憋醒

成人和≥12岁儿童:Adults and children ≥ 12 yr: ≤2/月

5~11岁儿童:1/月

0~4岁儿童:1次/月

成人和≥12岁儿童:1-3 /周

5~11岁儿童:≥2/月

0~4岁儿童:>1/月

成人和≥12岁儿童:Adults and children ≥ 12 yr: ≥4/周

5~11岁儿童:2/周

0~4岁儿童:>1/周

正常活动受限

稍受限

非常受限

使用短效β2受体激动剂控制症状(不包括用于预防运动性哮喘)

2天/周

>2天/周

几次/天

FEV1或峰值流速

>80%预计值或个人最佳值

60%~80%预计值或个人最佳值

<60%预计值或个人最佳值

FEV1/FVC(儿童5~11岁)

>80%

75%~80%

<75%

加重时需要口服糖皮质激素

0~1/年

成人和≥5岁儿童:Adults and children ≥ 5 yr: ≥2/年

0~4岁儿童:2~3/年

成人和≥5岁儿童:Adults and children ≥ 5 yr: ≥2/年

0~4岁儿童:>3次/年

问卷:

  • ATAQ

0

1–2

3~4

  • ACQ

0.75

1.5

Ν/Α

  • ACT

20

16~19

15

治疗推荐

维持现阶段治疗

每1~6个月随访

如果病情稳定控制3个月,考虑降阶梯治疗

升1个阶梯治疗

2~6周内重新评估

如果发生药物不良反应,考虑其他治疗

考虑短期运用全身性糖皮质激素

升1~2个阶梯治疗

2周内重新评估

如果发生药物不良反应,考虑其他治疗

*除非特别指出,否则适用于所有年龄。

控制水平基于损害程度或风险分类。其他需要考虑的因素:肺功能测试提示进行性肺功能降低,严重的药物副作用,急性加重时的严重程度及间隔时间(如:急性加重时如需插管或1个月内住院两次提示控制很差)。

目前,尚无足够的数据将急性加重的频率与哮喘的不同控制水平联系起来。一般说来,频繁且严重的急性加重(如,需要急诊,非常规随访,住院,或入住ICU)都表明哮喘控制非常差。

ACQ = 哮喘控制问卷;ACT = 哮喘控制测试;ATAQ = 哮喘治疗评估问卷;FEV1 = 第1秒用力呼气量;FVC = 用力肺活量。

引自国家心肺和血液研究所:专家手册报告3:哮喘诊断和控制指南,2007年全文报告。2007年8月28日。见网址http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm.

损害程度

损害指患者的症状及功能受限的频率及强度({blank} 哮喘的严重程度分级)。损害不同于严重程度,其重点在于症状和功能受限,而不是疾病过程的内在强度。损害程度通过肺功能评估,主要是第一秒用力呼气量(FEV1)及FEV1与用力肺活量(FVC)的比值,此外还包括以下临床特征:

  • 症状的发生频率

  • 夜间憋醒频率

  • 使用短效β2受体激动剂缓解症状的频率

  • 正常生活受限的频率

风险

风险是指未来急性发作或肺功能降低的可能性以及发生药物副作用的风险。风险主要通过长期的肺功能及临床指标(见下)评价:

  • 需要口服糖皮质激素的频率

  • 需要住院

  • 需要入住ICU

  • 需要插管

症状和体征

轻度哮喘患者在发作间期常无典型症状。重度哮喘或病情加重者可出现呼吸困难、胸闷、可闻及的哮鸣音和咳嗽。咳嗽可能是一些患者的唯一症状(咳嗽变异型哮喘)。症状呈昼夜节律性,在睡眠期间加重,经常发生在凌晨4点左右。许多严重患者经常发生夜间憋醒(夜间哮喘)。

体征包括哮鸣音、奇脉(在吸气期间收缩压下降>10mmHg)、呼吸急促、心动过速和呼吸费力(使用颈部和胸骨上[辅助]肌肉,呈直立姿势,缩唇-吹笛样呼吸,不能说话)。呼气时相延长,吸呼比大于1:3。哮鸣音在吸气相及呼气相均出现或只在呼气相出现。严重气管收缩者因严重气流受限可能出现哮鸣音消失。

严重恶化和即将发生急性呼吸衰竭者可出现一些典型的并发症:意识障碍、发绀、奇脉>15mmHg、氧饱和度<90%、Paco2>45mmHg(海平面)或过度充气。偶尔胸片可见气胸或纵隔气肿。

