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肺部疾病患者的评估

作者:

Noah Lechtzin

, MD, MHS, Johns Hopkins University School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 8月 2016| 内容末次修改日期 8月 2016
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呼吸系统疾病患者的评估的关键在于病史采集、体格检查,以及在大多数情况下进行胸片检查。通过它们可以确定进一步检查的必要性,包括肺功能检查动脉血气分析、CT扫描或其他影像学检查,以及支气管镜检查

病史

通过采集病史常可确定患者的症状如呼吸困难胸痛哮鸣音喘鸣音咯血咳嗽是否源于呼吸系统疾病。当有多种症状同时出现时,病史采集的重点应放在主要的症状上,以及是否伴随全身症状,如发热、体重减轻和盗汗。其他重要信息包括:

  • 职业和环境暴露

  • 家族史,旅行史和接触史

  • 既往史

  • 处方药,非处方药,或非法药物使用

  • 既往的测试结果(比如结核菌素皮肤试验,胸部X射线)

体格检查

体格检查时首先评估患者的一般状况。医生在问候患者和询问病史时可对患者的不适、焦虑、体质及患者的谈话和动作对症状的影响(例如无法一口气说出完整的句子)作出评估,可提供与呼吸系统状况相关的有用信息。接下来对患者进行视诊、听诊、胸部叩诊和触诊。

视诊

视诊应将重点放在

  • 呼吸困难和低氧血症的体征(如烦躁不安、呼吸急促、发绀、辅助呼吸肌的使用等)

  • 可能为慢性肺部疾病的体征(如杵状指[趾]、足部水肿)

  • 胸壁畸形

  • 异常呼吸模式(如陈-施呼吸、库斯摩呼吸)

  • 颈静脉怒张

低氧血症的体征包括发绀(嘴唇、面部或甲床的颜色呈青紫色),提示动脉血氧饱和度低(<85%),无发绀并不能排除低氧血症的存在。

呼吸困难的体征包括呼吸急促、使用辅助呼吸肌(包括胸锁乳突肌、肋间肌、斜角肌)来呼吸、肋间凹陷和反常呼吸。COPD患者坐位时,有时会用双臂支撑双腿或检查桌(如同三脚架的姿态),这种潜意识的动作可以增加辅助呼吸机的力量,从而增强呼吸运动。在合并重度气流受限的婴儿和老年患者中,常见肋间肌的回缩(肋间隙向内运动)。矛盾呼吸(吸气时腹部凹陷)提示呼吸肌疲劳或无力。

可能为慢性肺部疾病的体征包括杵状指(趾)、桶装胸(在一些肺气肿患者中出现的胸廓前后径增大)及缩唇呼吸。杵状指(趾)是指(趾)甲与指(趾)骨间的结缔组织增生所形成的指(趾)头膨大。甲床与指(趾)跟间的轮廓角增加(>176°)或指骨深度比增加(>1—{blank} 测量杵状指)可以作为诊断依据。角质层下指(趾)甲床的“海绵样改变”也提示杵状指(趾)。杵状指(趾)最常见于肺癌 患者 但也是慢性肺部疾病如囊性纤维化特发性肺纤维化的常见体征;在发绀性心脏病、慢性感染(如感染性心内膜炎)、脑卒中、炎症性肠病和肝硬化患者中亦可见(较少见)。杵状指(趾)偶见于骨关节病和骨膜炎(原发性或遗传性肥大性骨关节病),并常伴有皮肤改变,如手背皮肤过度增生(厚皮性骨膜病)、脂溢性皮炎、面部皮肤粗糙等特征。良性遗传性疾病也可能出现杵状指,无呼吸系统症状或疾病以及早期(由父母发现)发生的杵状指为良性杵状指,以此与病理性杵状指相鉴别。

测量杵状指

甲床部前后径(a-b)与远端指间关节处前后径(c-d)之比是测量杵状指的一项简易指标。通过卡尺可对其比值进行便捷、可重复的测量。如比例>1,则提示存在杵状指。杵状指的另一个特征是甲床部的正常角度减小。

测量杵状指

胸壁畸形如漏斗胸(起始于胸骨柄中部以上的胸骨凹陷并且通过剑突向内进展)和脊柱后侧凸可能会限制呼吸运动并使已经存在的呼吸系统疾病症状加重。这些异常通常可以在病人脱掉衣服后进行仔细的体格检查发现。检查还应包括评估腹部和肥胖程度、腹水或其他可能影响腹部顺应性的情况。

异常呼吸形式可致呼吸频率波动,因此应评估并计数1分钟内的呼吸频率以发现异常呼吸形式。

  • 陈-施呼吸(潮式呼吸)是一种呼吸节律和深度的周期性波动。患者从短暂的呼吸暂停开始,呼吸逐渐变深变快(通气过度),然后又逐渐变慢变浅直至再次出现呼吸暂停,并重复上述循环。陈-施呼吸最常由 心力衰竭 、神经系统病变(如脑卒中晚期痴呆)或药物所致。心衰患者发生陈-施呼吸的原因可能是因为脑循环时间延迟、呼吸中枢对全身酸中毒/低氧(导致呼吸过度)或碱中毒/低碳酸血症(导致呼吸暂停)的识别延迟。

