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麻疹

(风疹;麻疹;9天麻疹)

作者:

Brenda L. Tesini

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

最后一次全面审校/修订者 1月 2018| 内容末次修改日期 1月 2018
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麻疹是一种高度接触传染的病毒感染性疾病,最常出现在儿童中。它特征性表现是发热、咳嗽、鼻炎、结膜炎、口腔黏膜上的黏膜疹(Koplik斑)以及从头至尾扩展的斑丘疹。诊断通常是基于临床。治疗主要为支持性对症。接种疫苗非常有效。

大多数感染人类的病毒可以同时感染成人和儿童,讲在本手册其他章节进行讨论。对新生儿具体影响病毒中讨论 新生儿感染。本章涉及通常在儿童期获得的病毒感染(虽然许多也可能影响成人)。

世界范围内每年约有2千万人感染麻疹,并导致200,000人死亡,主要是在儿童中。这些数字可以在短时间内显著变化,这取决于人群的疫苗接种状态。在美国因为在儿童时期进行了疫苗接种所以并不常见,2000至2007年美国疾病预防控制中心报道平均每年63例。然而,自2011年以来,美国的麻疹病例与此前几十年相比有所增加,2011年至2017年平均每年217例(见疾病预防控制中心麻疹病例和疫情)。病例增加的主要原因是输入病例,随后在未接种疫苗的群体中传播。2014年,麻疹病例数量创历史新高,但随后下降。2015年,发生了与加州游乐园有关的大爆发。

病理生理

麻疹由副粘病毒引起,并且是没有已知动物贮库或无症状携带状态的人类疾病。具有很强的传染性,在暴露后的易感人群中被感染率 > 90% 。

麻疹主要通过前驱期或出疹期早期鼻腔、咽喉和口腔的分泌物或者空气飞沫进行传播。传染性将持续数天,直至皮疹出现后的几天为止。一旦开始脱屑麻疹就不再具有传染性。

通过短距离的咳嗽等释放出大量的呼吸道分泌物是主要的传播途径。也可以通过在密闭环境空气中可存在2小时以上的小的气溶胶而传播(如在诊查室)。通过污染物传播的可能性比空气传播小得多,因为麻疹病毒在干燥的表面可以存活的时间非常短。

母亲对麻疹的免疫力(例如,因为以前的疾病或疫苗接种),婴儿经胎盘获得的抗体可以在他生命的最初的6至12月中起保护作用。感染后可以获得终身免疫。在美国,几乎所有麻疹病例是通过旅游或者移民输入的。随后的本图传播主要发生在未接种疫苗的人群中。

症状和体征

经过7~14天的潜伏期后麻疹开始出现前驱症状,包括发热、鼻炎、干咳以及睑结膜炎。病理性Koplik斑点出现在前驱期,皮疹发作之前,通常在与第一和第二上臼齿相对的口腔粘膜上。它们类似于白色沙粒状、周围有红色的晕。Koplik斑可能广泛的出现,造成口腔黏膜弥散的斑状红斑。可进展为咽喉痛。

在开始出现症状后3至5天出现皮疹,通常是在Koplik斑出现后的1~2天。由脸前部、耳后和颈部侧面开始出现不规则的斑疹,接着混合出现丘疹。24~48小时内,皮疹延伸至躯干和四肢,包括手掌和足底,同样皮疹从脸部开始消退。严重的皮疹可能出现瘀点或瘀斑。

在疾病的高峰期体温可能超过 40°C,合并有眼眶周围水肿、结膜炎、畏光、干咳、广泛皮疹、衰竭以及轻度瘙痒。所出现的症状和体征与出疹的严重程度以及流行的严重程度相平行。3~5天后发热消退,患者感觉好转,皮疹消退加快,脱屑后留下铜褐色的色素沉着斑。