在哮喘急性发作间期,病人可无任何症状和体征,尽管在用力呼气、运动后和休息时可能闻及轻微哮鸣音。如哮喘长期未控制则易发生肺过度充气,导致桶状胸。

所有症状和体征都是非特异性的,通过及时治疗具有可逆性,尤其是典型的由一种或多种激发因素所引发的哮喘。

诊断

  • 临床评估

  • 肺功能测定

诊断主要基于病史和体格检查,并通过肺功能检查确诊。病因诊断和排除其他可引发喘鸣的疾病也是非常重要的。哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD)有时很易混淆;二者症状和肺功能检测结果相似,但它们发病机制不同。

对于难以控制或常用治疗方法无效的哮喘,应进一步评估发作性喘息、咳嗽和呼吸困难的其他原因,如 过敏性支气管肺曲霉菌病, 支气管扩张,或 声带功能障碍.

肺功能测定

疑有哮喘者应进行 肺功能检查 来确定和量化气道阻塞的严重性和可逆程度。肺功能结果的质量与是否用力有关,所以在肺功能测定前需对病人进行耐心教育。如果停用支气管扩张剂尚安全,那么在检查前应停用支气管扩张剂,如检查前8小时,停用短效beta-2受体激动剂沙丁胺醇等;前24小时停用异丙托溴铵;前12~48小时停用氨茶碱;前48小时停用长效β2受体激动剂,如沙美特罗和福莫特罗;前1周停用噻托溴铵。

在吸入短效支气管扩张剂前后做肺功能测定。在吸入支气管扩张剂前出现的气流受限体征包括第一秒用力呼气量(FEV1)降低和FEV1对用力肺活量的比值(FEV1/FVC)降低。由于气体潴留,FVC也可下降;此外,肺容积测量显示残气量和(或)功能残气量增加。吸入支气管扩张剂后FEV1增加>12%或增加10%预计值FEV1,证明气道阻塞是可逆的;即使无改善也不能除外试用长效支气管扩张剂治疗。

流速-容量环也可用于诊断声带功能障碍——一种与哮喘类似的可引起上气道阻塞的常见病因。

支气管激发试验,为吸入乙酰甲胆碱(或替代物,如吸入组胺、腺苷、缓激肽,或运动试验)激发气道收缩,用于肺功能和流速-容量环正常的可疑哮喘病人、可疑咳嗽变异性哮喘,前提是无禁忌症。禁忌症包括FEV1<1L或<50%预计值、新近发生的心肌梗死或中风、严重高血压(收缩压>200mmHg;舒张压>100mmHg)。激发试验后FEV1下降>20%支持哮喘的诊断。但在对其他疾病如COPD作刺激性试验时,FEV1也可能出现用药后的反应性下降。如果 FEV1 在激发试验的最后降低<20%,不太可能存在哮喘。

其他试验

其他试验可能对一些疾病诊断有帮助:

  • 一氧化碳弥散功能测定(DLco

  • 胸部X线检查

  • 过敏试验

一氧化碳弥散功能测定(DLco)有助于鉴别哮喘与COPD。哮喘时结果正常或升高,而在COPD时结果常降低,尤其是肺气肿患者。

胸片可帮助除外引起哮喘的某些病因或排除其他诊断,如心衰肺炎。哮喘时胸片多为正常,但也可呈现过度充气或节段性肺不张,后者是粘液栓的一种表现。对于渗出影,尤其那些呈游走性并伴有中央支气管扩张的,提示变应性支气管肺曲霉病

过敏试验适用于那些病史提示有明确过敏原的儿童(尤其是过敏性鼻炎),因为所有儿童都可能适宜免疫治疗。对于病史提示在避免过敏原后症状减轻的成年患者和那些考虑用抗IgE抗体治疗的患者也考虑进行该检查({blank} 哮喘的药物治疗* : 其他药物)。皮肤试验和通过放射性过敏原吸附试验(RAST)测定过敏原特异性IgE,可以明确特异性激发因素。

血液检查可能是必要的。血嗜酸性粒细胞(>400个/μL)和非特异性IgE(>150IU)升高有参考价值,但并不能诊断过敏性哮喘,因为它们在许多其他情况下也可增高。然而,嗜酸性粒细胞增多不敏感。

较少应用痰中嗜酸性粒细胞升高来评价病情,因痰中发现大量嗜酸性粒细胞只能提示哮喘,既不敏感也不特异。

用价格便宜的手持式峰流速仪测量呼气峰流速(PEF)被推荐用于在家中监测病情严重性以及指导治疗。

急性发作的评估

可根据临床症状初步评估哮喘急性发作的患者,但仍需进行某些测定:

  • 脉搏血氧饱和度

  • 呼气峰流速(或FEV1)测定

这些检测指标有助于判断病情恶化的严重程度,但通常用于监测治疗反应。PEF值要取患者的最佳值,在同样控制很好的患者中其值差异较大。低于基线值的15%~20%提示明显加重。基线值不明确时,FEV1占预计值的百分比是评价气流受限的常用方法,但并不代表患者的加重程度。

当无法测定 FEV1 (例如,在急诊室)和基线PEF未知时,也可以使用基于年龄、身高和性别的PEF预计值的百分比。虽然PEF预测值百分比与个人最佳值相比不太准确,但将它作为基线值来评估治疗反应是很有帮助的。然而,急性发作的治疗决策主要基于对症状和体征的初步评估,将肺功能和PEF测定用于监测疗效或需要客观指标时(例如,当病情恶化似乎比患者感受到的严重时或者未被识别)。

对大多数急性发作的患者不需做胸片,但对有症状或体征提示肺炎气胸纵隔气肿者可进行胸片检查。

在患者有明显呼吸窘迫,或者出现呼吸衰竭的症状和体征时应行动脉血气分析。

预后

大多数患儿的哮喘能缓解,但还有1/4的患者病程迁延到成人或复发。女性、吸烟、初发年龄小、对家庭尘螨敏感和气道高反应性都是复发和持续的危险因素。

尽管每年有大量的人死于哮喘,但其中大多数死亡可通过治疗来防止。所以通过充分的评估和坚持治疗,预后较好。死亡的危险因素包括入院前增加口服糖皮质激素用量、既往因急性发作住院和呼气峰流速较低。一些研究表明应用吸入性糖皮质激素可降低住院率和死亡率。

随着病情进展,一些哮喘患者的气道可出现永久性结构改变(气道重塑),不能恢复到正常的肺功能。早期积极应用抗炎药物可能对预防气道重塑有益。

治疗

  • 控制诱发因素

  • 药物治疗

  • 监测

  • 患者教育

  • 急性发作的治疗

哮喘治疗目的是最大限度减小损害和风险,包括防止急性发作和将包括夜间觉醒次数在内的慢性症状降到最少;将急诊就诊或住院治疗的必要性降到最小;保持基本(正常)肺功能和活动水平;避免治疗的副作用。

控制诱发因素

通过用合成纤维枕头、不透水床垫套,经常用热水洗床单、枕套和毯子可能会控制一些患者的诱发因素。理想情况下,应至少从卧室中去除软垫家具、软玩具、地毯、窗帘和宠物,以减少尘螨和动物皮屑。对于地下室和其他通风不良处,潮湿的房间宜用干燥器来减少霉菌的滋生。房屋内雾化可减少尘螨等过敏原。清扫房屋和根除蟑螂尤为重要。虽然在城市环境中控制诱发因素更难,但这些措施仍很重要。

高效粒子空气(HEPA)吸尘器和过滤器可减轻症状,但是他们对改善肺功能和药物需求量的作用并未证实。

亚硫酸盐敏感的患者应避免饮用含此类成分的红酒。

尽可能避免或控制一些非过敏性诱发因素,如吸烟、强烈气味、刺激性烟尘、冷空气、潮湿和运动。避免上呼吸道感染同样重要。

阿司匹林哮喘患者可用扑热息痛、水杨酸胆碱镁盐(choline magnesium salicylate)或环氧合酶2(COX2)抑制剂代替非甾体类抗炎药物。

对于非选择性β受体阻滞剂,哮喘是其相对禁忌证,包括局部应用,但是心脏选择性药物(如美托洛尔、阿替洛尔)可能无副作用。

药物治疗

治疗哮喘和哮喘急性发作的常见药物分类包括:

  • 支气管扩张剂(β2受体激动剂、抗胆碱能类药)

  • 糖皮质激素

  • 白三烯调节剂

  • 肥大细胞膜稳定剂

  • 甲基黄嘌呤

  • 免疫调节剂

这几类药物({blank} 哮喘的药物治疗*)用药形式包括吸入、口服、皮下或静脉注射,吸入方式包括气雾和干粉吸入。气雾吸入常通过储雾罐或手持定量雾化器促进药物在气道(而不是咽部)沉积;建议患者用后洗净并干燥储雾罐以防止细菌污染。此外,气雾吸入需要雾化器驱动和呼吸协调。干粉吸入减少协调的需要,因为药物只有患者吸入时才传送。具体细节见哮喘的药物治疗

