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新生儿惊厥

作者:

Margaret C. McBride

, MD, Northeast Ohio Medical University;


M. Cristina Victorio

, MD, Northeast Ohio Medical University

最后一次全面审校/修订者 2月 2018| 内容末次修改日期 3月 2018
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新生儿癫痫是新生儿中枢神经系统中的异常放电,通常表现为刻板的肌肉活动或自主神经变化。诊断由脑电图证实;找到原因的检查是有指征的。治疗随病因而异。

足月儿惊厥的发生率为1.4%,早产儿为20%。惊厥可能是个严重的新生儿问题,需要立即评估。多数新生儿惊厥呈局灶性,可能与此年龄期髓鞘发育不完善,及大脑树突和突触形成不完全导致的新生儿电活动的泛化障碍有关。

一些经历脑电图以评估癫痫或其他脑病症状(例如,活动减退,反应性降低)的新生儿被发现具有临床上沉默的癫痫发作(在脑电图期间≥20秒的节律性癫痫样电活动,但没有任何临床上可见的癫痫发作活动)。有时临床静止型电活动可以持续>20分钟,也称作癫痫电活动持续状态。

病因

惊厥可仅由于中枢神经系统的异常放电引起,但这种异常放电可由

  • 许多原发性颅内病变(例如,脑膜炎、缺血性脑卒中、脑炎、颅内出血、肿瘤)引起

  • 继发于全身性疾病(例如,缺氧缺血、低血糖、低血钙、低血钠)。

由颅内过程引起的癫痫发作通常不能通过其临床特征(例如,局灶性和广义性)与系统性问题引起的癫痫发作区分开来。

缺氧缺血是最常见的引起新生儿惊厥的原因,可发生在分娩前、分娩时或分娩后( 围产期呼吸系统疾病概述)。症状严重且治疗困难,通常3~4天后减轻。当用治疗性低体温(通常全身冷却)治疗新生儿缺氧时,癫痫发作可能不太严重,但可能在复温期间复发。

缺血性脑卒中多发生于由于红细胞增多症,或遗传性血栓倾向的新生儿,但也发生于没有任何危险因素的新生儿。中风通常发生在大脑中动脉分布中,如果与低血压相关,则发生在流域。这种惊厥通常为局灶性,可引起呼吸暂停。

新生儿感染例如脑膜炎败血症可引起惊厥,常伴有其他感染的症状和体征; 在这种情况下,癫痫发作通常伴有其他症状和体征。B组链球菌和革兰氏阴性菌是引起新生儿感染常见的致病菌。巨细胞病毒,单纯疱疹病毒,风疹病毒,梅毒螺旋体刚地弓形虫寨卡病毒造成的中枢神经系统感染也可引起惊厥。

低血糖糖尿病母亲的新生儿、小于胎龄儿和缺氧缺血及其他应激状态的新生儿中常见。低血糖惊厥为局灶性,表现多样。长期或反复发作的低血糖可造成中枢神经系统的永久性损害。

颅内出血蛛网膜下隙出血、脑内出血、脑室内出血可以引起惊厥。最常发生在早产儿的脑室内出血起因于基底节区域(发育时期产生神经元和胶质细胞邻近脑室的部位)的出血。

高钠血症低钠血症可能引起癫痫发作。高钠血症口服和静脉输注氯化钠负荷过量。可造成高钠血症,过多的经口或静脉输注水分致血液稀释或粪便或尿液中失钠后引起低钠血症。

低血钙(血清钙水平<7.5mg/dL[<1.87mmol/L])常伴血清磷>3mg/dL(>0.95mmol/L),可以无症状。低钙血症的危险因素包括早产和难产。

低血镁是癫痫发作的罕见原因,当血清镁<1.4 mEq/L(<0.7 mmol/L)时可能引起惊厥。低血镁常与低血钙有关,低血钙婴儿用足量钙剂治疗后惊厥仍持续存在时,应考虑低血镁。

