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抑郁障碍

作者:

William Coryell

, MD, Carver College of Medicine at University of Iowa

最后一次全面审校/修订者 8月 2016| 内容末次修改日期 8月 2016
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抑郁障碍以持续的严重的悲伤为特点,对于活动的兴趣或是愉快感下降,并影响社会功能。确切病因尚不清楚,可能涉及遗传、神经递质水平的变化、神经内分泌功能的改变和社会心理因素。诊断根据病史。诊断根据病史。治疗通常包括药物、心理治疗或是二者合用,有时需要电休克治疗。

术语“抑郁”可指几种抑郁障碍的任何一种。在《精神障碍诊断和统计手册第5版》(DSM-IV)中根据特定的症状将抑郁障碍分为:

根据病因学可以分为:

抑郁障碍可发病于任何年龄,但通常在10几岁中期或20几岁或30几岁。在初级卫生保健机构中有30%的病人报告存在抑郁症状,但是只有10%有抑郁症。

情绪低落和悲伤

抑郁也经常用于描述失望(如经济损失、自然灾害、严重疾病)和丧失(如所爱之人的亡故)导致的低落或沮丧的情绪。但对于这种情绪的更好的术语是情绪低落和悲伤。

与抑郁症不同,这类低落和悲伤的负性情绪通常与触发触发事件的思想或提示物相关,一般不伴随无价值感和自我厌恶,并且当事件改善问题解决时,就会出现积极情绪和幽默感。情绪低落一般持续数天,而不是数周或数月,而且也不太可能有自杀观念和社会功能的持续丧失。

然而,导致情绪低落和悲伤的事件和应激源也可以导致抑郁症,特别在易感人群中(如既往有抑郁病史或抑郁症家族史)。

病因

抑郁症确切病因尚不清楚,但遗传和环境因素都有作用。

遗传因素占一半以上(在晚发抑郁症患者中所占较少)。因此,抑郁症更常见于抑郁症患者的一级亲属,同卵双生子的同病率高。同样,遗传因素还会影响对不良事件抑郁反应的发生。

其他理论集中于脑内神经递质水平的变化,包括胆碱能、儿茶酚胺(肾上腺素和去甲肾上腺素)和血清素(5-羟色胺)的水平异常。神经内分泌的失调可能因素之一,重点在于3个轴:下丘脑-垂体-肾上腺轴、下丘脑-垂体-甲状腺轴和生长激素。

心理社会因素也有关。重大的生活应激尤其是分离和丧失通常见于抑郁症发作之前,但是这些事件并不总是会导致持久严重的抑郁,除非是心境障碍易感人群。

已经有过一次抑郁症发作者再次发作的风险更高。内向和/或易于焦虑的人可能更容易患抑郁障碍,他们通常缺乏应对生活压力的社交技巧。抑郁症也会发生在患有其他精神障碍的人群当中。

妇女患病的风险更高,但尚无理论解释其原因。可能的因素包括以下几点:

  • 对日常压力的暴露程度更多或更高

  • 高水平的单胺氧化酶(一种降解神经递质的酶,被认为对情绪很重要)

  • 更高的甲状腺功能障碍患病率

  • 经期和更年期发生的内分泌变化

围产期抑郁中,症状出现于孕期和产后4周内 (产后抑郁); ,可能与内分泌变化有关,但具体原因仍未知。

季节性情感障碍中,症状的出现是与季节有关的,典型的是在秋季或冬季。这种障碍往往发生于长而严寒的冬天气候中。

抑郁症状或是抑郁障碍还可见于不同的躯体障碍,包括甲状腺疾病, 肾上腺疾病, 良性和恶性的 脑肿瘤, 中风, AIDS, 帕金森病多发性硬化 ( 引起抑郁和躁狂症状的部分原因)。

某些药物,如皮质类固醇,一些 beta-阻滞剂,干扰素和利血平也可导致抑郁症。滥用一些娱乐性药物(例如, 酒精, 安非他明)可以导致或伴随抑郁症。药物中毒或戒断也会导致短暂的抑郁症状。

