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婴儿胃食管反流

(胃食管反流性疾病[GERD])

作者:

William J. Cochran

, MD, Geisinger Clinic

最后一次全面审校/修订者 3月 2020| 内容末次修改日期 3月 2020
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胃食管反流是胃内容物反流进入食道。胃食管反流病(GERD)是导致并发症的反流,例如如易怒,呼吸问题,以及生长落后。诊断通常依据临床,包括饮食改变试验,但有些婴儿需要上消化道系列检查,采用食管pH值和阻抗探头,有时需要内镜检查。胃食管反流只需要安慰。GERD的治疗始于进食调整和进食后体位的改善,一些婴儿需要抑酸药治疗,如质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂。极少需要抗反流手术。

胃食管反流发生于几乎所有的婴儿,表现为喂养后打湿性饱嗝。2月龄和6月龄婴儿胃食管反流的发生率增加(可能是由于每次喂养的液体量增加),然后在7月龄后开始减少。12月龄婴儿的胃食管反流约85%可缓解,18月龄婴儿的胃食管反流约95%可缓解。胃食管反流病(GERD)是导致并发症的反流,较少见。

病因

婴儿GERD最常见的病因年龄较大的儿童和成人GERD的病因相似:

  • 食管下括约肌(LES)不能阻止胃内容物反流到食道。

食管下端括约肌压力可瞬时自发下降(不适当松弛),这是反流的最常见的原因,或是暴露于香烟烟雾和咖啡因(饮料或母乳)之后引起。食道正常情况下处于负压,而胃处于正压力。在食管下端括约肌的压力超过这一压力梯度,以防止回流。增加这个压力梯度或减少食管下端括约肌压力的因素易导致反流。过度喂养的婴儿(过量的食物会导致更高的胃压力),患有慢性肺病的婴儿(下胸腔内压力增加了跨过食道下端括约肌的压力梯度),以及婴儿体位(例如,坐在增加胃内压)压力梯度会增加。

其他原因包括食物过敏,最常见的是牛奶过敏。一个不太常见的原因是胃(胃的排空延迟),食物仍然在胃中的停留的时间较长,维持了较高的胃内压力,易于返流。少数情况下,婴儿可有类似于胃食道返流病的反复呕吐,而是因为一种代谢性疾病的(例如,尿素循环障碍半乳糖血症遗传性果糖不耐症),或解剖异常(例如,幽门狭窄肠旋转不良)。

并发症

胃食管反流病的并发症主要是由于频繁返流导致胃酸的刺激以及热卡缺失。

胃酸可能会刺激食道,喉,如果发生吸入,则刺激气道。食道刺激可能会减少食物的摄入,这是因为婴儿会学着通过少吃来避免食道返流。显著食道刺激(食管炎)可引起轻度,慢性失血和食管狭窄。喉和气道的刺激会引起呼吸道症状。吸入可能引起反复肺炎。

症状和体征

胃食管反流的主要症状是

  • 频繁反流(返流)

看护人经常提及这种反流,称为呕吐,但它不是,因为它不是由蠕动性收缩引起的。吐出显得不费力,不是特别有力。

反流引起GERD的婴儿有其他症状如急躁易怒、拒绝进食和/或有呼吸道症状,如慢性复发性咳嗽喘息,有时喘鸣。较不常见的是,婴儿有间歇性呼吸暂停,或拱起的背部并转动头部偏向一侧(Sandifer综合征)的发作。婴儿可能无法获得适当体重增长,或者有时出现体重下降。

诊断

  • 临床评估

  • 通常行上消化道(GI)造影

  • 有时需食道pH监测或内镜检查

容易吐奶的婴儿,生长正常,没有其他症状(有时也被称为“快乐的吐唾沫”)考虑胃食道反流,不需要进一步评估。

因为吐奶是如此普遍,大多数有着严重疾病病史的婴儿都有吐奶史。婴儿出现反流以外症状的危险信号包括剧烈呕吐,腹胀,呕吐物含有血液或胆汁,发热,体重不增,大便带血,持续性腹泻,以及发育异常或神经系统表现(如囟门膨出,癫痫发作)。存在这些表现的婴儿需要立即评估,具体见本手册其他章节。婴儿胆汁性呕吐是一种医疗急诊,因为这可能是肠旋转不良和中肠扭转的症状。

不应假定反复、剧烈呕吐的婴儿有反流,应评估其是否患有其他疾病(参见 婴儿和儿童的恶心和呕吐),例如通过幽门超声检查来评估 幽门狭窄 或通过脑部成像来评估颅内压升高的原因(如 脑肿瘤).

烦躁的原因有很多,其中包括严重感染和神经系统疾病,在诊断由胃食管反流病引起烦躁之前,应先行排除这种情况。

具有同胃食管反流病相一致症状的婴儿,而,无严重并发症一致的,可给予药物治疗的治疗试验的胃食管反流病症状婴儿;的症状的改善或消除暗示胃食管反流病是诊断,其他测试是不必要的。也可给婴儿喝广泛水解(低致敏)的配方奶粉2~4周,观察症状是否由食物过敏引起。

婴儿谁不给治疗试验作出反应,或者谁与胃食管反流病并发症的迹象出现,可能需要进一步的评估。通常,上消化道造影是第一测试;它可以帮助诊断回流,并确定导致关闭不全的解剖胃肠道疾病。发现钡剂返流到食道中段或上段比仅观察到返流只有食管远端更有意义。对于进食后数小时出现反流的婴儿,可能有胃轻瘫,应进行液体胃排空扫描。

