默沙东 诊疗手册

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产伤

作者:

Arcangela Lattari Balest

, MD, University of Pittsburgh, School of Medicine

医学审查 10月 2022
看法 进行患者培训
主题资源

生产和分娩的力量有时可造成婴儿身体损伤。由于 剖宫产 剖宫产 剖宫产(cesarean delivery)指切开子宫娩出胎儿。 在美国超过30%的孕妇通过剖宫产分娩。剖宫产率存在波动性。最近有上升趋势,部分是由于担心有剖宫产史的妇女尝试经阴道分娩时(VBAC)子宫破裂风险增加。 尽管剖宫产的患病率和死亡率低,但仍比阴道分娩高数倍;因此,只有在剖宫产较阴道分娩对胎儿或母亲更安全时才采用。 剖腹产最常见的指征 是 剖宫产史 Common.TooltipReadMore 越来越多地取代胎位倒转术、 负压吸引 阴道手术助产 阴道手术助产包括采用产钳或胎吸牵引胎儿头部,以辅助第二产程并帮助分娩。 产钳分娩和胎吸应用指征基本相同: 第二产程延长(从宫口开全到胎儿娩出) 疑有胎儿窘迫(如异常胎心率) 为保障母亲安全需缩短第二产程----如母亲心功能不全(如左向右分流)或神经系统疾病(如脊髓创伤)无法有效屏气,或产妇已精疲力竭 Common.TooltipReadMore 中高位产钳分娩 阴道手术助产 阴道手术助产包括采用产钳或胎吸牵引胎儿头部,以辅助第二产程并帮助分娩。 产钳分娩和胎吸应用指征基本相同: 第二产程延长(从宫口开全到胎儿娩出) 疑有胎儿窘迫(如异常胎心率) 为保障母亲安全需缩短第二产程----如母亲心功能不全(如左向右分流)或神经系统疾病(如脊髓创伤)无法有效屏气,或产妇已精疲力竭 Common.TooltipReadMore ,因此,难产或创伤性分娩而造成新生儿损伤的发生率不断下降。

当胎儿 大于胎龄 大于胎龄儿(LGA) 出生体重>同龄体重第90百分位以上的婴儿定义为大于胎龄儿。巨大儿是出生体重> 4000g的足月儿主要的原因是孕妇糖尿病。并发症包括难产、低血糖、高粘度和高胆红素血症。 孕龄 大致定义为母亲最后一次正常月经期的第一天与分娩日之间的周数。更准确地说,孕龄是受孕前14天与分娩日之间的差值。孕龄不是胎儿的实际胚胎年龄,而是产科医生和新生儿学家讨论胎儿成熟的普遍标准。 Fenton生长曲线图提供了生长相对孕龄的更精确评估(... Common.TooltipReadMore (有时与 母亲患糖尿病 妊娠期糖尿病 妊娠加重原有的1型糖尿病(胰岛素-依赖型)和2型 糖尿病 (非 胰岛素依赖型)但并不加重糖尿病视网膜病、肾病或神经病变( 1)。 妊娠糖尿病(妊娠期开始的糖尿病[ 2])可发生于超重、高胰岛素血症、胰岛素抵抗的孕妇,或瘦弱、胰岛素相对缺乏的孕妇。 所有孕妇中,至少5%会发生妊娠期糖尿病,但是在某些群体中,该比例会更高(如墨西哥裔美国人、美国印第安人、亚洲人、印度人、太平洋岛民)。... Common.TooltipReadMore 有关)或 臀先露或其他异常先露 胎儿难产 胎儿难产(fetal dystocia)指胎儿大小或位置异常造成分娩困难。通过检查、超声或对加速产程措施的反应进行诊断。治疗方法为徒手转胎位、 手术阴道助产或 剖宫产。 胎儿难产可能发生在胎儿 骨盆开口过大(胎盆不称) 姿势异常(例如臀位) 治疗方法取决于胎儿难产的原因。 Common.TooltipReadMore ,特别是初产妇,创伤性分娩风险增加。