支气管热成形术

支气管热成形术(BT)是一种支气管镜技术,通过装置将局部控制的射频波传递到气道而施加热能。热能减少哮喘气道平滑肌重塑(从而减少平滑肌纤维量)。在经多种药物治疗未控制的严重哮喘患者中,临床试验发现,它能使哮喘发作频率略有下降,并改善症状控制。然而,一些患者在该治疗后症状迅速恶化,有时甚至需要在手术后立即住院。

有以下情况的重症哮喘患者可考虑BT:吸入糖皮质激素和长效支气管扩张剂仍无法控制、需要间断或连续口服糖皮质激素、 FEV1 ≥50%预计值、无危及生命的急性发作史。使用BT前,患者应了解术后发生哮喘急性发作并因此需要住院的风险。 BT的长期疗效和安全性未知。在急性发作次数> 3次/年或FEV1<50%预计值的哮喘患者中,尚无数据,因为这些患者在临床试验被排除。

监测治疗反应

指南推荐使用肺功能(FEV1,FEV1/FVC,FVC)来测量气流受限和评估损害及风险。确诊哮喘的患者应至少每1~2年进行一次肺功能测定,监测疾病进展情况,如果肺功能降低或有气流阻塞{blank} 哮喘控制水平分类* , 的证据则可能需要升级治疗。在院外,家用PEF监测联合患者症状日志卡和哮喘控制计划,对记录中至重度哮喘患者的疾病进展和治疗反应非常有用。当哮喘缓解时,只需早晨测量一次PEF。如果病人PEF <80%个人最佳值,则每天监测2次来评估昼夜节律性变化。昼夜节律变化>20%提示气道不稳定,需要重新评价治疗方案。

患者教育

患者教育重要性不可忽视。关于哮喘(如诱发因素、用何种药物及用药时间、正确的吸入技术、如何使用带定量雾化吸入器(MDI)的储物罐及严重发作时糖皮质激素早期应用的重要性),患者知晓的越多做得越好。每个患者应有一完整的书面计划用于日常管理,尤其是急性发作的管理,而这主要基于患者最佳个人峰流速而不是正常预计值。依此计划坚持治疗可更好地控制哮喘。

急性哮喘发作的治疗

急性发作治疗的目的是缓解症状和恢复到患者最好的肺功能。治疗包括:

  • 吸入型支气管扩张剂(β2受体激动剂和抗胆碱能类药物)

  • 常常需要全身性糖皮质激素

哮喘急性发作的治疗 细节在别处讨论。

慢性哮喘的治疗

目前哮喘指南推荐根据严重程度分级确定治疗。而维持治疗主要根据哮喘控制水平的评估({blank} 哮喘控制水平分类* , )。在哮喘的损害及风险控制前,呈“升阶梯治疗”({blank} 哮喘的阶梯治疗*)。在治疗升级前,应综合回顾以下因素:坚持用药,环境暴露因素(如诱因),合并症(如肥胖过敏性鼻炎胃食管反流病COPD阻塞性呼吸睡眠暂停综合征声带功能障碍)。在增加药物治疗之前这些因素需要被控制。一旦哮喘控制达3个月以上,药物剂量应尽量减少到维持良好控制的最小剂量(降级)。具体药物及剂量见{blank} 哮喘的药物治疗*

表格
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哮喘的阶梯治疗*

阶梯

适宜治疗

替换治疗

1(间歇性哮喘的初始治疗)

按需给予短效β2受体激动剂

2(轻度持续初始治疗)

低剂量吸入性糖皮质激素

肥大细胞稳定剂,白三烯受体拮抗剂,或甲基黄嘌呤

3(中度持续初始治疗)

中等剂量吸入性糖皮质激素

低剂量吸入型糖皮质激素+长效β2受体激动剂

低剂量糖皮质激素+以下一种:白三烯受体拮抗剂或甲基黄嘌呤或齐留通

4

中等剂量吸入型糖皮质激素+长效β2受体激动剂

中等剂量糖皮质激素+以下一种:白三烯受体拮抗剂或甲基黄嘌呤或齐留通

5(重度持续哮喘的起始阶段)

