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精神症状的医学评估

作者:

Michael B. First

, MD,

  • Professor of Clinical Psychiatry
  • Columbia University
  • Research Psychiatrist
  • New York State Psychiatric Institute

最后一次全面审校/修订者 10月 2017| 内容末次修改日期 10月 2017
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许多医疗机构都会有因精神症状或行为问题而就诊的患者,包括初级护理中心和急救中心。精神症状可能为新近出现,也可能是原有精神障碍的延续。抱怨可能与应对躯体状况有关,也可能是躯体疾病对大脑的直接影响。评估方法的选择取决于精神症状已属于紧急情况还是只需在定期随访病程中记录的症状波动。对急诊患者,医生可能不得不更关注患者的直接病史、症状以及行为表现,以便制定诊疗意见。对定期临床随访的患者需要进行更加彻底的评估。

有精神症状患者的医学评估需确认以下3条:

  • 躯体疾病表现为精神症状

  • 躯体疾病伴发精神症状

  • 精神障碍或其治疗措施导致躯体疾病

有大量躯体疾病引发的症状与某些特殊的精神障碍相似( 由躯体疾病导致的特定精神症状)。其他的一些躯体疾病可能不会引起特殊的精神症状,但是会导致情绪和体力的改变。

许多药物也导致精神症状;常见的药物种类包括:

许多其他的治疗药物和种类虽不常见也必须要考虑在内(如抗生素、降压药)。物质滥用,特别是酒精, 安非他明, 可卡因, 致幻剂,和 苯环利啶(PCP)的过量使用也是常见的导致精神症状的原因。酒精、巴比妥类或苯二氮䓬类的戒断反应在躯体症状的基础上也可叠加精神症状(如焦虑)。

一些精神疾病的患者发生躯体疾病(如脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒)会进一步加重精神症状。因此,临床医生不能理所当然地认为所有存在精神疾病的患者其症状都是由精神疾病引发。临床医生需仔细探索可能引起精神症状的躯体原因,特别是一些谵妄或痴呆患者无法描述自己躯体状况时。

经验与提示

  • 因此,不能理所当然地认为所有存在精神疾病的患者其症状都是由精神疾病引发。

一些精神疾病患者可能存在未诊断的躯体疾病,虽然这些疾病并未导致其精神症状,但也需要评估和处理。这种病症可以是不相关的(如高血压,心绞痛)也可以是精神障碍引起的(如慢性精神病导致的营养不良)或其治疗措施引起的(如锂盐导致甲状腺功能减退,高血脂症继发非典型抗精神病药物)。

表格
icon

由躯体疾病导致的特定精神症状

精神症状

躯体疾病*

神志不清,谵妄,神志不清

大脑动脉炎,包括 SLE

中枢神经系统感染(如 脑炎, 脑膜炎, 弓形虫病

脱水

药物过量,包括处方药过量

电解质异常

巨大占位(肿瘤、血肿)

甲状腺疾病(如甲状腺功能减退) )

血管梗塞

认知损伤,行为不稳定

阿尔茨海默病 和其他退行性脑病

巨大损伤

系统性红斑狼疮

甲状腺疾病

血管梗塞

维生素缺乏

抑郁

抗癌治疗,包括干扰素

退行性疾病

甲状腺功能减退症

多发性硬化

帕金森病

SLE

欣快,躁狂

脑肿瘤

中枢兴奋剂的滥用

库欣病

退行性疾病

亨延顿舞蹈病

多发性硬化

帕金森病

中风

创伤性脑损伤

失眠

呼吸困难或低氧血症

胃食管返流病(GERD)

甲状腺功能亢进

易激惹

多发性硬化

记忆损伤

酒精滥用

脑血管病变

退行性疾病

HIV/AIDS

亨延顿舞蹈病

甲状腺功能低下

多发性硬化

神经梅毒

帕金森病

SLE

创伤性脑损伤

人格改变

脑血管病变

推行性疾病

癫痫

HIV/AIDS

肾上腺皮质功能亢进

肾上腺皮质功能减退

甲状腺功能减退症

巨大损伤

多发性硬化

系统性红斑狼疮

创伤性脑损伤

精神病性症状(如幻觉、妄想)

脑肿瘤

脑血管病变

中枢感染

前庭蜗神经损伤

耳聋

癫痫

亨延顿舞蹈病

肾上腺皮质功能亢进

肾上腺皮质功能减退

甲状旁腺功能亢进

甲状旁腺功能减退

甲状腺功能亢进

甲状腺功能减退症

缺氧

低血糖

退行性疾病

体液或电解质异常

偏头痛

多发性硬化

物质滥用

系统性红斑狼疮SLE

梅毒

*另外,许多药物和毒素也会导致精神症状。

评价

对于以下患者的医学评估需要通过病史、体格检查、实验室检查(1♦) ,特别是脑部影像检查来进行。

  • 新发精神症状(即事先没有类似的症状史)

  • 症状改变或者出现意外症状(如,在已知或稳定的精神紊乱患者)

  • 精神症状首发于不典型发病年龄

目的在于发现潜在的和伴随的躯体疾病,而不是简单的诊断为某个精神疾病。

病史

现病史应记录症状首次发作时间、性质,特别是症状是突然出现还是逐渐形成,症状是否有特别的诱发因素(如创伤、出现或消失于某种药物的使用)。临床医生需要询问患者既往是否有过类似的症状和发作,是否诊断和治疗过精神疾病,如果有,患者是否停用了正在使用的药物。

系统回顾通过系统回顾寻找可以引起症状的原因:

  • 呕吐、腹泻或都存在:提示脱水,电解质紊乱

  • 心悸:提示甲状腺功能亢进,药物作用,戒断反应

  • 多尿,烦渴:提示糖尿病

  • 震颤:提示帕金森病、戒断反应

  • 行走或言语困难:提示多发性硬化、帕金森病、中风

  • 头疼:提示中枢神经系统感染、复杂性偏头痛、出血、巨大占位

  • 发热、咳嗽、排尿困难、呕吐或腹泻:提示全身感染

  • 减肥:感染,癌症,炎症性肠疾病,甲状腺功能亢进

  • 感觉异常和虚弱:提示维生素缺乏、中风、脱髓鞘疾病

  • 复发和缓解神经系统症状:多发性硬化,血管炎

既往史可用来判断能够导致精神症状的已知慢性疾病(如甲状腺、肝脏或肾脏疾病、糖尿病、HIV感染)。所有的处方药物和非处方药物都应询问,还应询问患者酒精和非法药物使用状况(剂量和服用时间)。需要询问的还包括:疾病的家族史,特别是甲状腺疾病和多发性硬化;感染的风险(如高危性行为、共用针头、近期住院、群居等)。

体格检查

需要检查患者的生命体征,特别是发热、呼吸急促、高血压和心动过速的患者。评估患者的精神状况,特别是意识和注意力。

完成全面的体格检查后,仍需注意一些重点

  • 感染迹象(如,脑膜炎、肺充血、腰部压痛)

  • 神经系统检查 (包括步态检查和一般情况)

  • 眼底镜检查可以发现颅内压增高(如视神经乳头水肿,静脉搏动消失)

肝脏疾病的体征(黄疸、腹水和蜘蛛痣)也应该注意。全身皮肤检查以判断是否存在自伤或其他外伤(如挫伤)。

临床表现解析

从病史和体格检查的发现来帮助解释可能的原因,指导测试和治疗。

意识障碍和注意力不集中(对周围环境意识的清晰度降低提示谵妄),特别是突然出现的或波动的或兼而有之,提示存在躯体疾病。但反之未必正确(如清晰的感知觉并不能确诊是精神疾病)。其他提示躯体疾病的还包括:

  • 生命体征异常(如发热、呼吸急促和心动过速)

  • 脑膜刺激征

  • 神经系统检查的异常发现,包括失语症

  • 体态异常、共济失调

  • 失禁

有些临床发现有特别提示作用,尤其是症状和体征是新发的还是慢性状态发生了改变。

  • 瞳孔散大(特别是伴随潮红、发热、皮肤干燥):抗胆碱能药物反应。

  • 瞳孔固定:鸦片类药物作用或者脑桥出血。

  • 旋转或垂直眼球震颤:PCP中毒

  • 水平眼球震颤:常伴有二苯乙内酰脲毒性

  • 发音不良或无法有效地讲话:脑部损伤(如中风)。

  • 反复发作缓解的神经系统症状,特别是涉及多部位神经:多发性硬化。

  • 袜套样感觉异常:硫胺和维生素B12缺乏。

幻觉症状不一定提示特殊的精神疾病,除非是命令性幻听或者是对患者行为的评论性幻听。

继发于重大创伤或者使用新药后的精神症状提示与这些事件相关,药物或者酒精滥用也可能成为某些精神疾病的原因,有40%~50%的患者同时伴有物质滥用的问题(双重诊断)。

实验室检查

患者通常会需要的检测包括:

  • 脉搏血氧饱和度

  • 指尖血糖

  • 血药浓度

  • 尿检筛查

  • 血液酒精浓度

  • 血常规

  • 尿液分析

如果一名精神病患者的特殊症状出现恶化而没有其他躯体主诉,一般无需特殊的实验室检查,但仍应进行标准的体格检查和标准的实验室检查(包括生命征、血氧饱和度和指尖血糖监测)。

多数患者应该进行的其他实验室检查还包括:

  • 艾滋病检测

临床医生还应检测

  • 血清电解质(包括钙和镁)、BUN和肌酐

  • 红细胞沉降率或C反应蛋白

电解质和肾功能可以协助诊断并指导后续药物治疗(如对于肾功能不全的患者进行药物调整)。

如有下述特殊发现,还需进行的检测包括

  • 头颅CT:新发精神症状或者存在谵妄、头疼、最近有创伤史以及有局部神经体征的患者(如,肢体无力)。

  • 腰穿:存在脑膜刺激征、头颅CT正常但有发热、头疼或谵妄患者。

  • 甲状腺功能检测:服用锂盐、存在甲状腺疾病的症状和体征、年龄大于40岁新发精神症状(特别是女性或者有甲状腺疾病家族史)的患者

  • 胸部X线检查:患者伴低血氧饱和度,发烧,咳嗽,甚至咯血

  • 血培养:严重的发热患者

  • 肝功能: 患者存在肝脏疾病的症状和体征,有酒精滥用和药物滥用的病史以及缺乏既往史。

有时体检发现也会提示进行SLE、梅毒、脱髓鞘疾病或硫胺和维生素B12缺乏的检测,尤对于痴呆患者。

如果患者最近有药物滥用史或体格检查表明中毒或最近使用过药物(例如针眼),则需进行毒理学筛查。

评估参考文献

  • 1.Anderson EL, Nordstrom K, Wilson MP, et al:American Association for Emergency Psychiatry Task Force on Medical Clearance of Adults: Part I: Introduction, review and evidence-based guidelines。West J Emerg Med18 (2):235–242, 2017.doi: 10.5811/westjem.2016.10.32258.

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