颅外头损伤

头部损伤是最常见的与生育有关的损伤,通常是轻微的,但有时会发生严重的损伤。

头型改变

阴道分娩的新生儿,常见胎头变形,这是由于胎儿经过产道时,子宫收缩的压力加在胎儿可变形的头颅上。这种成型是一个正常过程,而不是外伤的迹象。不需要治疗。

头皮擦伤

先锋头

先锋头是在头部递送期间由于劳动期间的压力产生的头皮的呈现部分上的血清流体的外膜下皮下收集。

帽状腱膜下出血

蛛网膜下腔出血是发生在冠状腱膜和骨膜之间的出血。它由更大的创伤引起,其特征是整个头皮上的波动性包块,包括颞区在内,在出生后的最初几个小时内出现。头皮下的这个潜在空间很大,可能会出现大量失血和失血性休克,这可能需要输血。由于使用镊子或真空提取器,或由于凝血功能障碍,可能会导致盆下出血。

在某些情况下,严重的血容量不足和休克会在临床上明显出现整个帽状腱膜下出血之前发生。必要时,主要是输注生理盐水和红细胞支持帽状腱膜下出血的治疗。

头颅血肿

头颅血肿是骨膜下出血。它可以与帽状腱膜下的出血区分,因为它被严重限制在覆盖单个骨的区域,骨膜附着在骨缝处。头颅血肿通常是单侧血肿和顶骨血肿。在少部分新生儿中,存在潜在骨的线性骨折。血肿通常出现在生后的最初几天,并且在数周内消退。

凹陷性颅骨骨折

凹陷性颅骨骨折是不常见的。多数是由于胎头靠在子宫内的骨性突出上休息或采用 产钳 阴道手术助产 阴道手术助产包括采用产钳或胎吸牵引胎儿头部,以辅助第二产程并帮助分娩。 产钳分娩和胎吸应用指征基本相同: 第二产程延长(从宫口开全到胎儿娩出) 疑有胎儿窘迫(如异常胎心率) 为保障母亲安全需缩短第二产程----如母亲心功能不全(如左向右分流)或神经系统疾病(如脊髓创伤)无法有效屏气,或产妇已精疲力竭 Common.TooltipReadMore 辅助分娩所致。 凹陷性颅骨骨折或其他头部损伤可与硬膜下出血、 蛛网膜下隙出血 蛛网膜下隙出血( SAH ) 蛛网膜下隙出血(subarachnoid hemorrhage)是指突发的出血进入蛛网膜下隙。最常见的自发性出血原因为动脉瘤的破裂。其症状包括突发严重的头痛,常伴有意识丧失或障碍。常可引起继发血管痉挛(引起局部脑缺血)、假性脑膜炎和脑积水(常引起持续疼痛和反应迟钝)。其诊断依靠CT或MRI检查;如果神经影像学检查正常,诊断需依靠脑脊液检查。患者需在综合性卒中中心进行支持治疗、外科手术或血管内治疗。... Common.TooltipReadMore 蛛网膜下隙出血( SAH ) 或大脑本身的挫伤或撕裂有关( Professional.see page 颅内出血 颅内出血 生产和分娩的力量有时可造成婴儿身体损伤。由于 剖宫产越来越多地取代胎位倒转术、 负压吸引或 中高位产钳分娩,因此,难产或创伤性分娩而造成新生儿损伤的发生率不断下降。 当胎儿 大于胎龄(有时与 母亲患糖尿病有关)或 臀先露或其他异常先露,特别是初产妇,创伤性分娩风险增加。 头部损伤是最常见的与生育有关的损伤,通常是轻微的,但有时会发生严重的损伤。 阴道分娩的新生儿,常见胎头变形,这是由于胎儿经过产道时,子宫收缩的压力加在胎儿可变形的头颅上... Common.TooltipReadMore 颅内出血 )。沮丧的头骨骨折导致可触及的(有时可见的)步伐畸形,其必须与在头部畸形发生的可触知的升高的骨膜缘相区别。

