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儿童与青少年糖尿病

作者:

Andrew Calabria

, MD, Perelman School of Medicine at The University of Pennsylvania

最后一次全面审校/修订者 2月 2017| 内容末次修改日期 2月 2017
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糖尿病包括胰岛素分泌(1型)或外周胰岛素抵抗(2型)的缺乏,引起高血糖。早期症状与高糖血症有关,包括多饮、多尿、多食和体重减轻。诊断有赖于血糖检测。治疗取决于类型,但包括降低血糖水平的药物,以及饮食和运动。

(另见成人糖尿病)。

儿童的糖尿病(DM)的类型与成人中的类似,但心理社会问题是不同的,并且可能使治疗复杂化。

1型糖尿病 是儿童中最常见的类型,占所有族裔儿童的新病例的三分之二。它是最常见的慢性儿童疾病之一,发生在1岁的350名儿童中,18岁; 发病率最近在增加,特别是在<5年的儿童。虽然1型可以发生在任何年龄,它通常表现在4岁和6岁之间和10岁和14岁之间。

2型糖尿病,经在儿童中罕见,在频率上与儿童肥胖的增加同时增加(见儿童肥胖症青少年肥胖)。它通常表现为青春期后,年龄在15岁和19岁之间的最高。

糖尿病的单基因形式, 以前称为青年成熟型糖尿病(MODY),不被认为是1型或2型(虽然有时被误认为是它们),并且不常见(1%至4%的病例)。

糖尿病前期 是葡萄糖调节受损,导致中间葡萄糖水平太高而不能正常,但不满足糖尿病标准。在肥胖青少年中,前驱糖尿病可能是短暂的(2年内恢复正常,60%)或进展为糖尿病,特别是在持续增加体重的青少年中。前驱糖尿病与代谢综合征(葡萄糖调节受损,血脂异常,高血压,肥胖症)有关。

病因

似乎对儿童中的所有类型的糖尿病都是家族性成分,尽管发病率和机制不同。

1型糖尿病患儿由于胰腺β细胞的自身免疫破坏,可能由遗传易感人群中的环境暴露触发,胰腺不产生 胰岛素。近亲属的糖尿病发病风险增加,总发病率为10%至13%(单卵双胞胎中为30%至50%)。1型糖尿病儿童患其他自身免疫性疾病,特别是甲状腺疾病和乳糜泻的风险较高。1型糖尿病的遗传易感性由多个基因决定(> 60个风险基因座已被鉴定)。易感基因常见于某些特定人群,这也可以解释为什么某些种族1型糖尿病的患病率较高(例如,斯堪的那维亚人和萨丁尼亚人)。

对于2型糖尿病 , 胰腺产生 胰岛素, 但也有不同程度的 胰岛素抗性和 胰岛素分泌不足以满足所造成的需求增加 胰岛素抗性(即,有 相对的 胰岛素不足)。发病常与青春期生理性 胰岛素抗性的高峰重合,这可能导致以前补偿的青少年的高血糖症状。原因不是β细胞的自身免疫性破坏,而是许多基因和环境因素之间的复杂相互作用,这些因素在不同人群和患者之间存在差异。危险因素包括

  • 肥胖

  • 美洲原住民,黑人,西班牙裔,亚裔美国人和太平洋岛民后裔。

  • 阳性家族史(60%至90%具有1型或2级亲属关于2型糖尿病)

糖尿病的单基因形式 是由在常染色体显性模式中遗传的遗传缺陷引起的,因此患者通常具有一个或多个受影响的家族成员。没有 胰岛素抗性或β细胞的自身免疫性破坏。通常在25岁之前发病。

病理生理

1型糖尿病, 缺乏 胰岛素引起高血糖和骨骼肌中葡萄糖利用受损。肌肉和脂肪然后被分解以提供能量。脂肪分解产生酮,其引起酸中毒,并且有时是显着的威胁生命的酸中毒(糖尿病酮症酸中毒[DKA])。

对于2型糖尿病, 通常有足够的 胰岛素以在诊断时预防DKA,但是儿童有时可以存在DKA(高达25%)或较不常见的高血糖高渗状态(HHS),发生严重的高渗性脱水。。如果对治疗的无依从性,那么HHS最常发生在压力或感染期间,或药物如糖皮质激素导致糖代谢进一步受损之时(如,糖皮质激素)。与 胰岛素抗性相关的其他代谢紊乱包括

动脉粥样硬化在儿童期和青春期开始,并显着增加心血管疾病的风险([XRef])。

对于糖尿病单基因型,潜在的缺陷取决于类型。最常见的类型是由调节胰腺β-细胞功能(如肝核因子4-α[HNF-4-α]和肝核因子1-α[HNF-1-α])的转录因子缺陷引起的。对于这些类型, 胰岛素分泌受到影响,但不存在,也没有 胰岛素抗性,而高血糖随着年龄恶化。另一种类型的单基因型糖尿病是葡萄糖传感器,葡萄糖激酶的缺陷造成的。由于葡萄糖激酶缺陷, 胰岛素分泌是正常的,但血糖水平在较高的设定点调节,导致空腹高血糖症,随着年龄增长,呈最低限度地恶化。

