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儿童和青少年抑郁症

作者:

Josephine Elia

, MD, Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University

最后一次全面审校/修订者 2月 2017| 内容末次修改日期 2月 2017
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抑郁障碍的特征在于悲伤或易怒,严重或持续到足以干扰功能或引起相当大的痛苦。依据病史和检查诊断。治疗是用抗抑郁药,支持和认知行为治疗,或两者。

(另请参阅讨论在成人 抑郁症 )。

儿童和青少年的抑郁症包括

  • 破坏性情绪调节障碍

  • 重度抑郁症

  • 持续抑郁障碍(精神抑郁症)

术语抑郁症通常被广泛用于描述由于失望(例如严重疾病)或损失(例如,亲人的死亡)导致的低或抑郁情绪。然而,与抑郁症不同,这样的低情绪发生在倾向于与触发事件的思想或提醒相关联的波浪中,当情况或事件改善时解决,可能散布着积极情绪和幽默的时期,并且不伴随着普遍 感觉无价值和自我厌恶。情绪低落一般持续数天,而不是数周或数月,而且也不太可能有自杀观念和社会功能的持续丧失。这种低情绪更适当地称为沮丧或悲伤。然而,引起沮丧和悲痛的事件和压力也可以引起严重的抑郁发作。

儿童和青少年抑郁症的病因未知,但与成人抑郁症病因相似;它被认为是由遗传决定的风险因素和环境压力(特别是剥夺和生命早期损失)的相互作用。

症状和体征

儿童及青少年抑郁症的表现和成年抑郁症患者相似,但儿童主要是对家庭作业和游戏的忧虑。儿童不能解释内在的情感和情绪体验。当以往表现良好的青春期儿童突然学业表现差、适应障碍、违犯错误时要考虑抑郁症。

在一些抑郁障碍的儿童中,主要的情绪是烦躁而不是悲伤(儿童与成人之间的重要区别)。儿童期抑郁症相关的躁狂通常表现为过度兴奋和攻击及对抗社会行为。

智力发育迟缓的儿童会有情感障碍,但表现为躯体症状和行为紊乱。

破坏性情绪调节障碍

破坏性情绪调节障碍包括持续的刺激性和频繁的行为发作,这是非常失控的,在6岁至10岁发病。许多儿童还有其他障碍,特别是对立性反抗性障碍注意力缺陷/多动症(ADHD)或焦虑障碍。6岁之前或18岁以后不能作出诊断。作为成人,患者可以发展单相(而不是双相)抑郁症或焦虑症。

表现包括以下的存在≥12个月(没有期间≥3个月,没有所有的):

  • 与情况严重不成比例并且平均发生≥3次/周的严重复发性发脾气(例如,对人或财产的言语愤怒和/或身体侵犯)

  • 与发育水平不一致的脾气暴发

  • 每天大部分时间都会出现烦躁,愤怒的情绪,并被其他人观察(例如父母,老师,同伴)

爆发和愤怒的情绪必须发生在3个设置中的2个(在家里或学校,与同伴一起)。

重度抑郁症

重度抑郁症是持续≥2周的离散抑郁发作。出现于2%的儿童和5%的青少年。重性抑郁障碍可以首先发生在任何年龄,但在青春期后更常见。不治疗的话,重度抑郁能够在6~12个月时缓和。有严重发作,较年轻或有多发性发作的患者的复发风险更高。缓解期间即使轻度抑郁症状的持续也是复发的强烈预测因素。

对于诊断,在同一个2周期间,几乎每天的大部分时间内必须存在以下≥1项:

  • 感到悲伤或被其他人观察为悲伤(例如,泪水)或易怒

  • 几乎所有活动中的兴趣或快乐的丧失(通常表示为深度无聊)

此外,必须存在以下≥ 4项:

  • 体重减轻(在儿童中,未能获得预期的体重增加)或食欲减少或增加

  • 失眠或睡眠过度

  • 其他人观察到的精神运动激动或延迟(非自我报告)

  • 疲劳或乏力

  • 思维,集中和做出选择的能力下降

  • 经常性的死亡思想(不只是害怕死亡)和/或自杀意念或计划

  • 无价值的感觉(即,感觉被拒绝和不爱)或过度或不当的内疚

青少年重度抑郁是学习失败、药物滥用、自杀行为的风险因素。抑郁时,儿童和青少年趋于学习大幅度下降,并且损失重要的同龄人之间的关系。

持续抑郁障碍(精神抑郁症)

精神抑郁症是一种持续的抑郁或易激动的情绪,持续多数天的时间比没有≥1年加上≥2的以下情况:

  • 食欲不振或暴饮暴食

  • 失眠或睡眠过度

  • 乏力或疲劳

  • 自卑

  • 注意力不集中

  • 绝望感

症状可能比重度抑郁症更严重或更轻。

严重抑郁发作可在发作之前或第一年期间发生(即,在持续抑郁障碍的持续时间标准满足之前)。

诊断

  • 临床评价

抑郁症的诊断基于症状和体征,包括上面列出的标准。

信息来源包括与儿童或青少年的面谈以及来自家长和老师的信息。一些简单的调查问卷可用于筛选。它们有助于识别一些抑郁症状,但不能单独用于诊断。根据精神疾病诊断与统计手册第五版(DSM-5)标准,特定的封闭式问题有助于确定患者是否具有诊断重度抑郁症所需的症状。

病史应写明诸如家庭暴力、性虐待、药物不良反应相关原因。要询问有关自杀的问题(如意念、行为和企图)。

要进行仔细问询病史和进行相关实验室检查,以除外药物滥用和躯体疾病(如传染性单核细胞增多症和甲状腺疾病),可引起相似症状。

必须考虑可以增加风险和/或改变抑郁症状(例如,焦虑,双相性精神障碍)的进程的其它精神障碍。一些发展为双向障碍或精神分裂症患儿的前期症状主要为抑郁症。

抑郁症被确诊后,必须评估家庭和社会环境,以确定应激可能有沉淀的抑郁症。

治疗

  • 并行的措施,针对在家庭和学校时

  • 对于青少年来说,通常抗抑郁药物加心理治疗

  • 对于青春期的少年,紧接着是心理治疗,如果需要的话,采用抗抑郁药

针对在家庭和学校的适当的措施,必须伴随直接治疗,以加强效用,并提供适当的教育措施。急性危机时,短暂住院可能是必要的,特别是当自杀行为是确定的。

对于青少年(成人),结合心理治疗和抗抑郁药通常大大优于单独使用的任一方式。对于青春期的少年,情况就不那么清晰了。大多数临床医生选择在年幼的儿童心理治疗,药物可用于在年幼的儿童(氟西汀可用于8岁的儿童),特别是当抑郁症是严重的或以前没有回应,予以心理治疗。

通常情况下,当考虑进行抗抑郁治疗时,5-羟色胺再吸收抑制剂( 焦虑和相关疾病的药物长期治疗)。应密切监测儿童有无行为副作用(如去抑制和行为活跃—参见脚注,是常见的,但是通常是轻度到中度。通常,减少药物剂量或改变为不同的药物消除或减少这些效应。很少,这样的影响是严重的(例如,侵略性,自杀性增加)。行为不良反应是特异性的,可能与任何抗抑郁药和治疗期间的任何时间发生。因此,应该密切地监测服用这些药物的儿童和青少年。

基于成人的研究认为,同时作用于5-羟色胺能和肾上腺素能/多巴胺能系统的抗抑郁药可能更有效些,然而这些药物(如度洛西汀、文拉法辛、米氮平、三环素、尤其是氯丙咪嗪)也易于带来更多的副作用。这些药物在治疗受阻的情况下特别有用。非5-羟色胺抗抑郁药如丁氨苯丙酮和地昔帕明也可用与5-羟色胺再吸收抑制剂联合使用以增强疗效。

对成人而言,复发和再发是很常见的。儿童和青少年在症状缓解后,应再行治疗至少1年。大多数专家目前都认同,严重的抑郁症发作次数2次的儿童应终身治疗。

表格
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焦虑和相关疾病的药物长期治疗

药物

适应症

起始剂量*

剂量范围

注释/警惕

西酞普兰

OCD

≥7岁的儿童

10 mg

10~40 mg/天

度洛西汀

年龄为7-17岁儿童广泛性焦虑

30mg

30-100mg/天

艾司西酞普兰

大多抑郁障碍发生于

≥7岁的儿童

5 mg

5~20 mg/天

氟西汀

>8岁儿童的OCD、GAD、分离焦虑、社交焦虑、重度抑郁

10 mg

10~60mg/天

半衰期长

氟伏沙明

广泛性焦虑症,分离焦虑,社交焦虑,> 8岁儿童的强迫症

25mg(根据需要滴定)

50-200毫克/天

剂量大于50mg /天时,应分为2剂/天,在睡前给予较大剂量。

帕罗西丁

>6岁儿童的强迫症

10 mg

10~60mg/天

增加的重量

舍曲林

强迫症,广泛性焦虑症,分离焦虑,社交焦虑,> 8岁儿童的强迫症

25mg

25-200mg/天

Venlafaxine,速释

年龄≥8岁儿童抑郁症

12.5mg

25-75mg/天,bid或tid

有限的剂量数据和对自杀行为增加的担忧;不像其他药物那么有效,可能是因为使用了低剂量

Venlafaxine,缓释

年龄>7岁的儿童广泛性焦虑

37.5 mg

37.5-225mg/天

*除非另有说明,否则每天给予一次剂量。仅在需要时增加起始剂量。剂量范围内是近似的。治疗反应和不良反应的个体差异是相当大的。这个表格并非是完整的处方信息的替代。

行为不良反应(例如,去抑制,激动)是常见的,但通常是轻度至中度。通常,减少药物剂量或改变为不同的药物消除或减少这些效应。很少,这样的影响是严重的(例如,侵略性,自杀性增加)。行为不良反应是特异性的,可能与任何抗抑郁药和治疗期间的任何时间发生。因此,应该密切地监测服用这些药物的儿童和青少年。