CT或MRI检查证实颅骨骨折凹陷的诊断,排除并发症。

可能需要神经外科抬高。

面神经损伤

面神经是最常受伤的神经。 虽然钳子挤压伤是常见的原因,有些损伤是因为在宫内受压所引起的,这与胎儿位置有关(例如头部枕在肩部,神经被骶岬或子宫肌瘤压迫)。

面神经损伤常发生在其茎突乳突孔或末梢,并导致面部不对称,特别是在哭泣时。在鉴别哪一侧面部受累时可能会混淆,但受累的面部肌肉不能活动。损伤同样可以发生在同一神经的不同分支上,常累及颌下支。

另外宫内下颌骨受压迫也会导致面部不对称,但是肌肉的神经支配是完整的,两侧面部可以活动。在比较上颌骨和下颌骨的咬合面时应该是平行的,如果不平行则是面部神经真的受损。可导致不对称微笑的先天性异常是单侧降口角肌缺如;这种异常在临床上是微不足道的,但必须区别于面神经损伤。

外周面神经损伤或下颌不对称不需要检测或治疗面神经损伤。一般在生后2~3个月会恢复。

臂丛损伤

损伤包括:

  • 上臂丛(C5至C7):影响肩部和肘部周围的肌肉

  • 下臂丛(C8至T1):主要影响前臂和手的肌肉

  • 整个臂丛:影响T1的整个上肢和经常交感神经纤维

神经根损伤的部位和类型则决定预后。

臂丛神经产伤是最常见的臂丛神经损伤。这是上臂丛(C5到C7)损伤,引起肩膀内翻和内旋,前臂内翻。有时二头肌反射不存在, Moro反射 神经系统 新生儿出生后24小时内应进行全面的体格检查。检查时母亲以及其他家庭成员应在场,这样家属可以提出问题,医生也能告知检查所见,并予以先期指导。还进行常规筛查测试以检测在体检期间无法发现的问题(参见 新生儿筛查试验)。 基本测量包括 长度, 重量, 和 头围 (也可以看看 新生儿的生长参数)。长度是从冠部到跟部测量的;正常值基于胎龄,应绘制在标准上 成长图.当胎龄不确定或是婴儿看上去... Common.TooltipReadMore 神经系统 是不对称的。由于 膈神经损伤 膈神经损伤 生产和分娩的力量有时可造成婴儿身体损伤。由于 剖宫产越来越多地取代胎位倒转术、 负压吸引或 中高位产钳分娩,因此,难产或创伤性分娩而造成新生儿损伤的发生率不断下降。 当胎儿 大于胎龄(有时与 母亲患糖尿病有关)或 臀先露或其他异常先露,特别是初产妇,创伤性分娩风险增加。 头部损伤是最常见的与生育有关的损伤,通常是轻微的,但有时会发生严重的损伤。 阴道分娩的新生儿,常见胎头变形,这是由于胎儿经过产道时,子宫收缩的压力加在胎儿可变形的头颅上... Common.TooltipReadMore 膈神经损伤 引起的隔膜的侧向麻痹也是常见的。臂丛神经产伤的治疗通常支持物理治疗和保护定位,其包括通过将臂固定在上腹部来防止肩部过度运动,并且通过每天从第1周开始对受累关节轻轻地进行被动运动范围运动来防止挛缩 年龄。

已证实臂丛神经产伤和Klumpke麻痹通常都无感觉缺失,通常恢复很快。但是缺陷可以存在。如果症状更严重或持续超过1或2周,建议进行物理治疗或职业治疗以使手臂恢复正确姿势并能轻柔运动。如果在超过1~2个月没有改善,则长期残疾和生长受损的风险会增加。指示由儿科专科医院的儿科神经科医生和/或骨科医生进行评估,以确定外科探查和显微外科手术修复臂丛神经移植是否可以改善预后。

涉及整个神经丛 较少见,可导致上肢很少或没有运动,不存在反射,并且通常感觉丧失。同侧霍纳综合征存在于最严重的病例中。 同侧锥体征(例如,运动减少,Babinski征)指示脊髓创伤且应进行MRI。

