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神经母细胞瘤

作者:

John J. Gregory, Jr.

, MD, Rutgers, New Jersey Medical School

最后一次全面审校/修订者 8月 2015| 内容末次修改日期 9月 2015
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神经母细胞瘤是一种儿童常见的实质性恶性肿瘤,主要起源于肾上腺,但也可起源于肾上腺外的交感神经链,包括腹膜后、胸部和颈部。诊断依据活检。治疗可能包括手术切除,化疗,放射治疗,干细胞移植的大剂量化疗,顺式视黄酸和免疫治疗。

神经母细胞瘤是最常见的 婴儿恶性肿瘤。约75%的神经母细胞瘤患者发生在<5岁。大多数神经母细胞瘤是自发的,但1〜2%呈现遗传性。一些基因标记物(如MYCN癌基因扩增、超二倍体、组织病理学)与肿瘤的进展和预后相关。虽然MYCN扩增与疾病进展以及较差的活检相关联,它也是预测生存的指标,甚至是在没有高危特征的病例中。MYCN扩增发生于大约20%的病例中。

经验与提示

  • 神经母细胞瘤是婴儿最常见的恶性肿瘤。

大约65%的肿瘤起源于腹部,胸部占15%~20%,其余15%源于不同部位例如颈部、盆腔等。原发于中枢神经系统的神经母细胞瘤极罕见。

大多数神经母细胞瘤产生儿茶酚胺,其可以被检测为尿儿茶酚胺分解产物的升高水平。神经母细胞瘤通常不会引起严重的高血压,因为这些肿瘤通常不分泌肾上腺素。神经节瘤一般发生于成人,是一种分化完全的良性的不同于神经母细胞瘤的肿瘤。

约40%至50%的儿童在诊断时有局部或区域性疾病;诊断时有50〜60%有转移。神经母细胞瘤可能会转移到骨髓,骨,肝,淋巴结肿大,或较少,皮肤或大脑。骨髓转移瘤可引起贫血和/或血小板减少症。当这些高度血管化的肿瘤出血时,会造成血红蛋白快速下降,同样也会引起贫血。

症状和体征

神经母细胞瘤的症状和体征取决于原发癌和疾病传播模式的网站上。最常见的症状是腹痛,不适,饱胀感,由于腹部肿块。

某些症状可能会导致转移。其中包括由于广泛骨转移骨痛,眶周淤血,眼球突出,由于球后转移,腹胀和呼吸问题,是由于肝脏转移,尤其是在婴幼儿。贫血的患儿可有面色苍白,而那些与血小板减少的患儿可能出现瘀斑。

儿童偶尔出现局灶性神经功能缺损或瘫痪,直接延伸进入椎管的癌症。他们也可能表现为 副肿瘤综合征,如小脑性共济失调,斜视眼肌阵挛,水样腹泻或高血压。

ROHHADNET(下丘脑功能障碍导致快速肥胖、通气不足和自主神经失调)是一种非常罕见的疾病,可与腹部和肺部的神经节细胞瘤和神经节细胞瘤相关。

诊断

  • CT / MRI

  • 活检

  • 有时骨髓吸出物或针芯活检以及测量尿中儿茶酚胺中间体。

产前超声偶尔可以探查出神经母细胞瘤。有腹部症状且腹部肿块的患儿应该行CT或MRI检查。接着行任意明确病灶肿块的活检,可证实神经母细胞瘤的诊断。

替代地,诊断也可在并无原发肿瘤的活检或手术的前提下进行明确,可抽取骨髓检查见特征性细胞,伴有尿中儿茶酚胺中间产物增多也可证实诊断。这些诊断方法不常使用,但是在某些情况下可能是有用的:由于患者活肿瘤的特征,活检和/或手术被认为是高危的。

尿香草扁桃酸(VMA)、纯香草酸(HVA)或两者在90%的患者中均升高。虽然收集24小时尿液检查也很有价值,但是单次尿液检查通常已足够。如果神经母细胞瘤的原发部位是肾上腺,它必须与肾母细胞瘤和其他肾脏肿块区分开。鉴别诊断横纹肌肉瘤、肝母细胞瘤、淋巴瘤以及起源于生殖系统的肿瘤。

神经母细胞瘤的分期

下述检查可评估有无转移病灶:

  • 从多个部位抽取骨髓检查及活检(通常是从双侧髂后嵴获取)

  • 骨骼检查

  • 骨扫描或用131I金属碘苯甲胍(MBIG)扫描

  • 腹部和胸部CT或MRI

如果症状和体征提示有脑转移,需行颅脑CT和MRI检查。

这些检查的结果确定疾病的分级(扩散的程度)。该国际神经母细胞瘤分级系统 (INSS)需要手术治疗的结果来确定分级。该国际神经母细胞瘤分级系统 (INRGSS)使用影像学确定的危险因素,而不是神经母细胞瘤手术阶段。

神经母细胞瘤还具有称为4S(每个INSS)或MS(每个INGRESS)的独特阶段,其经常在没有治疗的情况下自发消退。该阶段包括具有局限性原发性肿瘤的<<12岁(4S)或18个月(MS)的儿童,所述原发性肿瘤的传播限于皮肤,肝脏和/或骨髓。骨髓受累应该是最小的,并且限于总有核细胞的<10%,且不能涉及骨的皮质。

神经母细胞瘤危险度分级

在诊断时,应当尝试获得足够的肿瘤组织以分析DNA指数(肿瘤细胞中DNA的量与正常细胞中的量的比率;因此DNA指数是染色体含量的定量测量),以及 MYCN 癌基因的扩增。这些因素有助于判断预后及指导治疗的强度。

风险分类是复杂的,目前有两个主要风险组分级系统存在:一种由儿童肿瘤协会 (COG)开发和另一个则由 国际神经母细胞瘤分级系统开发。这些系统是基于患者的年龄,分级,组织学检查,MYCN扩增和DNA指数。此外,INRG在评价中考虑染色体11q畸变。在这两个系统中,这些因素用于将患者分为低,中,高风险类别,有助于确定预后并指导治疗强度。

预后

神经母细胞瘤的预后取决于诊断时的年龄,阶段,生物学因素(在年轻患者如,组织病理学,肿瘤细胞倍性,MYCN扩增)。患有局部病灶的年幼患儿,其预后最好。

低风险和中等危险性疾病的存活率约为90%。根据既往研究,高危疾病的存活率约为15%。使用更强化的治疗,该比率已经提高到> 50%。最近一项随机研究显示,强化治疗联合免疫治疗导致2年无事件生存率为66%。

治疗

  • 手术切除

  • 通常化疗

  • 有时,大剂量化疗后行干细胞移植

  • 有时放射治疗

  • 顺式- 视黄酸对在高风险疾病的维持治疗

  • 免疫治疗

神经母细胞瘤的治疗是基于风险分类(见美国国家癌症研究所的神经母细胞瘤治疗概述)。

对于低风险和中度风险患儿来说手术切除很重要。它通常延迟,直到给予辅助化疗以提高适当的手术切除的机会。

中度风险患儿需要进行化疗(常用化疗药物包括长春新碱、环磷酰胺、多柔比星、顺铂、卡铂、异环磷酰胺、依托泊苷)。高危患儿常需要进行大剂量化疗、干细胞移植和顺式-维A酸应用。

中危或高危患儿有时需结合放射治疗。

使用针对神经母细胞瘤抗原与细胞因子组合的单克隆抗体的免疫治疗是治疗高风险疾病的最新方法。

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