如果诊断仍不明确,或是对返流是否真的是咳嗽或哮喘等症状的原因仍存质疑的情况,小儿胃肠病专家可能会用食管pH值或阻抗探头进行检查 pH监测。护理人员记录的症状(手动或通过使用在探针的事件标记)的发生;症状然后与由探针检测到的反流事件相关。pH值探头也可以用于评估酸抑制疗法的有效性。阻抗探头可以检测非酸性返流以及酸性返流。

上消化道内镜检查和活检有时有助于诊断感染或食物过敏,并检测和量化食管炎的程度。喉气管支气管镜可用于检查喉部炎症或声带结节。以前认为,在支气管抽吸物中存在含脂质的巨噬细胞和/或胃蛋白酶有助于诊断反流和误吸。然而,现在认为含脂质的巨噬细胞没有益处,且胃蛋白酶的测定敏感性和特异性较低。

治疗

  • 改变喂养

  • 体位

  • 有时采用酸抑制剂疗法

  • 很少需要手术

对于胃食管反流的婴儿,唯一必要的治疗是让看护者放心,这种症状是正常的,会逐渐缓解。胃食管反流病的婴儿需要治疗,通常从保守治疗开始。

改变喂养

  • 增稠喂养

  • 更少量,更频繁的喂食

  • 有时需要低致敏配方奶

作为第一步,大多数临床医师推荐增稠喂养,这可以通过添加10~15ml(1/2~1汤匙)米糊到30mL配方奶中来实现。增稠的配方奶似乎可以减少反流,特别是婴儿在喂养后保持直立状态20至30分钟。稠厚配方奶可能不能顺利通过乳头,所以乳头孔可能需要交叉切割,以允许适当的液体通过。

提供了更小的,更频繁的喂食,有助于保持胃的压力,最大限度地减少返流的量。然而,维持合适的24小时配方奶总量是很重要的,以保证婴儿充分的生长。此外,每1〜2盎司奶给婴儿拍嗝,可以帮助排出胃内气体,减少胃的压力。

如果保守治疗失败,则应在配方奶喂养的婴儿中使用低过敏配方2至4周,因为这些婴儿可能有食物过敏。低敏配方甚至可以为没有通过提高胃排空,以对婴儿产生益处。所有的儿童应远离咖啡因和烟草烟雾。

体位

喂食后,婴儿保持直立非坐位20~30分钟(坐着,如在婴儿座椅内,会增加胃的压力并且是没有帮助的)。

出于安全考虑,不再建议婴儿睡觉时采取左侧卧位和抬高婴儿床头部。不管是否存在反流,婴儿唯一推荐的睡姿是仰卧,已被证明可以减少婴儿猝死综合症(SIDS)的风险。

药物治疗

对于改变喂养方式和体位疗法无效的GERD患儿,可以采用三类药物进行治疗:

北美和欧洲专业协会2018年consensus practice guideline建议,对调整饮食和改变体位无反应的GERD婴幼儿给予质子泵抑制剂(PPI)。如果PPI不可用或不能使用,则可以使用H2阻断剂。这些药物单纯推荐用于治疗哭闹/痛苦和/或可见的反流。典型的PPI方案是兰索拉唑2mg/kg口服,每天一次。如果婴儿有反应,则药物会持续使用数个月,然后逐渐减量后停药。

促动力(促肠动力)药物理论上有利于加速胃排空,减少胃内容物的体积,减少胃内容物反流的量和时间。可能的药物包括巴氯芬,氯贝胆碱,西沙必利,多潘立酮,红霉素和甲氧氯普胺。consensus practice guideline建议不要使用促动力药物作为一线治疗,尽管巴氯芬可尝试用于抗酸药物治疗失败的婴儿拟行手术之前。在其他药物中,不建议使用氯贝胆碱,西沙必利,多潘立酮和甲氧氯普胺,因为它们有潜在的不良反应。对于有胃轻瘫的婴儿,可以使用红霉素。一些临床医生正在使用阿莫西林/克拉维酸盐来促进胃肠动力,但这未包含在共识指南中。

手术治疗

对于那些对药物治疗无反应,且患有严重或危及生命的并发症的婴儿,可考虑外科治疗。抗返流手术的主要术式是胃底折叠术。在这个手术中,胃的顶部围绕包裹远端食管,以帮助收紧食管下括约肌。胃底折叠术对于缓解返流很有效,但是会出现一些并发症。它可引起婴儿呕吐时疼痛(例如,急性胃肠炎期间),如果卷绕过紧,婴儿可能具有吞咽困难。如果发生吞咽困难,可通过内镜松解卷绕。返流某些解剖病因也可能需要通过外科手术加以矫正。

关键点

  • 大多数婴幼儿反流不会引起其他症状或并发症,在12月龄~18月龄时会自行缓解。

  • 当反流引起的并发症,如食管炎,呼吸道症状(例如,咳嗽,喘鸣,喘息,呼吸暂停),或体重增长缓慢,即可做出胃食管反流病(GERD)的诊断。

  • 如果GERD症状轻微,可以尝试改变喂养方式和体位治疗。

  • 对于胃食管反流症状更为严重的婴儿,或试验性治疗无效的婴儿,应考虑进行上消化道造影,胃排空扫描,食管探头,或胃镜检查。

  • PPI或H2受体阻滞剂对于有症状的GERD婴儿可能有效。

  • 大多数胃食道返流病婴儿对于药物治疗有反应,但少数婴儿需要手术治疗。

更多信息

  • 小儿胃食管反流 clinical practice guidelines由北美小儿胃肠病,肝病和营养学会和欧洲小儿胃肠病,肝病和营养学会联合推荐

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