膈神经损伤

婴儿在受影响的一侧有呼吸窘迫和呼吸音减弱。

其他周围神经损伤

其他周围神经损伤(如桡骨、坐骨和闭孔神经)在新生儿较少见,常与生产和分娩无关。 常继发于局部损伤(如药物注入坐骨神经或其周围,或覆盖于桡骨上的脂肪坏死)。

周围神经损伤的治疗包括将与瘫痪者对抗的肌肉置于休息状态直至康复。 神经外科探查很少应用。绝大多数周围神经损伤是可以恢复的。

脊髓损伤

脊髓损伤( Professional.see also page 儿童的脊髓损伤 儿童的脊髓损伤 虽然<10岁的儿童发生脊髓损伤的几率最低,但此类外伤并不少见。大多数儿童脊髓损伤发生在颈部。 <8岁的儿童, 颈椎 损伤最常见在C4以上,最常因为机动车事故、跌倒以及被虐待而引起。>8岁的儿童,C5-C8的损伤更为常见,主要原因包括车祸和运动损伤,尤其是体操、跳水、骑马、美式足球和摔跤。与成年人相比,儿童有明显的解剖特征(例如,头部与身体的比例更大,脊柱韧带囊的弹性),这使他们容易在没有明显骨损伤的情况下脊柱活动过度。... Common.TooltipReadMore )是罕见的,但可以引起节段破坏,常伴有出血。完全性脊髓横贯性损伤极为少见。损伤常发生在 臀位产 臀先露 胎儿难产(fetal dystocia)指胎儿大小或位置异常造成分娩困难。通过检查、超声或对加速产程措施的反应进行诊断。治疗方法为徒手转胎位、 手术阴道助产或 剖宫产。 胎儿难产可能发生在胎儿 骨盆开口过大(胎盆不称) 姿势异常(例如臀位) 治疗方法取决于胎儿难产的原因。 Common.TooltipReadMore 和脊柱过度纵向牵引以后。它也可以由于硬膜外出血或子宫内胎儿颈部过度伸展(“飞行的胎儿”)引起的脊髓压迫引起。损伤常发生在低位颈段(颈5~颈7)。当损伤发生在高位时,因呼吸中枢完全受累而致命。有时在分娩时可听到喀喇声和喀嚓声。

损伤初期脊髓休克时,伴有损伤部位以下肌肉的弛缓。通常情况下在损伤部位以下有感觉和运动的片状缺失。在数日和数周内出现强直。因为膈神经起源较高(颈3~颈5),呈现膈式呼吸。当为损伤完全性时,出现肋间肌和腹肌瘫痪。直肠和膀胱括约肌不能自主控制,损伤以下部位的感觉和出汗功能丧失,并导致体温随环境温度变化而波动。

脊髓的MRI检查可确定损伤并除外需要外科手术治疗的问题如先天性肿瘤或血肿压迫脊髓。脑脊液通常是血性的。

在精心治疗下,大多数患儿可存活多年。死亡原因常为反复发生的肺炎和进行性肾功能丧失。臂丛神经产伤的治疗包括精心护理和护止压疮,积极治疗泌尿道和呼吸道感染,并定期检查以及时发现梗阻性尿路疾病。