高剂量吸入型糖皮质激素+长效β2受体激动剂以及

对于过敏性哮喘可加奥马珠单抗

6

高剂量吸入型糖皮质激素+长效β2受体激动剂+口服糖皮质激素以及

对于有过敏性哮喘证据者可用奥马珠单抗、美泊利单抗或瑞利珠单抗。

*在升级梯之前,必须首先对坚持用药,环境因素(如诱因)、合并症等进行综合回顾,必要时进行相应管理。

短效β2受体激动剂适用于快速缓解所有阶段患者的症状,并可预防运动诱发的哮喘。

运动性哮喘

常通过在开始运动前吸入短效β2受体激动剂或肥大细胞稳定剂来抑制运动性哮喘。如果β2受体激动剂无效或运动诱发的哮喘产生严重症状,提示患者的病情可能比最初判识的更严重,需要控制治疗。

阿司匹林过敏性哮喘

主要治疗是避免非甾体抗炎药 aspirin-。塞来昔布不是一个诱发因素。白三烯拮抗剂可以阻止对非甾体抗炎药反应。少部分住院病人脱敏治疗是成功的。

未来治疗

针对炎症发生发展特殊阶段开展多种治疗。针对IL-4、IL-13、TNF-α、其他趋化因子、细胞因子及其受体的治疗正在研究当中,或考虑将它们作为治疗靶点。

特殊群体

婴儿、儿童和青少年

婴儿哮喘很难诊断,常误诊误治 ({blank} 婴幼儿喘息)。经验性吸入支气管扩张剂和抗炎药可有助于诊断治疗。给药装置为雾化器或带储雾罐的定量雾化器(MDI),有或无面罩。症状每周 >2次的婴儿和<5岁的儿童建议每天给予抗炎治疗:吸入糖皮质激素(首选)、白三烯受体拮抗剂或色甘酸钠。

> 5岁的儿童和青少年哮喘病人,治疗与成人相似。要鼓励他们坚持体育活动、锻炼、参加运动。青少年肺功能试验预期标准值接近儿童标准(不是成人)。青少年和发育成熟的幼儿将参与自身哮喘管理计划的制定,并建立提高依从性的治疗目标。教师和学校护士将了解治疗计划以确保急救时可靠和迅速地用药。色甘酸钠和奈多罗米常用于这类病人,但是作用不如吸入糖皮质激素。长效制剂可避免在学校用药时出现的问题(例如,不方便,尴尬)。

孕妇

约1/3哮喘妇女孕期症状减轻,1/3加重(时而会发展为重度);1/3无变化。GERD可能是孕期出现症状的重要诱因。孕期控制哮喘非常重要,若母亲疾病控制不佳可致产前死亡率增加、早产、低出生体重儿。

抗哮喘药物未发现不利于胎儿的作用,但尚无安全性方面的数据。(见国家哮喘教育和预防计划指南, Managing Asthma During Pregnancy: Recommendations for Pharmacologic Treatment–Update 2004.)一般情况下,相对于哮喘药物的不良反应,不受控制的哮喘对于母亲和胎儿来说更是一个危险因素。在怀孕期间,正常的血液PCO2 水平是约32 mmHg。因此, 若PCO2接近40毫米汞柱则可能发生二氧化碳潴留。

经验与提示

  • 哮喘未控制的孕妇如PCO2 水平近40毫米汞柱,应疑似二氧化碳潴留和呼吸衰竭

老年人

老年人群中其他阻塞性肺部疾病的发病率较高(例如,COPD),因此识别气管阻塞可逆性部分的大小很重要,(例如,可进行2~3周糖皮质激素吸入试验或支气管扩张剂后肺功能测定)。老年人可能对β2受体激动剂和吸入型糖皮质激素的副作用更加敏感。在吸入糖皮质激素期间,采取保护骨密度的方法(例如补充Ca片和维生素D,双磷酸盐)对具有骨质疏松危险因素的患者极为有益。

关键点

  • 哮喘诱发物的范围从环境过敏原和呼吸道刺激物到感染,阿司匹林,运动,情绪和胃食管反流病。

  • 患者出现不能解释的持续性咳嗽,尤其是在夜间,需要考虑哮喘。

  • 如果怀疑哮喘,安排肺功能检查,必要时行乙酰甲胆碱激发试验。

  • 教育患者如何避免诱发因素。

  • 用于慢性哮喘的过敏和免疫反应调节药物- 通常是吸入性糖皮质激素,根据哮喘的严重程度加入其它药物(例如,长效支气管扩张剂,肥大细胞稳定剂,白三烯受体拮抗剂)。

  • 采用吸入型β2受体激动剂和抗胆碱能药物,全身应用糖皮质激素,有时也注射肾上腺素,来治疗哮喘急性发作。

  • 如果需要机械通气,考虑使用高吸气流速(延长呼气时间)和低潮气量,即使PCO2 略升高(允许性高碳酸血症)。

  • 怀孕期间积极治疗哮喘。

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