表格
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引起抑郁和躁狂症状的部分原因

疾病类型

抑郁

躁狂

结缔组织

SLE

内分泌

甲状腺功能亢进

感染性疾病

广泛性麻痹(神经梅毒

病毒性肝炎

病毒性肺炎

艾滋病

广泛性麻痹(神经梅毒)

流行性感冒

路易小体脑炎

肿瘤性

转移性肿瘤

神经系统

卒中 ♦(前额叶)

复杂性部分性癫痫发作(颞叶)

间脑肿瘤

脑外伤

多发性硬化

脑卒中

营养性

其他*

药理性

两性霉素B

抗胆碱脂酶杀虫剂

巴比妥类

β-阻滞剂(某些,如普萘洛尔)

西米替丁

皮质激素

环丝氨酸

雌激素治疗

吲哚美辛

干扰素

甲基多巴

甲氧氯普胺

口服避孕药

酚噻嗪

利血平

长春碱

长春新碱

安非他明

某些抗抑郁药

溴隐亭

可卡因

皮质激素

左旋多巴

哌甲酯

拟交感神经药

精神性

*抑郁常见于这些疾病,但尚未建立明确的因果关系

症状和体征

抑郁症除了抑郁情绪外,还会导致认知、精神运动性和其他的功能紊乱(如注意力不集中、疲劳、性欲丧失、对原先感兴趣的事几乎完全丧失兴趣、睡眠紊乱)。抑郁症患者通常会有自杀观念,并可能企图自杀 。也会共病其他精神症状或障碍(如焦虑和惊恐发作),有时会使诊断和治疗复杂化。

各种形式的抑郁症患者都更可能滥用酒精或是其他精神活性药物,以试图自我治疗睡眠紊乱或是焦虑症状。但抑郁症并非原先以为得那样是导致酒或药物滥用的常见原因。抑郁症病人还更可能成为重度吸烟者并且忽视自己的健康,增加罹患或是加重其他疾病的风险(如COPD)。

抑郁症还会降低保护性的免疫反应。抑郁症增加心血管疾病、心梗和卒中的风险,因为抑郁症会释放增加凝血的细胞因子和物质,降低心律变异度。

抑郁症(单相障碍)

患者可能看起来很痛苦、眼中含泪、眉头紧皱、嘴角下垂、萎靡的姿势、眼神接触差、缺乏面部表情、肢体活动和语言变化(如声音很小、缺乏韵律、使用单音节词)。外表可能会和帕金森病混淆。有些患者的抑郁情绪严重到眼泪都哭干了,他们通常无法体验情感而觉得世界变得没有颜色和生气。

营养状况可能严重受损,需要立即进行干预。

一些抑郁症患者忽视个人卫生,甚至忽视他们的孩子、其他亲人或宠物。

诊断需要≥5项以下内容,并且在2周内几乎每天存在,抑郁情绪和丧失兴趣至少存在一项:

  • 大部分时间都情绪低落

  • 大部分时间对几乎所有活动都缺乏兴趣或乐趣

  • 明显的体重增加或减少(> 5%),食欲增加或降低

  • 失眠(通常为睡眠维持障碍),或睡眠过多

  • 他人观察到的精神运动性激越或迟滞(未自我报告)

  • 疲劳或乏力

  • 无价值或过度或不适当的内疚

  • 思考能力下降或注意力不集中或犹豫不决

  • 反复出现自杀观念,企图自杀,或自杀的具体计划

持续性抑郁障碍

抑郁症状持续 2年以上无缓解可诊断持续性抑郁障碍(PDD),包括了以往的慢性抑郁症和恶劣心境。

通常为青少年期隐匿起病,会持续多年或数十年。症状的数量经常波动但从未达到抑郁症发作的诊断。

患者存在习惯性的忧郁、悲观、缺乏幽默、被动、嗜睡、内向、对自我和他人吹毛求疵而且抱怨。PDD患者,都更可能伴发焦虑、物质滥用或人格障碍(如边缘性人格障碍)。

诊断需要患者在≥2年的时间内多数时间存在情绪低落,并存在≥2项以下情况:

  • 食欲不振或暴饮暴食

  • 失眠或睡眠过度

  • 乏力或疲劳

  • 自卑

  • 注意力不集中或难以作出决定

  • 绝望感

经前期功能失调障碍

经前期功能失调障碍是指与月经周期明显相关的心境和焦虑症状,在月经前期发病,月经过后症状缓解。症状必须是在过去一年中的多数月经周期中存在。

表现类似但重于 经前期综合征,具有显著的临床症状和/或社交或工作的明显受损。这种障碍可能开始与月经初潮后的任何时间,在更年期时恶化,但绝经后停止。育龄期妇女12个月的患病率大约为2%-6%。

诊断需要患者在月经前一周存在≥5项以下症状。症状必须开始月经开始后几天内明显缓解或在一周内消失。症状必须包括≥1项:

  • 明显的情绪波动(如突然感到伤心或泪流满面)

  • 明显的易激惹或人际冲突增加

  • 明显的悲伤、无助或自我贬低感

  • 明显的焦虑,紧张,或上边缘的崩溃感

另外,还需具备≥1项的下列表现:

  • 对日常活动兴趣降低

  • 注意力集中困难

  • 乏力或疲劳

  • 食欲改变,暴饮暴食,或对特定食物的渴求

  • 睡眠过多或失眠

  • 压倒感或失控感

  • 躯体症状,如乳房胀痛或肿胀,关节或肌肉疼痛,肿胀感和体重增加

其他抑郁障碍

不符合抑郁症的全部诊断标准,但抑郁症状引起临床显著苦恼或功能损害被归为其他抑郁障碍(特定或非特定)。

存在反复发作的≥4项其他抑郁症状,持续时间 < 2周,不符合其他心境障碍诊断(如复发性短暂抑郁)和抑郁持续时间较长但症状不符合其他抑郁障碍。

特别标注

抑郁症和持续性抑郁障碍可能包括一项或多项特别标注以描述抑郁发作的临床特征:

  • 焦虑: 患者感到严重的紧张和不安,注意力难以集中,担心或害怕发生可怕的事情,或者觉得会失去自我控制。

  • 混合特征:患者同时存在≥3项躁狂或轻躁狂症状(如情绪高涨,夸大,更夸夸其谈,思维奔逸,睡眠减少)。

  • 内源性 患者对几乎所有活动丧失乐趣或对通常的愉快刺激无法反应。他们表现为沮丧和绝望、过度的或是不恰当的内疚、早醒、明显的精神运动性迟滞或是激越、显著的食欲减退或体重下降。

  • 非典型: 患者的情绪对正性事件有暂时的提高(如孩子的探访)。他们也有≥2项以下情况:对感知的批评或拒绝过度反应,沉重麻痹感(沉重感或下垂感,通常在四肢),体重增加或食欲增加,嗜睡。

  • 精神病性: 患者存在妄想和/或幻觉。妄想通常表现为犯了不可原谅的过失或罪恶、罹患了不可治疗或是令人羞耻的疾病或是被迫害。幻觉可能是听觉(例如,听力指责或谴责的声音)或视觉。如果只有耳闻人语,应仔细检查患者描述的声音是否为真正的幻听。

  • 紧张:患者存在严重的精神运动性迟滞,过度的无目的行为和/或退缩,某些患者会存在做鬼脸、模仿言语或是模仿运动。

  • 围产期:发病是在怀孕期间或分娩后4周内。精神病特征可能存在:杀婴行为通常和存在杀死婴儿的命令幻听或婴儿被附身的妄想的精神病性发作相关。

  • 季节性:在每年的特定时间发作发作,通常在秋天或冬天。

诊断

  • 临床标准(DSM-5)

  • 检查CBC、电解质、TSH、促甲状腺激素、维生素B12、叶酸水平以排除可能导致抑郁的躯体疾病

诊断根据前文所述症状和体征是否符合抑郁障碍的诊断标准抑郁障碍与普通的情绪波动的鉴别在于,抑郁障碍症状通常非常严重,给患者带来明显痛苦,或影响了其社交、职业和其他重要社会功能。