颅内出血

大脑内或大脑周围出血对新生儿是一种致命的威胁,特别是对早产儿。约有25%体重<1500g的早产儿有颅内出血。

造成产后出血的主要原因包括

  • 缺氧缺血

  • 血压变化

  • 低灌注与再灌注

  • 分娩时施加在头部的异常压力

胚胎基质层(大量胚胎细胞覆盖在侧脑室侧壁的尾状核,极易出血)的存在增加早产儿脑室出血的可能性。 任何颅内出血的风险也因血液异常(如, 维生素K缺乏 维生素K缺乏症 维生素K缺乏症是由于摄入不足或脂肪吸收不良所致。使用香豆素类抗凝剂会增加出血风险。维生素K缺乏在母乳喂养儿中尤其常见。它会削弱凝血功能。常根据常规凝血试验怀疑诊断,并通过对维生素K的反应得到证实。治疗包括口服维生素K,或者在脂肪吸收不良或出血风险高的情况下,经肠胃外给予维生素K。 维生素K缺乏症降低了凝血酶原和其他维生素K依赖凝血因子的水平,引起凝血障碍和潜在的出血倾向。 在全世界范围内,维生素K缺乏症是造成婴儿发病率和死亡率的原因之一... Common.TooltipReadMore 血友病 血友病 血友病常见的遗传性出血性疾病,由遗传性Ⅷ因子或Ⅸ因子缺乏所致。凝血因子缺乏的程度决定了出血的风险性和严重性。外伤后数小时内可出现深部组织或关节出血。如果患者部分凝血酶原时间延长,而凝血酶原时间和血小板计数正常,应怀疑该病,确诊依赖于特定因子的检测。 当急性出血时,若怀疑、确诊或可能发展为血友病(如术前),治疗包括补充缺乏的凝血因子。 也见于 凝血功能障碍性疾病的概述 血友病A(Ⅷ因子缺乏)约占血友病的80%,它和血友病B(Ⅸ因子缺乏)具... Common.TooltipReadMore 弥散性血管内出血 弥散性血管内凝血(DIC) 弥散性血管内凝血(DIC)的发生涉及到血液循环中产生了异常大量的凝血酶和纤维蛋白。在这个过程中,出现血小板聚集增加和凝血因子的消耗。慢性进展性DIC(病程数周或数月)主要引起静脉血栓和栓塞的表现;急性进展性DIC(病程数小时或数天)主要引起出血。严重急性进展性DIC可根据血小板减少、部分凝血酶时间和凝血酶原时间延长、血浆d二聚体(或血清纤维蛋白降解产物)增加以及血浆纤维蛋白原下降加以诊断。治疗包括纠正病因,以及血小板、凝血因子(新鲜冰冻... Common.TooltipReadMore )而增加。

出血可在中枢神经系统的几个部位出现。蛛网膜下腔、镰状旁腺和幕小出血是新生儿尸检中常见的意外发现,这些新生儿死于非中枢神经系统疾病。而在蛛网膜下隙、硬膜下腔、大脑或脑室的大量出血较少见,但较严重。

新生儿出现以下情况,应怀疑颅内出血

  • 呼吸暂停

  • 癫痫

  • 嗜睡

  • 神经系统检查异常

这样的婴儿应该有颅骨成像研究作为初步评估的一部分。颅超声检查是无风险的,不需要镇静,并且可以容易地识别脑室内或脑内的血液。 CT对于蛛网膜下腔或硬膜下空间中的薄层血液和骨损伤的超声检查更敏感,但 CT 使婴儿暴露于电离辐射。 MRI对颅内血液和脑损伤比CT或超声更敏感和特异,但产生图像的时间比CT更长,可能需要给婴儿服用镇静剂以限制运动,从而提高图像质量。进行CT以快速识别颅内出血。

颅内出血的治疗取决于出血的位置和严重程度,但通常只有支持,包括给予维生素K,如果以前没有给予和管理任何潜在的凝血异常。 在出现严重出血(例如硬膜下出血)的情况下,应获得神经外科咨询以帮助识别需要干预的婴儿。

颅内出血的类型

颅内出血的类型

硬膜外血肿

大多数硬膜外血肿是自限制性的,不需要治疗。如果需要干预,则存在外科和非手术选择。非手术选择是经皮硬膜穿刺或超声引导针抽吸。手术选择包括开颅手术,其保留用于快速进展或不响应于其他干预的病例。

