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精神分裂症

作者:

S. Charles Schulz

, MD, University of Minnesota Medical School

最后一次全面审校/修订者 7月 2016| 内容末次修改日期 7月 2016
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精神分裂症表现为精神病(与现实失去接触)、幻觉(错误的感知)、妄想(错误的信念)、言行紊乱、情感平淡(情感范围受限)、认知损害(推理和问题解决能力受损)以及职业和社会功能障碍。病因未明,但在遗传方面存在强有力的证据。症状通常始于青春期或成年早期。必须有1次或以上症状持续≥ 6个月才能诊断。治疗包括药物治疗,心理治疗和康复治疗。

精神病性症状是指诸如妄想,幻觉,思维和言语混乱,以及脱离现实的奇怪和不恰当的运动行为(包括紧张症)。

世界范围内精神分裂症的患病率约为1%。男女比例接近,且在不同文化中也相对恒定。城市地区中低社会经济阶层的患病率较高,可能是疾病引起的残疾导致了失业和贫穷。同样,单身患病率较高体现了疾病的影响或者疾病前兆对社会功能的影响。

发病的平均年龄是为20岁早期的女性,男性更早,约40%的在20岁之前首发。童年期发病很少,但可在青春早期或老年期(,有时称为妄想痴呆)发病。

病因

尽管具体原因尚不清楚,但精神分裂症具有生物学基础,证据如下

  • 大脑结构发生改变(如扩大的脑室、皮质变薄、前海马和其他脑区的脑容量下降。

  • 神经递质的变化,特别是多巴胺和谷氨酸的浓度改变

有学者认为,精神分裂症在神经发育易感性的人群中多见,它的发作、缓解和复发是神经发育易感性和环境应激相互作用的结果。

神经发育易感性

易感性可能由于

  • 遗传倾向

  • 孕期,出生或产后并发症

  • CNS病毒感染

母亲在孕期第4到第6个月营养匮乏和感冒,出生体重<2500g,第2次怀孕时Rh血型不相容或缺氧均可以增加危险。

尽管大部分精神分裂症患者无家族史,遗传因素还是有一定的作用。如有一级亲属为精神分裂症患者,该个体罹患此病的概率为10%,而普通人群为1%。单卵双生子的共病率是50%。

高敏感度的神经和神经精神检查提示:眼动检测异常、认知功能和注意力受损、有缺陷的感觉门控在精神分裂症者中出现的概率高于普通人群。这些标志物(内表型)同样出现在精神分裂症病人的一级亲属中,可能是遗传易感因素。

环境应激

可以诱发易感者出现症状或者复发。应激原可以是生物化学性的(如物质滥用,特别是大麻)或者是社会性的(如失业或贫穷、离家上大学、恋爱关系破裂、参军)。然而这些应激原与精神分裂症之间并没有因果关系。没有证据表明不良的父母养育会导致精神分裂症。

保护因素可以减轻应激对症状形成或恶化的影响,包括良好的社会支持、应对方式和抗精神病药物

症状和体征

精神分裂症是一种慢性疾病,其进展有几个阶段,尽管各个阶段持续的时间和模式不同。精神分裂症患者从到医疗机构就诊前的12~24个月就开始出现精神病症状。

精神分裂症症状通常会影响患者的社会功能,其工作、社会关系和对自己的照顾的能力明显下降。失业、社会隔离、人际关系恶化和生活质量下降是常见的结果。

精神分裂症的分期

病前期,患者可以无症状表现或出现社会功能受损,轻度的认知紊乱或感觉歪曲,愉悦感下降(快感缺乏)以及一般的应对能力下降。这些前兆症状可能很轻微,只有在回顾时才发现;也可以很明显,存在社会、学业和职业功能受损。

前驱期可以出现亚临床症状:如退缩或者隔离、易激惹、怀疑和不寻常的思维、感知歪曲和紊乱。 [1] 明显的精神分裂症发作(妄想和幻觉)可以突然出现(几天内或者几周),也可以是缓慢、隐匿的(几年内)。

疾病中期,症状可以是发作性的(有着明显的加剧或缓解),也可以是持续的;功能损害加重。

疾病后期,疾病模式固定,功能损害可以变得稳定或者甚至减轻。

精神分裂症的症状分类

一般而言,症状被分为:

  • 阳性症状:正常功能的过度表现或歪曲

  • 阴性症状:正常功能的减少或受到影响

  • 瓦解症状:包括思维障碍和奇特行为

  • 认知症状:是信息处理和问题解决能力受损

患者可以有一种类型或者所有类型的症状。

阳性症状可以进一步被划分为

  • 妄想

  • 幻觉

妄想是即使存在相反证据仍坚信不疑的错误信念。妄想有几种不同类型:

  • 迫害妄想:患者认为自己在被折磨、被跟踪、被欺骗或者被监视。

  • 关系妄想:患者认为书中、报纸、歌曲或者其他周围环境中的事件与自己有关。

  • 思维抽取或插入:患者认为他的思想和冲动是由外力强加在他身上的、他人能够阅读自己的思想、他们的想法可以转移给他人。

精神分裂症中的妄想往往是很奇怪的 - 显然是不可信,并不能从日常的生活经验获得(例如,他们相信有人在没有留下疤痕的情况下取走了他们的内脏)。

[B] 幻觉是他人无法感受到的感知。幻觉可以是听幻觉、视幻觉、嗅幻觉、味幻觉或触幻觉,但是听幻觉最常见。病人听到有声音在评论他的行为,互相交谈,或者是批评、辱骂的评论。幻觉和妄想会让病人非常痛苦。

阴性(缺陷)症状 包括

  • 愉快感缺失:表现为对任何活动都不感兴趣,无目的性活动增加。

  • 语言贫乏:患者很少说话,回答问题也很简洁,给人一种内心空虚的印象

  • 快感缺乏症:对活动缺乏兴趣,无目的活动增加。

  • 无社会性:对人际关系缺乏兴趣。

消极症状往往导致动力不足,目标感和使命感下降。

瓦解障碍是一组典型的阳性症状,包括

  • 思想紊乱

  • 怪异行为

思维瓦解表现为思维散漫、言谈无特定主题、话题不断地变换。言语可以从轻度的混乱到不连贯甚至令人无法理解。怪异行为包括幼稚愚蠢行为、激越、不合时宜的外表或行为、不讲卫生等。紧张症是怪异行为的一种极端表现,病人保持固定的姿势且旁人难以移动或者是持续做毫无目的自主运动。

认知缺陷 包括以下方面:

  • 注意力

  • 处理速度

  • 工作记忆

  • 抽象思维

  • 问题解决

  • 对社会互动的理解

患者的思维僵化,其问题解决能力、理解他人观点的能力以及从经验中学习的能力下降。认知功能损害的严重程度是整体功能残疾的一个主要决定因素。

精神分裂症的亚型

部分专家根据是否存在阴性症状及其严重程度,如情感迟钝、意志缺乏、动机下降等,把精神分裂症划分为缺陷型和非缺陷型两种。

缺陷型的 患者其严重的阴性症状不是由其他因素导致(如抑郁、焦虑、毫无刺激的环境,药物不良反应)。

非缺陷型的患者存在妄想,幻觉和思维障碍,阴性症状相对较少。

原先的精神分裂症亚型(偏执、瓦解、紧张、残留、未分化)都没有证明有效或可靠已经不再使用。

自杀

精神分裂症患者约5〜6%存在 自杀, 自杀,约20%尝试自杀,更多的有显著的自杀意念。自杀是精神分裂症病人过早死亡的主要原因,也部分说明了为何该病患者的平均寿命缩短10年。

患有精神分裂症和物质使用障碍. 的年轻男性风险特别高。伴随抑郁症状或绝望感的患者、失业者,刚经历精神病发作,或从出院的病人风险也有所增加。

发病年龄较晚,病前社会功能较好的偏执型患者(预后最好)自杀危险同样最高。由于这些患者保留了悲伤和痛苦的能力,当他们现实地认识到该病对自己的影响时,更容易在绝望中自杀。

暴力

精神分裂症患者暴力行为的危险程度中等。威胁要采取暴力行为以及轻度的攻击行为远比严重的危险行为更常见。

合并物质滥用、存在迫害妄想或命令性幻听者以及不遵遗嘱服药的患者较容易采取明显的暴力行为。严重抑郁、孤立、偏执的病人会去攻击或杀死他认为的引起自己困境的人(如上级、名人、配偶),但是这种情况少见。

症状学的参考文献

诊断

  • 诊断标准 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition [DSM-5])