一些简单的调查问卷可用于筛选。筛查问卷帮助发现一些抑郁症状,但不能单独用于诊断。特定的封闭式问题有助于判断患者是否满足DSM-5中关于抑郁症的诊断标准。

痛苦和功能受损的程度(躯体、社会和职业)以及病程的长短是对严重性进行分级的依据。医生应该很温和但必须直接询问患者是否有伤害自己或他人的观念和计划,既往的 自杀企图以及其他危险因素。精神病性症状和紧张症提示抑郁严重。内源性抑郁提示为重或中度抑郁。合并躯体症状、物质滥用、焦虑障碍可增加严重性。

鉴别诊断

抑郁需要和情绪低落和悲伤相鉴别,其他的精神障碍(如焦虑障碍)也可能混淆诊断。有时可能存在不止一种诊断。抑郁症(单相抑郁)一定要和 双相障碍相鉴别。

老年患者中,抑郁症有时会表现为抑郁性痴呆(以往称假性痴呆)与 痴呆的表现极其类似,如注意力下降、精神运动性迟滞。另外,早期的痴呆也可以存在抑郁。总体而言,如果诊断不明确,应先尝试抗抑郁治疗。

鉴别持续性抑郁障碍(如恶劣心境)与物质滥用有时很困难,特别是两者可能合并存在并相互影响。

应排除可能导致抑郁的躯体疾病。甲状腺功能低下是常见的导致抑郁的疾病,特别是在老年人中。帕金森病的表现与抑郁症类似(如乏力、缺乏表情、行动减少)。详细的神经系统体检可排除。

实验室检查

抑郁症没有特异性的实验检查。间脑边缘系统功能障碍检查很少能确诊疾病或有帮助。但实验室检查对于排除引起抑郁的躯体疾病是必需的。包括血常规、促甲状腺激素水平、常规电解质、维生素B12,、叶酸水平。有时也需进行毒品检测。

治疗

  • 支持

  • 心理治疗

  • 药物治疗

有些症状可以自行缓解,特别是程度较轻病程较短。对于轻度抑郁可以给予一般的治疗和心理治疗。中到重度的抑郁需要给予药物治疗、心理治疗或两种治疗合并。有些患者需要电休克治疗。有些患者需要多种药物合并使用。服药1~4周后症状才出现缓解。

抑郁症,尤其是曾经又过1次以上发作,更容易复发。因此,严重患者需要长期服药。

多数抑郁症患者在门诊治疗。当患者出现自杀观念,特别是缺乏家庭支持时,需要住院治疗。同样对于伴有精神病性症状和躯体疾病的患者也需要住院治疗。

物质滥用患者的抑郁症状通常在药物戒断后的数月内消失。药物滥用时,抗抑郁药物的疗效十分有限。

躯体疾病药物中毒引起的抑郁症状首先要治疗原发病。对于诊断不明确、症状不稳定、有自杀观念或感到无望的患者,尝试性的运用抗抑郁药物或心境稳定剂治疗将是有益的。

早期支持

医生可能需要每周一次或每两周一次对患者的病情进行了解,提供支持和教育直到疗效稳定。电话访问可以作为门诊的补充。

患者或其家人可能会对患有精神障碍感到担心或尴尬。医务人员可以向患者作以下解释:抑郁症是由生物学紊乱引起的严重疾病,需要专业治疗并且预后比较好。并可以告诉患者及其家人抑郁症不是患者性格缺点(如懒惰、虚弱)的反应。还应告诉患者病情的恢复过程会有波动,让他们事先所准备应对无助感并提高依从性。

鼓励患者逐渐增加活动(如散步、有规律的锻炼等),通过社会交往来平衡他们活动退缩的欲望。医生应提醒患者不要自责,告诉他们这些想法也是疾病表现的一部分,随着疾病的好转会消失的。

