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儿童咳嗽

作者:

Deborah M. Consolini

, MD, Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University

最后一次全面审校/修订者 8月 2016| 内容末次修改日期 9月 2016
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咳嗽是一种反射活动,可以帮助清理呼吸道分泌物,保护呼吸道防止异物吸入,而且也是一些疾病的早期症状。咳嗽是家长带孩子进行医疗护理的最常见的主诉。

病因

根据症状是急性(<4周)或慢性,咳嗽的病因不同(见 儿童咳嗽某些原因)。

对于急性咳嗽最常见的病因是

对于慢性咳嗽最常见的病因包括

异物吸入和一些疾病如囊性纤维化 及原发性纤毛运动障碍虽然会导致持久的咳嗽,但是相对比较少见。

表格
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儿童咳嗽某些原因

病因

有提示意义的临床表现

诊断方法

急性

细菌性气管炎 (罕见)

上呼吸道样前驱症状、喘鸣、咳嗽、高热、呼吸困难、中毒症状、脓痰

前后位和侧位颈部X线片

可能需支气管镜检查

鼻漏、气促、喘鸣、湿啰音、回缩、鼻翼煽动、可能的咳后呕吐

24月内的婴儿;3-6月龄婴儿最为常见

临床评估

有时需行胸部X线检查

有时需要鼻拭子进行快速病毒抗原分析或病毒培养

上呼吸道样前驱症状、咳嗽(夜间加重)、喘鸣、鼻翼扇动、回缩、气促

临床评估

有时需前后位和侧位颈部X线检查

烟草暴露、香水或周围污染物

临床评估

会厌炎(罕见)

突然发作、高热、过敏、显著焦虑、喘鸣、呼吸困难、流涎、中毒表现

如果病情稳定且临床可疑较低,则行颈部侧位X线检查

否则,需要在手术室行直接喉镜检查

异物

突然出现咳嗽和/或呛咳

初期无发热

无上呼吸道前驱症状

胸片(吸气相和呼气相)

必要时支气管镜检查

肺炎(病毒、细菌)

病毒: 上呼吸道感染前驱症状、发热、哮鸣、间断性或阵法性咳嗽、可能性肌肉痛或胸膜炎性胸痛

可能增加呼吸功、弥漫性啰音、鼾音或哮鸣音

细菌: 发热、病态面容、胸痛、可能性的胃痛或呕吐

无病灶整合的征象包括局灶性湿啰音,鼾音,呼吸音减弱,羊鸣音和叩诊浊音

胸部X线检查

在入睡前或早上醒来时咳嗽

有时会出现流鼻涕、鼻塞;鼻子两侧疼痛;前额、上颚、牙齿或双眼之间疼痛;头痛及喉咙痛

临床评估

有时需行CT检查

鼻漏、鼻黏膜红肿、可能发烧和喉咙痛、弹丸状颈腺病(许多小的无触痛结节)

临床评估

慢性*

气道损害(气管软化,气管食管瘘)

气管软化:原发性喘鸣或咳嗽、可能的呼吸困难

气管食管瘘:羊水过多病史(如果伴有食管闭锁),与喂食伴随的咳嗽或呼吸困难、反复肺炎发作

气管软化:气道透视和/或支气管镜

气管食管瘘:尝试经导管进入胃(有助于诊断有食管闭锁的TEF)

胸部X线检查

吞咽造影检查,包括食管造影

支气管镜和内镜检查

运动后间歇性咳嗽,过敏或天气变化或上呼吸道感染

夜间咳嗽

哮喘家族史

湿疹或过敏性鼻炎病史

临床评估

哮喘药物试验

肺功能测定

非典型肺炎(支原体,衣原体

逐渐起病

头痛,身体不适,肌肉酸痛

耳朵疼痛,鼻炎和嗓子痛

可能有哮鸣音或湿罗音

持续性咳嗽

胸部X线检查

PCR检测

肺的出生缺陷(例如,先天性肺腺瘤样畸形)