免疫抑制的患者可能不出现皮疹,并且可以发展为严重的进展性的巨细胞性肺炎。

并发症

麻疹的并发症包括

  • 肺炎

  • 重叠细菌感染

  • 急性血小板减少性紫癜

  • 脑炎

  • 一过性肝炎

  • 亚急性硬化性全脑炎

肺炎 在5%的麻疹患者中因为麻疹病毒感染肺部而导致;对于新生儿,这是一个常见的死亡因素。

重叠细菌感染包括肺炎、喉气管支气管炎和中耳炎。麻疹可短暂抑制迟发型超敏反应,使得活动性结核病情加重并且暂时性阻止结核菌素和组织胞浆菌素抗原皮肤试验出现反应。相关的局部体征或者再次出现发热、白细胞增多或衰竭提示重叠细菌感染。

急性的血小板减少性紫癜 可以在感染消退后出现,表现为轻的、自限性的出血倾向,有时可以是严重的出血。

脑炎的发生率是1/1000~2000,通常是在开始出现皮疹后的2天至1周,常常以高热、头痛、癫痫发作以及昏迷起病。脑脊液常表现为淋巴细胞计数50~500/μl和轻度的蛋白升高,但是开始时可能正常。脑炎可以在大约1周的时间内恢复或者可以持续较长时间,导致发病或死亡。

暂发性肝炎 和腹泻在整个急性感染的过程中都可能发生。

亚急性硬化性全脑炎 (SSPE)是罕见的,进展的,最终可以导致死亡的麻疹后期的并发症。

非典型麻疹综合征是一种并发症,发生在接种了最初的致死病毒麻疹疫苗的人群中,该疫苗自1968年以来就没有使用过。这些较早的疫苗改变了一些未得到完全保护并随后感染了野生型麻疹的患者的疾病表达。麻疹的表现更为突然,肺受累更为常见。非典型麻疹值得注意的主要原因是,在使用该疫苗期间出生的患者(现在50多岁)可能同时有麻疹疫苗接种史和麻疹史。

诊断

  • 临床评估

  • 血清学检测

  • 通过培养或反转录-PCR确定病毒

有接触史的患者伴有鼻炎、结膜炎、畏光和咳嗽可以被怀疑为典型的麻疹,但是通常仅仅是在出现皮疹后才被疑诊。通常为临床诊断,通过Koplik斑或皮疹明确。CBC不是必须进行的检查,但是如果进行检查可以发现白细胞减少以及相应的淋巴细胞增多。

当疾病威胁到公众健康和需要控制暴发且无法作出诊断时,实验室的鉴别显得非常重要。该检测非常容易进行,方法如在急性期的血清样本中有麻疹IgM存在或者选择将咽部或尿液的上皮细胞进行快速免疫荧光染色、对咽拭子或尿液样本进行反转录-PCR、或者使用组织培养基使病毒生长。在急性期和恢复期之间IgG血清抗体水平上升是高度准确的,但常延误诊断。所有疑似麻疹的病例都应该在实验室确诊之前上报给当地的卫生部门。

鉴别诊断 包括风疹猩红热药疹(如苯巴比妥或氨苯磺胺引起)、血清病 ( 一些荨麻疹的原因)、幼儿玫瑰疹、感染性单核细胞增多症传染性红斑,以及埃可病毒和柯萨奇病毒感染 ( 部分呼吸道病毒) 。表现也可以类似于川崎病,并在麻疹非常罕见的地区造成诊断混乱。

以下是一些疾病与典型麻疹相鉴别的一些临床要点:

  • 风疹:缺少前驱症状,发热以及其他症状缺少或者较轻、耳后和枕骨下淋巴结肿大(通常有触痛)以及持续时间短。

  • 药疹:常常与麻疹的皮疹相似,但是通常可以通过缺少前驱症状、缺少从头至尾的进展过程或者咳嗽,并且通常有近期的药物接触史。

  • 幼儿玫瑰疹:皮疹与麻疹相似,但是很少在年龄> 3 岁的儿童中出现。通常可以通过初期高热、无Koplik斑和不适以及退热期与皮疹的出现同时发生进行鉴别。

预后

在美国麻疹病死率约为2/1000,但是在发展中国家这一比例远远要高。营养不良维生素A缺乏易致死亡。美国疾病控制与预防中心估计,全球每年约有13.4万人死于麻疹,尤其是肺炎或脑炎。

