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支气管炎

作者:

Rajeev Bhatia

, MD, Phoenix Children's Hospital

最后一次全面审校/修订者 10月 2016| 内容末次修改日期 10月 2016
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毛细支气管炎是 <24个月婴幼儿下呼吸道的急性病毒性感染,临床特征为呼吸窘迫、喘鸣和湿啰音。诊断根据病史,包括流行病学资料;主要病原体呼吸道合胞病毒也可被快速检出。给予吸氧和补液支持治疗。总体预后良好,一些患儿可发展为呼吸暂停和呼吸衰竭。

毛细支气管炎常见于流行疾病,主要发生于< 24个月的小孩,发病高峰年龄在2月龄至6月龄之间。婴儿出生后第1年内发病率约为11%。在北半球,多数在11月~次年4月份发病,高峰季节为1、2月份。

病因

支气管炎的大多数病例是由如下病原体引起的:

其次为流感A型和B型病毒、副流感病毒1型和2型病毒以及偏肺病毒腺病毒肺炎支原体

病理生理

感染的病毒从上呼吸道蔓延到中小支气管和毛细支气管,引起上皮细胞坏死。水肿和渗出导致毛细支气管部分梗阻,这种梗阻在呼气期最为突出,因而使空气阻滞在肺泡内。若发生完全梗阻和肺泡内的空气被吸收,则出现广泛性肺不张,吸入高浓度氧可加重病情。

症状和体征

在典型病例中,受累婴儿先有上呼吸道感染症状,接着迅速发生以呼吸增快、吸凹和频繁咳嗽为特征的呼吸窘迫。年幼婴儿(< 2个月)和早产儿在24-48小时内可能出现反复发作的呼吸暂停,随后出现更典型的细支气管炎症状和体征。呼吸窘迫征象包括口周发绀、吸凹加深、不用听诊器即可闻及哮鸣音。常有发热,但也并非都有发热。尽管出现呼吸加快和吸凹,婴儿早期仍可表现为健康,也无呼吸窘迫。更严重受累的婴儿出现低氧血症。

由于呕吐和口服摄入量减少可能导致脱水。由于疲劳,呼吸可能变得更浅和无效,导致呼吸性酸中毒。听诊可闻及哮鸣音、呼气延长,常有爆裂音。很多患儿伴有急性中耳炎。

诊断

  • 临床表现

  • 脉搏血氧饱和度

  • 对于更严重的情况,需要进行胸部X线摄片

  • 重症儿童洗鼻液或吸鼻液呼吸道合胞病毒抗原检测

根据病史、体格检查、流行病学可疑诊支气管炎。诊断主要与哮喘恶化相鉴别,后者通常是由于呼吸道病毒感染而加重,多见于>18个月的患儿,如果既往有过喘鸣发作并有过敏家族史,则多为哮喘。胃反流吸入胃内容物也可能产生毛细支气管炎样的临床表现;婴儿多次发作可能是这一诊断的线索。异物吸入偶尔也可引起喘鸣,如果发病突然而且事先无上呼吸道感染征象,就应该考虑异物吸入的可能。2~3月时心衰出现的左至右分流的表现可能与毛细支气管炎相混淆。

考虑毛细支气管炎诊断应监测患儿的血氧饱和度情况。轻症病例如血氧饱和度正常,则无须进一步检查。但对于低氧血症和重度呼吸窘迫的患儿,X线检查有助诊断,常显示肺过度充气、横膈下降、肺门阴影显著。肺不张和呼吸道合胞病毒肺炎可能引起肺部浸润,这种浸润在呼吸道合胞病毒性毛细支气管相当常见。

通过洗鼻液或吸鼻液可行呼吸道合胞病毒抗原快速检测,但并非必须,一般仅用于病情严重需住院的患儿。其他实验室检测是非特异性的,没有常规指示;大约三分之二的儿童WBC计数10000-15000 /μL.大多数病例有50到75%的淋巴细胞。

预后

预后良好。虽然哮鸣音和咳嗽可持续2~4周,但多数病例在3~5日内恢复而无后遗症。如果给予适当医疗护理,病死率< 0.1%。儿童哮喘的发病率增高估计与早期毛细支气管炎发生有关,但是否有相关关系仍存有争议。而且,其发生率会随着儿童年龄的增加而降低。

治疗

  • 支持性治疗

  • 根据需要吸氧。

  • 根据需要静脉输注水合作用。

大多数病儿可居家治疗支气管炎,以水平衡和舒适的支持治疗为主。

住院治疗的指征包括:呼吸窘迫加剧、发绀、嗜睡、疲劳、有呼吸暂停史或X线显示肺不张者。病儿如伴有心脏病、免疫缺陷或支气管肺发育不良,应视作严重的或有并发症的高危病人严密随访,在疾病早期即应考虑住院治疗。

一般通过鼻导管或面罩吸入含氧30~40%的混合气体足以维持氧饱和度 > 90%的水平。气管内插管适用于严重复发性呼吸暂停,对氧疗无反应的低氧血症,或二氧化碳潴留或儿童不能清除支气管分泌物。高流量的鼻插管疗法,持续气道正压 (CPAP)治疗或两者经常用于避免有呼吸衰竭风险的患者进行插管。

在家中,多次少量喂水以维持水平衡。住院病儿应静脉补液并监测尿量、尿比重和血清电解质水平。

有一些证据表明,对于患有潜在皮质类固醇反应性疾病(例如,支气管肺发育不良,哮喘)的儿童,在疾病过程中很早就给予全身性皮质类固醇是有益的,但是对于以前的健康婴儿没有益处。

除非有继发性细菌感染(罕见),应停用抗生素。

支气管扩张剂并非都是有效的,但有相当一部分儿童的反应可能是短期改善。这对于以前有过喘息的婴儿来说尤其如此。住院时间可能不会缩短。

利巴韦林是一种在体外对呼吸道合胞病毒、流感和麻疹有效的抗病毒药物,可能在临床上没有效果,除了患有严重呼吸道合胞病毒感染的免疫抑制儿童外,不再推荐使用;它对医院工作人员也有潜在的毒性。呼吸道合胞病毒免疫球蛋白已被尝试应用,但疗效有待观察。

应用单克隆呼吸道合胞病毒抗体(帕利珠单抗)被动免疫预防RSV感染可以降低住院率,但是价格昂贵,主要用于高危儿( 预防有关指征和剂量)。

关键点

  • 支气管炎是一种< 24个月婴幼儿下呼吸道的急性病毒性感染,通常是因呼吸道合胞病毒或鼻病毒所引起的。

  • 中小支气管和细支气管的水肿和渗出引起部分性梗阻和气体滞留,对于更严重的病例,肺不张和/肺炎引起低氧血症。

  • 典型的表现包括发热,呼吸急促,三凹征,气喘和咳嗽。

  • 临床评估通常就足以诊断,但是病情更为严重的患儿应该接受脉搏血氧饱和度测定,胸片和呼吸道合胞病毒快速抗原检测。

  • 住院治疗的指征包括:呼吸窘迫加剧、发绀、嗜睡、疲劳、有呼吸暂停史或X线显示肺不张者。

  • 治疗主要是支持治疗;支气管扩张剂有时能缓解症状,但是可能并不能缩短住院时间,对于既往健康的婴儿,如患有支气管炎,并无指征全身用糖皮质激素。

  • 目前暂无疫苗;针对呼吸道合胞病毒的单克隆抗体(帕利珠单抗)可以用于某些高危婴儿以降低住院的频率。

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