心理治疗

许多对照试验已经表明,心理治疗,特别是认知行为治疗和人际治疗,对于具有重性抑郁障碍的患者是有效的,以治疗急性症状和减少复发的可能性。轻度抑郁患者的预后优于严重抑郁症,但严重抑郁的患者改善的幅度更大。

药物治疗

用于治疗抑郁症的几种药物类别及药物:

药物选择♦可以依据既往对某种特定抗抑郁药的反应。另外,SSRIs是一线药物。虽然不同SSRIs对典型的抑郁症有相同的疗效,但是那些药物某些特性使之或多或少适合某种特定患者(抗抑郁药)。

电休克治疗(ECT)

如果药物治疗无效,以下情况可以使用ECT:

  • 有自杀倾向的严重抑郁症

  • 伴有激越或精神运动迟滞的抑郁症

  • 伴有妄想症状的抑郁症

  • 孕期抑郁症

拒食患者也需要进行电休克治疗以挽救生命。电休克治疗对精神病性抑郁也有效。

6到10次ECT治疗后效果通常很明显,可能会挽救生命。ECT后复发很常见,ECT停止后常常维持药物治疗。

光疗

季节性抑郁患者可以使用光疗,但对于非季节性抑郁的患者也有效。

治疗能在家里进行,在30~60cm距离用2500~10000流明的光每天治疗30~60分钟(光强度就越小时间就越长)。

对于深夜睡觉并在清晨升起的患者,光线疗法在早晨最有效,有时 下午 3点到 下午7点补充5到10分钟的暴露。对于早睡和早起的患者,光疗 下午 3点和 下午7点最有效。

其他治疗

有时可将精神活性物质](如右旋安非他明、哌甲酯)与抗抑郁药合并使用。但没有很好的临床对照研究证明。

有些病人可使用[B]中草药治疗。圣约翰草 对轻度抑郁可能有效,但数据是矛盾的,圣约翰草可能会与其他抗抑郁药或其他药物相互作用。补充omega-3的安慰剂对照研究表明,用于增强或作为单一疗法,二十碳五烯酸1~2g每天一次具有一定的抗抑郁作用。

米走神经刺激[B]包括植入脉冲仪间隙的刺激迷走神经,对于其他方法无效的难治行抑郁持续治疗3~6个月可能有效。

重复经颅磁刺激(rTMS) 对于抑郁症的急性期治疗的对照试验有大量的临床证据支持。于右背外侧前额叶皮层(DLPC)进行低频磁刺激和于左DLPC进行高频磁刺激。最常见的不良反应是头痛和头皮不适;高频磁刺激时发生更频繁。

对于难治性患者,针对膝下扣带回,腹前臂囊/腹侧纹状体的深部脑刺激可有效。(1)目前缺乏相关的临床对照试验。

治疗参考文献

  • 1.Bergfeld IO, Mantione M, Hoogendoorn MLC, et al:Deep brain stimulation of the ventral anterior limb of the internal capsule for treatment-resistant depression: A randomized clinical trial.JAMA Psychiatry 1:73(5):456–64, 2016.doi: 10.1001/jamapsychiatry.2016.0152.

关键点

  • 抑郁症是一种常见障碍,存在持续的抑郁情绪和/或在对既往有兴趣的活动完全丧失兴趣,并伴有躯体症状(如体重改变,睡眠障碍)和认知表现(如注意力不集中)。

  • 抑郁症明显损害工作和社交能力;自杀的风险增加

  • 有时抑郁症状通过躯体疾病(如甲状腺或肾上腺疾病、良性或恶性脑肿瘤、中风、艾滋病、帕金森病、多发性硬化)或使用某些药物(如皮质类固醇激素、某些 β受体阻滞剂、干扰素、某些消遣性药物)引起的。

  • 诊断根据临床标准:进行体格检查和实验室检查除躯体疾病(如CBC,电解质,TSH,B12 和叶酸水平)。

  • 治疗包括心理治疗和药物, SSRIs类药物通常为首选,如果无效其他影响血清素和/或去甲肾上腺它药物可以尝试。

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