氟西汀和帕罗西汀是肝酶的有效抑制剂,这些酶代谢许多其它药物(如β-阻断剂、可乐定、利多卡因)。

GAD =广泛性焦虑症;OCD =强迫症。

自杀风险和抗抑郁药

自杀风险和抗抑郁药的治疗一直是辩论和研究的话题(1)。2004年,美国FDA对23个先前进行的9种不同抗抑郁药的试验进行了荟萃分析(2)。虽然没有患者在这些试验中完成自杀,但在服用抗抑郁药的儿童和青少年中发现自杀意念的小而有统计学意义的增加(约4%对约2%),导致所有类别的抗抑郁药的黑盒警告(例如 ,三环抗抑郁药,SSRI,5-羟色胺 - 去甲肾上腺素再摄取抑制剂如文拉法辛,四环抗抑郁药如米尔塔扎平)。

2006年,一项荟萃分析(来自英国)治疗抑郁症(2)的儿童和青少年发现,与服用安慰剂的患者相比,服用抗抑郁药的患者的自伤或自杀相关事件有小幅增加(4.8%对照组为3.0% 安慰剂)。然而,根据分析类型(固定效应分析或随机效应分析),差异是否具有统计学显着性或不同。自杀意念(1.2%对比0.8%),自我伤害(3.3%对比2.6%)和自杀企图(1.9%对比1.2%)有增加的不显着趋势。似乎不同药物之间的风险有一些差异; 然而,没有进行直接的头对头研究,并且难以控制抑郁症和其他混杂的危险因素的严重性。

观察性和流行病学研究(4,5)发现,在患者服用抗抑郁药物方面,自杀企图或完成自杀率没有增加。此外,尽管抗抑郁药的处方减少,但自杀率却有所上升。

一般来说,尽管抗抑郁药在儿童和青少年中的功效有限,但其效果似乎超过了风险。最好的方法似乎是将药物治疗与心理治疗相结合,并通过密切监测治疗来最小化风险。

无论是否使用药物,自杀始终是一个有抑郁症的儿童或青少年关注的问题。应采取以下措施降低风险:

  • 家长和心理健康保健工作者应深入讨论该问题。

  • 儿童或青少年应监督在一个适当的水平。

  • 在治疗计划中应包括心理治疗与定期安排的约会。

经验与提示

  • 无论是否服用抗抑郁药物,抑郁症儿童或青少年的自杀风险始终是应关注的问题。

治疗参考文献

  • 1.Hetrick SE, McKenzie JE, Merry SN: Newer generation antidepressants for depressive disorders in children and adolescents.Cochrane Database Syst RevCochrane Database Syst Rev Nov 11 2012.

  • 2.US FDA: Review and evaluation of clinical data: Relationship between psychotropic drugs and pediatric suicidality.2004.Accessed 11/4/16.

  • 3.Dubicka B, Hadley S, Roberts C: Suicidal behaviour in youths with depression treated with new-generation antidepressants: Meta-analysis.Br J PsychiatryBr J Psychiatry Nov 189:393–398, 2006.

  • 4.Adegbite-Adeniyi C, et al: An update on antidepressant use and suicidality in pediatric depression.Expert Opin Pharmacother 13 (15):2119–2130, 2012.

  • 5.Gibbons RD, Brown CH, Hur K, et al: Early evidence on the effects of regulators' suicidality warnings on SSRI prescriptions and suicide in children and adolescents.Am J Psychiatry 164 (9);1356–1363, 2007.

关键点

  • 在儿童中,抑郁症可表现为悲伤或烦躁易怒。

  • 重度抑郁症包括在2周的时间里,几乎每天的大部分时间里,几乎所有的活动都会让人感到悲伤、易怒、失去兴趣或快乐,还有其他一些特定的症状。

  • 根据特定的临床标准诊断抑郁症,并进行适当的实验室测试以排除其他疾病(如传染性单核细胞增多症、甲状腺疾病、药物滥用)。

  • 在治疗儿童的同时,让家庭和学校参与进来,以增强儿童的持续功能,并提供适当的教育设施。

  • 对于青少年(和成年人一样),心理疗法和抗抑郁药的结合通常比单独使用的两种方式都要好得多;在较年幼的儿童中,大多数临床医生选择心理治疗,但如果需要,也可以使用药物(取决于儿童的年龄)。

  • 2004年,FDA做了一项荟萃分析,得出了一个黑盒子警告,所有种类的抗抑郁药物都会增加儿童、青少年和年轻人产生自杀想法和行为的风险;随后的分析对这一结论提出了质疑。

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