  • 综合病史、症状和体征

符合诊断标准的首发精神分裂症患者及时识别并治疗后预后较好。

精神分裂症没有明确的实验室检查。诊断要根据对病史、症状和体征进行完整的评估。从间接途径,如家人、朋友、老师、同事等获得的信息通常很重要。

根据DSM-5,诊断需同时满足以下两点:

  • ≥2个特征性症状(妄想、幻听、言语紊乱、行为紊乱、阴性症状),持续1个月以上(症状必须包括三者之一)。

  • 疾病前驱期症状或社交、职业或自我照顾功能受损,持续时间达6个月(包括1个月的症状明显期)

鉴别诊断

在收集病史和检查时(检查包括实验室检查和神经影像学检查),要排除其他躯体情况导致的精神障碍 或物质滥用( 精神症状的医学评估)。尽管有些精神分裂症患者在影像上存在大脑结构的异常,但并没有特异的诊断学价值。

其他类似症状的精神障碍还包括:

另外,有些 心境障碍 的患者也会存在精神病症状。

某些人格障碍(特别是分裂型)也表现出与精神分裂症类似的症状,尽管其严重程度通常比较轻,也不是真正的精神病。

预后

早期治疗预后更好。

症状出现后的前5年,患者的功能会恶化,社会和工作能力下降并疏于对自己的料理。阴性症状会逐渐加重,认知功能下降。此后,功能残疾的水平趋于稳定。有证据表明,疾病的严重程度在后期会减轻,特别是女性。有严重阴性症状和认知功能缺损的病人会出现自主运动功能障碍,即便没有应用抗精神病药。

精神分裂症可以与其他精神障碍共病。存在明显 强迫症状,预后尤其差;存在 边缘性人格障碍的 症状时,预后则较好。约80%的精神分裂症患者会有一次或以上的抑郁发作。

确诊后的第1年,预后与患者抗精神病药物的服药依从性紧密相关。

总体而言,1/3的患者症状明显改善且疗效稳定;1/3有一定程度的改善,但会有间歇性复发,且有残留的功能障碍;1/3则有严重且持续的功能障碍。仅有约15%的患者完全恢复到病前的功能水平。

预后良好的因素包括:

  • 良好的病前功能(如学业成绩或工作业绩良好)

  • 发病年龄晚和(或)急性起病

  • 家族史为心境障碍而非精神分裂症

  • 认知功能受损程度轻微

  • 阴性症状较少

  • 未经治疗的精神病病程较短

预后不良的因素包括:

  • 发病年龄早

  • 病前功能不良

  • 精神分裂症家族史

  • 较多的阴性症状

  • 未经治疗的精神病持续时间较长

男性预后较女性差;抗精神病药对女性的疗效较好。

另一个严重的问题是约50%的精神分裂症患者合并物质滥用。近期资料表明,使用大麻或其他的致幻剂对精神分裂症患者的伤害很大,应规劝患者避免使用。合并物质滥用是预后差的重要预测因素,而且可以导致服药依从性差、反复复发、经常住院、功能下降、缺乏社会支持甚至无家可归。

治疗

  • 抗精神病药物

  • 康复,包括社区支持服务

  • 心理治疗

精神症状出现和首次治疗的时间间隔与治疗起效快慢、疗效有关。如果早期治疗,病人起效更快,更充分。如首次发作后没有使用抗精神病药巩固治疗,70%到80%的患者在1年内会有第2次发作。抗精神病药巩固治疗可以把1年内复发率降到约30%。第一次发作后药物治疗应持续1到2年。如果患者的病程已有多年,则持续更长时间。

精神分裂症治疗的总体目标

  • 改善精神病症状

  • 预防复发和相关功能受损

  • 帮助患者恢复最高社会功能

抗精神病药、社区支持下的康复和心理治疗是主要的治疗手段。由于精神分裂症是长期的复发性疾病,教会患者疾病自我管理技能是一个非常重要的目标。向家长提供有关疾病(心理教育)信息,可以降低复发率。(See also the American Psychiatric Association’s Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia, 2nd Edition.)