先天性代谢性疾病氨基酸或有机酸尿症,可出现新生儿惊厥。维生素B6缺乏或维生素B6依赖是引起惊厥的罕见病因,但易于治疗。

中枢神经系统畸形 也可引起癫痫发作。

产妇药物滥用 (如可卡因,海洛因,地西泮)是一个日益常见的问题;癫痫发作可伴随出生后急性戒断。

有些新生儿惊厥有家族史或有遗传因素。良性家族性新生儿惊厥是在常染色体显性模式中遗传的钾离子通道病变。早期婴儿癫痫性脑病(Ohtahara综合征)是与多种突变相关的罕见疾病。

症状和体征

新生儿癫痫通常是局灶性的,可能很难与正常的新生儿活动区分开来,因为它们可能表现为咀嚼或骑自行车运动。游走性阵挛性肢体抽动、交替性半侧肢体惊厥或原发性大脑皮质下惊厥(呼吸骤停、咀嚼运动、持续性眼偏斜、震颤样运动、肌张力发作性改变)都是常见的。很少有癫痫大发作。

围产期窒息、缺氧缺血和中枢神经系统感染的新生儿,其缺氧缺血导致的临床静止型癫痫电活动是常见的。尤其是在最初的抗癫痫治疗之后,此时临床表现更可能不出现,而仅有损伤部位的脑电活动。

诊断

  • 脑电图

  • 实验室检查(例如,血清葡萄糖,电解质,脑脊液分析,尿和血培养)

  • 通常进行脑造影术

诊断根据病史和体格检查结果。

颤抖(可引起肢体肌肉交替收缩和舒张)必须与真性惊厥相区别。颤抖只有在刺激后才会产生阵挛,握住肢体不动可制止阵挛。 惊厥则是自发产生的,握住肢体时仍感觉到肢体的抖动。

脑电图

脑电图(唤醒和睡眠)是必不可少的,特别是当它是难以确定新生儿是否具有癫痫发作时。脑电图也有助于监测对治疗的反应。

应当获取活动和安静睡眠时EEG,有时需记录ECG2小时。在睡眠阶段期间具有预期变化的正常EEG是良好的预后标志;具有弥漫性严重异常(例如,抑制电压或脉冲抑制模式)的EEG是较差的。

床旁脑电图与监控≥24 小时的视频可能检测到正在进行的临床静默电癫痫发作,特别是在中枢神经系统侮辱后的头几天。

实验室检查

应立即进行实验室检查以寻找潜在的可治疗性疾病;测试包括脉搏血氧饱和度;测量血清葡萄糖,钠,钾,氯化物,碳酸氢盐,钙和镁;以及腰椎穿刺用于脑脊液分析(细胞计数和分类,葡萄糖,蛋白质)和培养。

根据临床情况做进一步的代谢性检查(如动脉血pH值、血气、血清胆红素水平或尿氨基酸或有机酸测定)或毒品滥用检测(通过胎盘或母乳喂养)。

影像学检查

通常进行影响检查,除非原因是马上表现出来(例如,葡萄糖或电解质异常)。MRI是首选,但可能不容易施行;在这种情况下,进行头颅CT检查。

对于不能进行放射检查的,病情很重的婴儿,可以进行床旁头颅超声检查;它可以检测脑室内出血,但是不能检测蛛网膜下腔出血。当婴儿病情稳定时,行MRI或CT检查。

头颅CT可检测颅内出血和一些脑畸形。MRI显示畸形更清楚,并且可以在发病后几小时内检测到缺血组织。

磁共振光谱学可能有助于确定缺血性损伤的程度或识别与潜在代谢紊乱相关的某些神经递质的累积。

预后

预后依病因而定:

  • 大约50%的由于缺氧缺血而引起的癫痫的新生儿发育正常。

  • 蛛网膜下腔出血、低钙或低钠导致的新生儿惊厥预后较好,而严重脑室内出血者死亡率高。

  • 具有严重的脑室内出血的患者具有高的发病率。

  • 对于由于畸形引起的特发性癫痫发作或癫痫发作,早期发作与更差的神经发育结果相关。

这是怀疑,但没有证明,长期或频繁的新生儿癫痫发作可能会造成损害,而不是由潜在的障碍造成的。人们担心,在长时间的癫痫发作中,神经细胞长时间放电所产生的代谢压力可能会造成额外的脑损伤。当惊厥是由急性脑损伤例如缺氧缺血、脑缺血、感染所致时,可以发生一系列反复惊厥表现,典型病例可以于3~4天减轻;如果脑损伤发生,惊厥数月至数年后可能再发生。其他原因引起的惊厥在新生儿期可能更持久。