如果识别和治疗迅速,神经系统的结果是好的。

脑室内出血和/或脑实质出血

脑室内出血和/或脑实质出血常发生在生后3日内,是颅内出血中最严重的一种类型。在 早产儿 早产儿 妊娠37周以前出生的婴儿被认为是早产。 早产是由婴儿出生的 孕龄胎龄决定的。 以前,任何出生体重<2.5 kg的新生儿都被称为早产儿。虽然早产儿往往体型较小,但这种基于体重的定义是不正确的,因为许多体重<2.5kg的婴儿是足月或 足月后产的,并且 相对于胎龄来说体型较小;他们有不同的外观和不同的问题。 2021 年,美国10.48%的婴儿早产( 1个),2018年,26... Common.TooltipReadMore 中发生最多,常为双侧性,并且常在胚胎基质层。足月儿脑室内出血很少见,但确实会发生。大多数为室管膜下或脑室内出血,且出血量较少。严重出血时,枕大池和基底池可有大量出血流入shi'zhi。缺氧缺血常引起脑室内和蛛网膜下隙出血。缺氧缺血损害毛细血管内皮细胞,损害脑血管的自主调节,并增加脑血流量和静脉压,这些均易造成出血。大多数脑室内出血是无症状的,但较大的出血和伴有脑积水的婴儿出血可能会导致呼吸暂停、发绀或突然的心血管不稳定。

治疗大多数出血是支持性的。然而,进行性脑积水的婴儿可能需要通过放置皮下心室储液器或分流器引流脑脊液。内窥镜脑室造口术越来越多地用于治疗选定的脑积水患者。因为许多婴儿会有神经缺陷,随访和转诊早期干预服务是重要的。

蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血可能是颅内出血中最常见的类型。它涉及蛛网膜和软脑膜之间腔隙的出血。新生儿通常在生命的第2或第3天存在呼吸暂停,癫痫发作,嗜睡或异常神经学检查。

蛛网膜下腔出血预后良好,无明显的远期后遗症。但是,在大量出血时,相关的脑膜炎症可随婴儿成长而引起交通性脑积水。

蛛网膜下腔出血的治疗应辅以适当的监测以发现脑积水。

硬膜下出血

硬膜外出血涉及硬脑膜和硬脑膜之间腔隙的出血。它是由于在大脑镰,小脑幕,或桥静脉中的液体引起的。厚度不超过3mm的硬膜下小出血是非常常见的,发生在近一半的出生≤72小时接受MRI检查的无症状足月新生儿中。这种出血通常是良性的。硬膜下大出血往往发生在初产妇的婴儿、巨大儿或难产婴儿,所有这些会造成对颅内血管的异常压力。新生儿可能伴有呼吸暂停,癫痫发作,快速扩大的头部,异常的神经系统检查,伴有张力低下,莫罗反射差或视网膜出血。

硬膜下大出血的预后堪忧。

硬膜下大出血治疗是支持性的,但是血肿的神经外科引流可能需要用于快速进展出血,伴有重要的颅内结构的压缩、持续恶化的临床表现和关健生命体征。

骨折

锁骨中骨折是出生时最常见的骨折,发生于 肩难产 肩难产 胎儿难产(fetal dystocia)指胎儿大小或位置异常造成分娩困难。通过检查、超声或对加速产程措施的反应进行诊断。治疗方法为徒手转胎位、 手术阴道助产或 剖宫产。 胎儿难产可能发生在胎儿 骨盆开口过大(胎盆不称) 姿势异常(例如臀位) 治疗方法取决于胎儿难产的原因。 Common.TooltipReadMore 和正常的非创伤性分娩。最初,新生儿有时是易怒的,并且可能不会自动地或当激发Moro反射时在相关侧移动手臂。大多数锁骨骨折为青枝骨折,能很快愈合而无后遗症。这些骨折在医院的检查中经常被忽略。 当骨折部位在一周内形成较大的愈伤组织时,常被诊断为骨痂。 重塑在一个月内完成,没有后遗症。

具体的治疗是没有必要的,但一些医生建议尝试固定一个星期的手臂通过针的衬衫袖子的有关方面对婴儿的衬衫对面的一面。镇痛药通常是不必要的,因为锁骨骨折的婴儿通常没有疼痛的迹象。

难产时可造成肱骨和股骨 骨折。这些骨折绝大多数为青枝骨折和中段骨折,通常能极好地愈合,即使最初有中等程度的成角骨折亦能恢复得很好。长骨可发生横贯骨骺的骨折,即使在这种部位,新生儿预后亦是极好的。

软组织损伤

看法 进行患者培训
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