根据药物特定的神经递质受体亲和力和活性把抗精神病药物分为传统抗精神病药和第二代抗精神病药(SGAs)。SGAs在一些方面较有优势,其疗效稍微优于传统药物(尽管有些SGAs的疗效尚有争议),而且减少了不自主运动障碍及相关不良反应的概率。但SGA的 代谢综合征(过度肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常和高血压)的风险高于传统抗精神病药物。两类抗精神病药物中都存在可能会导致 长QT综合征 的药物,并最终增加致命性心律失常的风险,这些药物包括硫利达嗪,氟哌啶醇,奥氮平,利培酮和齐拉西酮。

传统抗精神病药

传统抗精神病药物 (见 传统抗精神病药) 主要的药理作用是阻断多巴胺D2受体(多巴胺D2受体阻滞剂)。

传统抗精神病药物可分为高效价,中效价或低效价。高效价抗精神病药对多巴胺受体具有较高的亲和力,对α-肾上腺素能受体和毒蕈碱受体则较少。低效价抗精神病药临床使用较少,对多巴胺受体的亲和力较低,而对肾上腺素α受体,毒蕈碱型胆碱受体以及组胺受体的亲和力较高。

不同的药物有片剂、口服液、短效和长效IM制剂。用药选择基于以下原则:

  • 总体的不良反应

  • 给药的必需途径

  • 患者既往对药物的反应

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传统抗精神病药

药物

日剂量(范围)*

常规成人剂量

说明

氯丙嗪†,‡

30~800mg

400mg睡前口服

低效价药物

有直肠栓剂

甲硫哒嗪

150~800mg

400mg睡前口服

唯一有绝对最高剂量(800mg/d)的药物,因高剂量会导致视网膜色素沉着以及显著的抗胆碱能反应。

会导致QTc间期延长

三氟啦嗪†,‡

2~40mg

10mg睡前口服

氟奋乃静†,‡

0.5~40mgg

7.5mg睡前口服

肌注形式的氟奋乃静癸酸酯和庚酸酯(无法达到量效平行)

奋乃静†,‡

12--64mg

16mg睡前口服

洛沙平

20~250mg

60mg睡前口服

对多巴胺D2和5-羟色胺2受体有亲和力

吗茚酮

15~225mg

60mg睡前口服

可能与体重减轻有关

氨砜噻吨†,‡

8~60mg

10mg睡前口服

常见静坐不能

氟哌啶醇†,‡

1~15mg

8 mg 睡前口服

高效价药物;

有氟哌啶醇癸酸酯(肌注)

常见静坐不能

哌迷清

1~10mg

3mg睡前口服

只适用于Tourette综合征

*传统抗精神病药物当前推荐的剂量从显示的最低值开始,并逐步增加至单一剂量;推荐入睡前口服。没有证据表明快速增加剂量更有效。

急性期治疗可以用肌肉注射。

可口服。

QTc=心率的校正QT间期。

部分抗精神病药物具缓释剂型(见 抗精神病药物针剂)。这些剂型可用于依从性差的患者。也适用于紊乱、淡漠或否认疾病而不能规律服药的患者。

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抗精神病药物针剂

药名*

剂量

峰值

阿立哌唑,长效针剂

300~400 q mo

5-7天

氟奋乃静癸酸酯

12.5~50mg每2~4周

1天

氟奋乃静庚酸酯

12.5~50mg每1~2周

2天

氟哌啶醇癸酸酯

25~150mg每28天(范围可以在3~5周)

7天

双羟萘酸奥氮平

210-300mg每2周一次 或300-405mg每4周一次

7天

维思通微球§

25~50mg每2周

35天

*Z-跟踪技术肌注。

在单次给药后达到峰值的时间。

双羟萘酸奥氮平 可能引起罕见的但十分显著镇静,所以患者必须注射后3小时内进行观察。

§由于在第一次肌注和达到有效血药浓度之间有3周时间间隔,病人在第一次注射后必须继续口服3周的抗精神病药物。在开始治疗前要对病人对口服制剂的耐受性进行评估。

传统的抗精神病药有一些严重的不良反应,如镇静、认知下降、肌张力障碍、肌肉僵硬、震颤、催乳素水平升高、体重增加、降低癫痫阈值增加癫痫风险(对不良反应的处理, 抗精神病药物的急性不良反应)。静坐不能(运动性坐立不安)极其不适,可导致服药依从性差或停止用药,可予以心得安处理。

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抗精神病药物的急性不良反应

症状

治疗

注释

急性肌张力障碍(如动眼危相,斜颈)