肺内同一部位数次发生肺炎

胸部X线检查

有时需CT和MRI检查

胎粪性肠梗阻,复发性肺炎或喘息,发育不良,粪便有恶臭味,杵状指或甲床发绀

汗液氯化物检查

直接突变分析的分子诊断

异物

急性咳嗽和气哽发作史,且伴随有一段持续咳嗽发作史

可能有发热

无上呼吸道前驱症状

儿童附近有小物体或玩具

胸片(吸气相和呼气相)

支气管镜

胃食管反流

婴儿和幼儿: 有喂食后反流史,喂食刺激,后背僵硬和成拱(sandifer综合征),发育不良,反复哮喘或肺炎(见婴儿胃食管返流

年长儿童和青少年: :饭后和躺卧后烧心或胸痛,夜间咳嗽,哮鸣,声音嘶哑,口臭,胃灼热,恶心,腹痛,返流(见婴儿胃食管返流

婴儿: 临床评估

有时采用上呼吸道造影,以明确解剖

H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂试验

可能需要食道PH或阻抗探头检查

年长儿童: 临床评估

H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂试验

内窥镜检查

轻度上呼吸道感染鼻黏膜炎1到2周,进展阵发性咳嗽,饮食困难,窒息发作,年龄较大儿童有吸入性喘声,咳后呕吐

取鼻内标本做细菌培养和PCR

过敏性鼻炎,伴有后鼻滴涕

头痛,眼睛发痒,喉咙肿痛,鼻甲苍白,后口咽有肿块,有过敏史,夜间咳嗽

抗组胺剂试验和/或鼻内类固醇试验

可能需要进行白三烯抑制剂

后呼吸道感染

有呼吸道感染并伴有持续性阵咳历史

临床评估

原发性纤毛运动障碍

反复上呼吸道(中耳炎,鼻窦炎)和较少见的(肺炎)呼吸道感染史

胸部X线检查

鼻窦X线片或CT

胸部CT

活组织(通常来自鼻窦或气道黏膜)显微镜检查,以明确是否存在纤毛异常

心源性咳嗽

持续性咳嗽,上课,玩耍间隙,晚上尤其明显

无发热或其他症状

临床评估

结核(TB)

存在暴露风险或暴露病史

免疫缺陷

有时发热,寒战,盗汗,全身淋巴结肿大,体重下降

结核菌素试验

痰培养(针对年龄小于5岁的儿童,或进行晨起胃吸出液培养)

干扰素-γ释放分析法(特别是有BCG接种史的患儿)

胸部X线检查

*所有患者第一次出现慢性咳嗽时必须要进行胸部X线片检查

TEF=气管食管瘘

评估

病史

现病史应包括咳嗽持续时间及咳嗽性质(犬吠样,不连贯,阵发性),发作时状况(突发或无痛性发作)。临床医生应该询问相关伴随症状。某些症状是普遍存在的(如,流鼻涕,喉咙痛,发烧);其他一些症状可能提示某种特定的病因:头痛,眼睛发痒,咽痛(鼻后滴涕);哮鸣和用力咳嗽(哮喘);盗汗(结核);以及反流,烦躁不安,或在婴儿喂养后背部拱起(胃食管反流)。对于6个月到6岁的孩子,应询问家长是否有异物吸入的潜在可能性,如周围大的兄弟姊妹或客人带有玩具,接触到一些小的物体,摄入一些小的,光滑的食物(如坚果,葡萄)。

系统回顾应注意一些可能是病因的症状,包括腹痛(一些细菌性肺炎),体重减轻或体重不增,大便恶臭(囊性纤维化),肌肉酸痛或(通常伴随有病毒性疾病或非典型肺炎,但痛常不伴细菌性肺炎)。

既往史应注意近期发生的呼吸道感染,反复发作的肺炎,以及已知的过敏或哮喘病史,应注意结核高危因素(如,暴露于结核或疑似有结核感染的人群,有监狱,HIV感染接触史,有旅游史或是有地方性感染的国家的移民)以及呼吸道刺激物接触史。