治疗

  • 支持治疗

  • 对于儿童患者,维生素A

麻疹的治疗是支持性的,包括脑炎的治疗。

住院的麻疹患者应使用标准接触和空中预防措施进行管理。推荐单人病房空气传播隔离室和N-95呼吸器或类似的个人防护设备。否则,健康的麻疹门诊患者在皮疹发展后的4天内是最有传染性的,并且在疾病期间应严格限制与他人的接触。

已经显示维生素A可降低发展中国家麻疹儿童的发病率和病死率。这是因为维生素A血浆水平低与麻疹引起的严重并发症有关,因此,对于患麻疹的儿童推荐使用维生素A治疗。每日一次口服,连续2天,使用的剂量与儿童的年龄有关:

  • > 1 岁:200,000IU

  • 6至11个月:100,000IU

  • < 6个月:50,000IU

对于有维生素A缺乏临床症状的儿童,2至4周后,再次给予额外单独的,年龄特异性剂量的维生素A。

预防

大多数发展中国家在儿童中常规接种包括麻疹、腮腺炎、风疹的减毒活病毒疫苗 (另见 推荐用于0-6岁儿童的免疫计划推荐用于7~18岁儿童免疫接种计划) 。推荐进行二次接种:

  • 推荐年龄在12~15个月时接种第一剂疫苗,但是在麻疹暴发期间,或是国际旅行之前,可以接种的年龄最小至6个月。

  • 第二次接种在4~6岁时进行。

在年龄 < 1 岁进行免疫的婴儿仍旧需要在1周岁后进行第二次接种。疫苗可以提供长效的免疫力,并且在美国已经使麻疹的发生减少了99%。疫苗造成轻的或者隐性的、不会传染的感染。在接种后的5至12天出现发热>38° C有5-15%的疫苗接种者,并且随后可出现皮疹。CNS反应是非常罕见的;疫苗不会导致自闭症

疫苗的禁忌征包括全身性的恶性肿瘤(如白血病、淋巴瘤)、免疫缺陷以及用免疫抑制剂(如皮质激素、放射线、烷化剂或抗代谢药)治疗。感染只有当出现严重的免疫抑制(CDC免疫学类型3型, CD4 < 15%)时才作为禁忌证;如若非上述情况,那么麻疹野生株感染的危险性高于通过活病毒疫苗造成获得性麻疹的危险性。推迟疫苗接种的原因包括怀孕、严重的发热性疾病、活动性未经治疗的TB,或者近期给予抗体(如全血、血浆或者任何免疫球蛋白)者。推迟的持续时间由免疫球蛋白制剂剂型和剂量决定,但是可能要11个月。

暴露后预防

易感者接触后3天内接种疫苗有可能预防感染。如果推迟疫苗接种,应该立即(6天内)给予免疫血清球蛋白0.50ml/kg 肌注(最大剂量15ml)。如果医学上适合进行疫苗接种,也应该在注射免疫血清球蛋白之后的5~6个月进行。无论接种情况如何,暴露于严重免疫缺陷患者,以及对麻疹没有免疫力的孕妇,均给予免疫球蛋白400mg /kg IV。免疫血清球蛋白不应该和疫苗同时使用。

在机构暴发(例如学校)中,拒绝或不能接受疫苗接种并且也不接受免疫球蛋白的易感接触者应该在受影响的机构中排除,直到在最后一种情况下出现皮疹后21天。暴露的易感染的医护人员在第一次暴露于最后一次接触后的21天时,即使接受暴露后预防措施,也应该从5天内被免除。

关键点

  • 麻疹的发病率高度可变,取决于人群的接种率。

  • 麻疹是高传染性, > 90%的易感性接触中发生。

  • 麻疹每年导致约20万人死亡,主要是发展中国家的儿童;肺炎是常见原因,而脑炎较不常见。

  • 治疗主要支持,但儿童也应该接受维生素A补充。

  • 除非禁忌(例如,通过活跃的癌症,使用免疫抑制剂或HIV感染与严重的免疫抑制),普遍儿童接种是必要的。

  • 在接触后3天内对感染接触者进行暴露后预防;使用疫苗,除非禁忌,在这种情况下给予免疫球蛋白。

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