苄托品2mg IV或IM,20分钟内可以重复一次

苯海拉明50mg IV或IM ,每20分钟2次

运用抗精神病药物治疗时,口服苄托品2mg可以预防肌张力障碍

喉部肌张力障碍

劳拉西泮4mg静脉滴注10分钟以上,然后1~2mg静脉慢滴

可能需要插入喉管。

运动不能,严重的帕金森样震颤,运动过慢

苄托品1~2mg po bid

苯海拉明25~50mg po tid

出现运动不能者,必须停用抗精神病药物,或使用低效价药物

静坐不能(合并其他锥外系症状)

金刚烷胺100~150mg po bid

苄托品1~2mg po bid

比哌立登1~4mg po bid

丙环定2.5~10mg po bid

普萘洛尔10~30mg pot id

苯海索2~7mg po bid (1~5mg po tid或使用缓释剂2~7mg bid)

导致病因的药物应停用或减少剂量

静坐不能伴极度焦虑

劳拉西泮1mg tid po

氯硝西泮0.5mg bid po

表现为不自主的运动障碍,特点为口、唇的轻微震颤和(或)手臂、腿的舞蹈样动作。对于患者服用常规抗精神病药,每年药物暴露的迟发性运动障碍发病率约为5%。约2%的迟发性运动障碍可导致严重的形象损害。有些即便停用药物也会一直持续。由于存在此类风险,对于长期维持治疗的患者至少每6个月要评估一次。评估工具包括异常不自主运动量表( the Abnormal Involuntary Movement Scale)(见 异常不自主运动量表)需要持续用药的精神分裂症患者可以用氯氮平或喹硫平治疗等SGAs。

恶性综合征是一种很少见但有潜在致死性的严重不良反应,特点为肌肉强直、发热、自主神经功能不稳定以及肌酸磷酸肌酶升高。

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异常不自主运动量表

评分前后,医生应该进行如下操作:

  • 观察走入房间的步态

  • 如果对检查不适合的话,让病人拿掉口香糖或假牙

  • 判断病人是否意识到这些运动

  • 让病人坐在固定、无扶手的椅子上,双手放于膝盖,双腿微微分开,脚平放于地板在整个检查过程中,观察整个身体的运动。

  • 让病人坐着,双手悬垂在膝盖两侧

  • 让病人两次张开嘴巴,观察舌头的运动。

  • 让病人伸舌2次

  • 让病人用拇指轻轻叩击各个手指,持续15秒,两手都要做。观察脸和腿

  • 让病人站立,双臂向前伸展

根据严重程度,对下列条目评分,由0~4:

  • 0=没有

  • 1=非常轻微,可能是正常的

  • 2=轻度

  • 3=中度

  • 4=重度

只有在活动时才出现的运动比自发出现的动作少1分。

分期

项目

可能的分数范围

脸部和嘴部动作

表情肌

0 1 2 3 4

唇部及唇周区域

0 1 2 3 4

下巴

0 1 2 3 4

舌头

0 1 2 3 4

肢端动作

手臂

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

躯干动作

脖子,肩膀,和臀部

0 1 2 3 4

总体评估

异常运动的严重度

0 1 2 3 4

由于异常运动带来的功能残疾

0 1 2 3 4

病人对异常运动的意识程度(0 =没有意识到;4=非常痛苦)

0 1 2 3 4

修订自ECDEU [Early Clinical Drug Evaluation Unit] Assessment Manual for PsychopharmacologyRockville (MD), National Institute of Health, Psychopharmacology Research Branch, 1976.1976,美国卫生、教育和社会福利部

大概30%的精神分裂症患者对传统抗精神病药物治疗无反应。氯氮平及第二代的抗精神病药可能会对这些患者有效。

第二代抗精神病药

约95%的抗精神病药物是SGAs。

与传统抗精神病药物相比,SGAs阻断多巴胺更有选择性,降低锥体外系不良反应的发生率。既往认为SGA与5-羟色胺受体的结合与其疗效有关,但目前研究认为与药物疗效和不良反应无关。

SGA有以下作用:

  • 减轻阳性症状

  • 对阴性症状的疗效优于传统抗精神病药(尽管对此差异尚有争议)

  • 导致认知功能损害较小

  • 引起锥体外系不良反应的可能性较小

  • 引起迟发性运动障碍的危险较低

  • 很少或不会引起催乳素水平升高(除了利培酮,其升高催乳素的作用类似于传统抗精神病药物)