治疗

  • 病因治疗

  • 抗惊厥药

新生儿癫痫的治疗首先是针对原发病变,其次是惊厥。

病因治疗

对于低血糖,应给予10%葡萄糖2ml/kg静注,同时检测血糖,根据需要调整用量;但需谨慎使用,避免高血糖。

对于 低钙血症, 给予10%葡萄糖酸钙1mL / kg 静脉输注(9mg/kg元素钙)这种剂量可以重复持续低血钙发作。葡萄糖酸钙输注速率不应超过0.5 mL/min(50 mg / min);在输注期间需要连续的心脏监测。应避免外渗,因为皮肤可能脱落。

如果有低血镁,给予50%硫酸镁0.2ml/kg(100 mg/kg) 肌注。

若是细菌感染 ,应选用抗生素治疗。

疱疹病毒性脑炎用阿昔洛韦治疗。

抗惊厥药物

使用抗惊厥药,除非在纠正可逆性疾病如低血糖,低钙血症,低镁血症,低钠血症或高钠血症后迅速停止癫痫发作。

苯巴比妥是最常用的药物;给予15至20mg/kg静脉输注的负荷剂量。如果继续癫痫发作,可以在15至30分钟内给予5至10 mg/kg,静脉输液,直到癫痫发作停止或直到最大剂量为40 mg/kg。如果发作持续,维持治疗可以约24小时后以1.5至2mg / kg,每12小时一次,开始,并且基于临床或EEG反应或血清药物水平,增加至2.5mg / kg q 12小时。苯巴比妥必须静脉给药,特别在惊厥反复发作或长时间发作时。当婴儿稳定时,苯巴比妥可以以3至4mg/kg每天一次口服给药。苯巴比妥治疗血清水平是20到40 μg/mL(85〜170 μmol/L),但有时需要更高的水平,至少是暂时的。

左乙拉西坦用于治疗新生儿癫痫发作,因为它比苯巴比妥镇静更少。给予IV作为20至50mg / kg IV负荷剂量,以2至5mg/ kg/min给予,并且治疗可以继续为10至25mg/ g IV q 12小时。治疗水平在新生儿中尚未确定。

如果癫痫持续,尽管苯巴比妥和左乙拉西坦可以使用苯妥英。负荷剂量为20mg PE(苯妥英等价物)/ kg,静脉输注。给予超过30分钟以避免低血压或心律失常。维持量可以从2~3mg/kg,每12小时1次开始,根据临床症状和血药浓度进行调整。苯妥英钠的有效治疗血浓度为8~15μg/mL(32~60μmol/L)。

劳拉西泮0.1mg / kg,静脉输注,可以最初用于延长的发作或用于抗性发作,并以5至10分钟的间隔重复,在任何8小时的时间段内重复3次。

密切观察给予IV抗惊厥药的新生儿; 大剂量和药物的组合,特别是劳拉西泮加苯巴比妥,可能导致呼吸抑制。

任何抗惊厥药的治疗的适当持续时间是未知的,但是如果癫痫发作受到控制,可以在从托儿所离开之前停止抗惊厥药。

关键点

  • 新生儿发作通常发生在对全身或中枢神经系统事件(例如,缺氧/缺血,中风,出血,感染,代谢障碍,结构性脑异常)的反应中。

  • 新生儿发作通常是局灶性的,可能难以识别;常见的表现包括四肢的迁移性阵挛性抽搐,咀嚼运动,持续的眼睛偏差或眼球震颤运动,以及肌张力的突然变化。

  • EEG是诊断所必需的;实验室检查和通常神经影像学检查以确定原因。

  • 对因治疗。

  • 如果原因纠正时发作仍不能停止,则给予苯巴比妥或左乙拉西坦;可以加入磷苯妥英和劳拉西泮用于持续性发作。

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