  • 比奥呼吸是陈-施呼吸的一种少见变异,其中不规则的呼吸暂停期与4~5次深而均匀的呼吸期交替出现。与陈-施呼吸不同的是它呈突发突止的特点,缺乏周期性。它由中枢神经系统损伤所致,在 脑膜炎等疾病时也常出现

  • 库斯莫尔呼吸是代谢性酸中毒时发生的深而规则的呼吸。

}肺动脉高压{有时通过视诊可以发现,是右心房和右心室压力升高的表现。高压常由左心室功能不全引起,但也可由肺部疾病引起 肺动脉高压所致。颈静脉怒张的出现提示去寻找其他心脏疾病的体征(例如第三心音 [S3]奔马律 ,体位性水肿)。

听诊

胸部听诊是体格检查中最重要的部分。应仔细听诊包括侧胸和前胸在内的每个区域以发现相应肺叶的异常。听诊时应注意:

  • 呼吸音的性质和音量

  • 有无语音传导

  • 胸膜摩擦音

  • 吸气时间与呼气时间的比例(吸呼比)

与肺部听诊同时进行的心脏听诊([XRef])可以发现 肺动脉高压 的体征(例如响亮的肺动脉瓣第二心音(P2)),及右心衰(例如右心室第四心音(S4))和三尖瓣反流。

呼吸音的性质和音量可以提示肺部疾病。肺泡呼吸音是在绝大多数肺野均能闻及的正常呼吸音。支气管呼吸音稍响亮、粗糙刺耳,音调更高,通常在气管附近和肺实变区(如肺炎)闻及。

附加音是异常呼吸音,如湿啰音、干啰音、哮鸣音和喘鸣音。

  • 湿啰音(以前称为水泡音)是一种不连续的呼吸附加音。细湿啰音短促、高调;粗湿啰音较长、音调较低。湿啰音与弄皱塑料包装袋发出的声音相近,也可以用两个手指在耳边捻搓头发来模拟它。湿啰音常见于肺不张、肺泡充盈过程(如肺水肿)和间质性肺病(如肺纤维化)。湿啰音提示塌陷肺泡的重新开放。

  • 干啰音是吸气或呼气时可闻及的低调呼吸音。多种情况均可出现干啰音,包括慢性支气管炎。其发生机制可能与气道阻塞的变化有关,因为吸气时气道扩张,而呼气时气道狭窄。

  • 哮鸣音是一种口哨样、乐音样的呼吸音,呼气相较吸气相更响亮。哮鸣音可以是阳性体征,也可以是一种症状,均与呼吸困难有关。

  • 喘鸣音是一种高调、主要在吸气相闻及的一种呼吸音,它形成的机制是胸腔外上气道的阻塞.通常无需听诊器即可闻及。喘鸣音常较哮鸣音响亮,主要在吸气相闻及,在喉部听诊较为响亮。当听到喘鸣音时应考虑患者可能发生致命性上呼吸道阻塞。

  • 呼吸音降低提示气道内气体运动不良,如同在哮喘COPD时因气道痉挛等机制所造成的气流受限。胸腔积液,、气胸或支气管内阻塞性病变时呼吸音也会降低。

语音声指患者发声时进行的听诊。

  • 支气管语音耳语音指的是患者说话或耳语的声音清晰地透过胸壁传导的现象。它常由肺炎等引起肺泡实变的疾病造成。

  • 支气管羊鸣音(E到A的改变)指的是当患者发字母“E”的音时,检查者听到的是字母“A”的音。同样发生于肺炎。

摩擦音是随呼吸周期起伏的刺耳的或嘎吱嘎吱的声音,其性质如同皮肤与湿皮革摩擦时所发出的声音。它是胸膜炎症的征象,在 胸膜炎、脓胸和开胸术后可以闻及。

吸呼比(I:E)一般为1:2,但在气流受限如哮喘和COPD患者中,即使不伴有哮鸣音,可能延长至1:3。

叩诊和触诊

叩诊是检查有无胸腔积液及其量的主要体格检查方法。叩诊浊音的范围往往提示胸腔积液或者更少见的肺实变。

胸部触诊包括触觉语颤(当患者说话时胸壁的震颤),它在胸腔积液和 气胸时减弱,而在肺实变时增强(如大叶性肺炎)。触诊时发现的触痛点提示其下方的 肋骨骨折 或胸膜炎症。

肺源性心脏病时,胸骨左下缘的右心室搏动可能会更明显,搏动的振幅和持续时间均会增加(右心室隆起)。

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