体格检查

应注意一些重要的体征,包括呼吸频率,体温,氧饱和度。呼吸衰竭的体征(例如,鼻翼扇动,反常呼吸,发绀,打鼾,气喘,显著焦虑)也应注意。

头颈部检查应重点关注是否有鼻涕以及鼻涕的量,鼻甲的状态(苍白,宽大,红肿)。检查咽部明确是否有鼻后滴漏。

颈部及锁骨上淋巴结的视触诊。

肺部体格检查应重点关注是否有喘鸣,哮喘,湿啰音,干啰音,呼吸音减弱,以及支气管扩张的体征(例如,羊鸣音,音调由E变成A,叩诊浊音)。

腹部检查要注意是否有腹痛,尤其是上象限(提示可能为左或右下叶性肺炎)。

四肢检查应注意是否有槌状指或甲床发绀(囊性纤维化)。

危险信号

要特别注意以下情况:

  • 氧饱和度检测提示发绀或缺氧

  • 喘鸣

  • 呼吸窘迫

  • 中毒表现

  • 肺部检查提示异常

临床表现解析

临床检查结果常常提示某种特殊病因( 儿童咳嗽某些原因);虽然许多引起慢性咳嗽的疾病起病是急性的,患者可能在慢性咳嗽前4周就有急性发病史,这一点值得注意,但是,急慢性咳嗽的鉴别对临床诊断还是很有帮助的。

咳嗽的其他特征对临床诊断也是有帮助的但特异性不高。犬吠样咳嗽提示格鲁布性喉炎或 支气管炎;也可能是心音性咳嗽或下呼吸道感染性咳嗽的特征。断续的咳嗽常提示为病毒性或非典型 肺炎。阵发性咳嗽是百日咳或某些病毒性肺炎(腺病毒)的特征。生长迟缓或体重减轻常伴随结核 感染或 囊性纤维化。夜间咳嗽常提示有鼻后滴漏或哮喘。入睡时咳嗽或晨起散步时咳嗽常提示 鼻窦炎;午夜咳嗽提示哮喘。对于突发咳嗽不伴发热或上呼吸道感染的幼儿,临床医生应高度怀疑异物吸入。

检查

有高危指征的儿童还应测动脉血氧饱和度以及胸部X线检查。所有慢性咳嗽的儿童都需要进行胸部X线检查。

伴有喘鸣,流口水,发热和显著焦虑的患儿需要评估是否有会厌炎,典型患者应在手术室由耳鼻喉科专家进行气管插管或器官切开插管。如果怀疑有异物吸入,应行吸气和呼气状态下的胸部X线检查。

有结核高危因素或体重减轻的患儿应进行胸部X线检查或结核PPD实验。

肺炎反复发作,生长迟缓或大便恶臭的患儿也应该行胸部X线检查和发汗实验以排除囊性纤维化。

伴有上呼吸道感染症状却没有高危指征的急性咳嗽患儿,通常是由病毒性感染引起的,很少需要进一步的实验室检查。许多不伴高危因素的其他患儿在询问病史和体格检查后就会有初步诊断了。在下面这些情况下,实验室检查不是必须的;但是,若已给予经验性治疗仍不成功,可能就需要实验室检查了。例如,怀疑有过敏性鼻窦炎,用抗组氨药治疗症状未减轻,有必要行头部CT进一步评估。如怀疑有胃食管反流病,有H2受体阻滞剂和/或质子泵抑制剂治疗失败的患儿,应行pH值检测,阻抗探头或内窥镜。

治疗

咳嗽的治疗主要是针对一些潜在的疾病。例如,细菌性肺炎应给与抗生素治疗;哮喘患者应给与支气管扩张药物或抗炎药物。病毒感染的患儿应给与支持治疗,包括吸氧和/支气管扩张药物。

没有证据支持可以使用咳嗽抑制剂和粘蛋白溶解剂。咳嗽是清除呼吸道分泌物的一个重要机制,有利于呼吸道感染的恢复。不鼓励给患儿应用非特异性的咳嗽抑制剂。

关键点

  • 临床诊断通常是足够的。

  • 6个月~6岁的患儿应高度怀疑异物吸入。

  • 大多数患者止咳药和祛痰药是无效的。

  • 高危患者或慢性咳嗽者应行胸部X线检查。

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