SGAs可改善阴性症状,与传统抗精神病药物相比较少存在帕金森样不良反应。

氯氮平,第一个SGA,也是唯一被证明的对50%传统抗精神病药治疗无效的患者有疗效。氯氮平可改善阴性症状,很少或不引起运动方面的不良反应,引起迟发性运动障碍的风险也最轻,但是它有其他的不良反应,包括镇静、低血压、心动过速、体重增加、2型糖尿病,以及流涎。它会引起癫痫发作,这与所用的剂量大小有关。最严重的不良反应是粒细胞缺乏,1%的患者可出现。因此需经常监测白细胞(前6月每周检测,之后每2周检测,一年以后每月检测)氯氮平一般用于其他药物治疗效果不佳的患者。

新的SGAs(见 第二代抗精神病药*)有许多氯氮平的优点,但又不会有粒细胞缺乏的危险,因此在治疗急性发作和预防复发上比传统抗精神病药更受欢迎。但在1项大型长期的临床对照研究中表明,4种SGA(奥氮平、利培酮、喹硫平、齐拉西酮)对于缓解症状的疗效并不由优于抗胆碱能的传统抗精神病药物奋乃静。一项随访研究发现,早期退出研究患者被随机分入另外3种SGA或氯氮平治疗,氯氮平的疗效明显优于其他药物。因此,氯氮平可能是传统抗精神病药物或其他SGA治疗无效的唯一有效的替代品。但临床上氯氮平应用较少,可能是因为其耐受性差,并且需要连续监测血象。

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第二代抗精神病药*

药物

剂量范围

常规成人剂量

说明

阿立哌唑

10~30 mg 口服

15mg 口服

多巴胺D2部分激动剂

体重增加不明显

阿塞那平

5-10mg 舌下含服 bid

10mg 舌下含服 bid

舌下含服后10分钟不能进食(不应吞服)

依匹哌唑(Brexpiprazole

2-4mg 口服

2-4mg 口服

多巴胺D2部分激动剂

体重增加不明显

帮助治疗重度抑郁症

剂量滴定

  • 第1-4天给予1mg

  • 第5-7天给予2mg

  • 第8天给予4mg(最大剂量:4mg)

卡利拉嗪(Cariprazine

1.5-6mg

3-6mg 口服

体重增加不明显

常见不良反应为嗜睡,胃肠道不适

剂量滴定

  • 第1天给予1.5mg

  • 第2天给予3mg

氯氮平

150~450mg口服每天2次

400mg睡前口服

首个SGA

证实对难治性患者有效

由于会引起粒细胞下降需要定期监测白细胞

容易出现癫痫、体重增加

伊潘立酮

1-12mg bid 口服

12 mg qd口服

由于可能体位性低血压,滴定时4天后加量

鲁拉西

40~160 mg qd 口服

80 mg qd 口服

1次/天 与食物同服

肝功能不全的患者应使用低剂量。

奥氮平

10-20mg睡前口服

15mg睡前口服

常见不良反应为嗜睡,代谢综合征,眩晕

帕潘立酮

3~12mg睡前口服

6mg睡前口服

代谢同利培酮

不良反应同利培酮

喹硫平

150~375mg口服 bid

缓释剂:400~800 mg睡前口服

200mg bid 口服

低效价药物剂量范围较大

可导致代谢综合征

无抗胆碱能不良反应

由于阻滞alpha-2受体需要剂量滴定

普通剂型bid ,缓释剂在睡前服用一次

利培酮

4~10mg睡前口服

4mg睡前口服

>6mg容易出现与剂量平行的锥体外系不良反应,催乳素升高

齐哌西酮

40~80mg bid 口服

80mg bid 口服

血清素和去甲肾上腺素再摄取抑制可能具有抗抑郁作用

在新药中半衰期最短

bid需要与食物同服

急性期治疗可以用肌肉注射

体重增加不明显

*这类药物推荐监测体重和2型糖尿病

所有第二代抗精神病药物与老年病人痴呆的死亡率增高有关

SGA=第二代抗精神病药

新的SGAs在疗效上非常类似,但不良反应不同,所以选择药物要根据个体反应以及药物的其他特点。比如,奥氮平镇静的发生比例相对较高,可以用于严重激越或失眠患者;对于疏懒患者则可以选用镇静作用较弱的药物。评估疗效一般需要4到8周的时间。在急性期症状稳定后,需要用最小有效剂量维持治疗以预防复发。阿立哌唑、奥氮平和利培酮有长效注射制剂。

体重增加、高血脂以及罹患2型糖尿病的危险增高,这些是SGAs药物的主要不良反应。因此,在开始用SGAs药物治疗之前,要对所有患者的危险因素进行筛查,包括个人/家庭糖尿病病史、体重、腰围、血压、空腹血糖和血脂。给病人及其家人提供关于糖尿病症状(多饮、多尿、体重减轻)和体征的教育,包括糖尿病酮症酸中毒(恶心、呕吐、脱水、呼吸急促、意识障碍)。此外,还要给开始用SGAs的病人提供饮食和身体锻炼的咨询。所有正在使用SGAs药物治疗的病人要定期监测体重、体重指数及空腹血糖,而对有高血脂或2型糖尿病的病人要转诊去做特殊的检查和评估。

康复和社区支持服务

社会心理技能训练和职业康复项目帮助很多患者工作、购物和照顾自己;料理家务;与他人相处以及配合医疗人员治疗。

如果患者能被雇用,处在一个竞争性的工作环境中,同时有工作向导帮助他适应工作,这对患者的康复特别有意义。有时工作向导只是作为后援帮助患者解决问题或者是与雇主进行沟通。

支持服务帮助很多精神分裂症患者在社区中生活。尽管很多人可以独立生活,有些还是需要住在有工作人员来监督的公寓中,以保证其遵医嘱服药。项目根据不同的居住场所提供不同水平的监督服务,从24小时支持到定期家访。这些项目帮助提高病人的独立自主性,同时又提供给他们足够的照顾以把复发的可能性和住院需求降到最低。社区治疗项目在患者的家中或其他居住场所给患者提供服务,这要求很高的工作人员-患者比例。治疗小组直接提供患者需要的所有或几乎所有的治疗。

当疾病复发并且症状严重时,需要住院治疗;如果患者给自己或他人带来危险,需要强制住院。即便有最好的康复和社区支持服务,一小部分患者,特别是有严重认知功能障碍和药物治疗无效者,还是需要长期在精神病院或其他机构接受治疗或需要其他的支持性照顾。

认知补救疗法(cognitive remediation therapy)有助于某些患者。该疗法旨在改善神经认知功能(如,注意力、工作记忆、执行功能),并帮助患者学习或重新学习如何完成任务。这种疗法可以使一定程度改善患者的功能。

心理治疗

心理治疗的目的在于发展病人、家庭和医生之间的合作关系,让病人学习理解和管理自己的疾病,遵医嘱服药,能更有效地应对压力。

尽管个别心理治疗结合药物治疗是普遍的方法,但是可利用的经验性的指南很少。一开始探讨患者基本的社会服务需求,根据疾病的性质提供支持和教育,促进适应性的行为,能够共情并对精神分裂症有合理的动力性理解,这样的心理治疗可能是最有效的。很多患者需要共情和心理支持来适应这个持续一生且使功能严重受限的疾病。

除了个体的心理治疗,精神分裂症的认知行为疗法也有显著发展。例如,在个人或群体环境下进行的这种治疗,重点关注如何减少妄想想法的方法。

对于与家人生活在一起的病人,心理教育性的家庭干预能降低复发的概率。支持团体,如National Alliance on Mental Illness,National Alliance on Mental Illness(美国心理疾病联盟)常常会对家庭有帮助。

关键点

  • 精神分裂症表现为与脱离现实的幻觉、妄想、言行紊乱、情感淡漠、认知损害以及职业和社会功能障碍。

  • 自杀是最常见的死亡原因。

  • 威胁要采取暴力行为以及轻度的攻击行为远比严重的危险行为更常见。

  • 早期使用抗精神病药物,药物的选择根据药物的不良反应、所需的服用方式以及患者既往对药物的治疗反应。

  • 心理治疗让病人学习理解和管理自己的疾病,遵医嘱服药,能更有效地应对压力。

  • 治疗后,1/3的患者症状明显改善且疗效稳定;1/3有一定程度的改善,但会有间歇性复发,且有残留的功能障碍;1/3则有严重且持续的功能障碍。

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