经验与提示

  • 尽管有常见的误解,DKA可发生在2型糖尿病儿童中。

症状和体征

对于 1型糖尿病, 最初的表现形式各不相同,从无症状到高血糖糖尿病酮症酸中毒危及生命。然而,最常见的是,儿童有症状性高血糖,无酸中毒,几天至几周的尿频,多饮和多尿。多尿症可以表现为夜尿,床湿润或白天失禁;在没有受过厕所训练的儿童中,父母可能注意到湿尿布或重尿布的频率增加。大约一半的儿童由于分解代谢增加而体重减轻,并且生长受损。最初也可能存在疲劳,虚弱,念珠菌疹,模糊视力(由于晶状体和玻璃体液的高渗状态)和/或恶心和呕吐(由于酮血症)。

对于 2型糖尿病 儿童常常是无症状的,并且只有在常规测试时才能检测到它们的病情。然而,一些儿童存在症状性高血糖,HHS,或尽管常见的误诊,糖尿病酮症酸中毒。

糖尿病并发症

糖尿病酮症酸中毒 在已知1型糖尿病的患者中是常见的;它每年新增约1至10%的患者,通常是因为他们没有服用他们的 胰岛素。糖尿病酮症酸中毒的其他危险因素包括先前发作的糖尿病酮症酸中毒,困难的社会环境,抑郁症或其他精神紊乱,并发疾病和使用 胰岛素(因为扭结或移位的导管, 胰岛素吸收差是由于输注部位的吸收 炎症或泵故障)。临床医生可以通过提供教育,咨询和支持来帮助最小化风险因素的影响。

心理问题在糖尿病儿童及其家庭中非常常见。高达一半的儿童出现抑郁症,焦虑或其他心理问题( 儿童期和青春期精神障碍概述)。饮食失调是青少年的一个严重问题,有时略过 胰岛素剂量,以努力控制体重。心理社会问题还可能通过影响儿童坚持他们的饮食和/或药物治疗方案的能力,导致较差的血糖控制。社会工作者和心理健康专业人员(作为多学科团队的一部分)可以帮助确定和减轻不良血糖控制的心理社会原因。

血管并发症 很少在临床上在儿童期显著。然而,早期病理变化和功能异常可能存在于疾病发病后几年。微血管并发症包括糖尿病肾病视网膜病变神经病变。大血管并发症包括冠状动脉疾病周围血管疾病卒中。虽然神经病变在糖尿病长期(≥5年)和控制差(糖基化Hb [HbA1c]> 10%)的儿童中更常见,但它可能发生在患有糖尿病的儿童中 和良好的控制。

诊断

  • 空腹血糖水平≥126mg/dL(≥7.0 mmol / L)

  • 随机葡萄糖水平≥200 mg/dL(≥11.1mmol/L)

  • 糖化血红蛋白(HbA1c)≥ 6.5%

  • 口服葡萄糖耐量试验

(有关诊断建议,请参阅美国糖尿病协会的糖尿病医疗护理标准和国际儿童和青少年糖尿病协会(ISPAD)的儿童和青少年2型糖尿病指南 。)

糖尿病诊断

DM和糖尿病前期的诊断与成年人的诊断类似,通常使用空腹或随机血浆葡萄糖水平和/或HbA1c 水平,并且取决于症状的存在或不存在( 糖尿病及糖调节受损的诊断标准)。糖尿病可被诊断为存在糖尿病和血糖测量的典型症状(随机血浆葡萄糖≥200mg/ dL(≥11.1mmol/ L)或空腹血浆葡萄糖≥126mg/ dL(≥7.0mmol/ L);禁食 被定义为没有热量摄入8小时)。

不需要口服葡萄糖耐量试验,如果可以通过其他标准诊断糖尿病,则不应进行口服葡萄糖耐量试验。当需要时,测试应使用1.75 g/ kg的溶解于水(最多75g)的葡萄糖来进行。该试验可能对无症状或轻度或非典型症状的儿童有帮助,并且可能有助于2型或单基因DM的疑似病例。HbA1c标准通常对于诊断2型糖尿病更实用,应确认高血糖。

表格
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糖尿病及糖调节受损的诊断标准

检查

正常

糖调节受损

糖尿病

空腹血糖(mg/dL[mmol/L])

<100(<5.6)

100~125(5.6~6.9)

≥126(≥7.0)

口服葡萄糖耐量试验(mg/dL[mmol/L])

<140(<7.7)

140~199(7.7~11.0)

≥200(≥11.1)

HbA1c(%)

<5.7

5.7–6.4

≥6.5

FPG=空腹血糖;HbA1c=糖化血红蛋白;OGTT=口服葡萄糖耐量试验,2小时血糖。

初步的评估和检查

对于怀疑患有糖尿病但不出现生病的患者,初步测试应包括基本代谢组,包括电解质和葡萄糖,以及尿分析。对于病人,检测还包括静脉或动脉血气,肝功能检测,以及钙,镁,磷和血细胞比容水平。

糖尿病类型的诊断

应进行额外的测试以确认糖尿病的类型,包括

  • 血C-肽和 胰岛素水平(如果还没有给予 胰岛素)治疗

  • 血红蛋白A1c水平(如果尚未完成)

  • 针对胰岛细胞蛋白的自身抗体的检查

自身抗原包括谷氨酸脱羧酶, 胰岛素,胰岛素瘤相关蛋白以及锌转运蛋白ZnT8。超过90%的新诊断的1型糖尿病患者具有≥1种这些自身抗体,而抗体的缺乏强烈提示2型糖尿病。然而,约10%至20%的2型糖尿病表型的儿童具有自身抗体,并且被重新分类为1型糖尿病,因为这样的儿童更可能需要 胰岛素治疗,并且具有更大的发生其他自身免疫性疾病的风险。

鉴别单基因糖尿病 是重要,因为其治疗不同于1型DM和2型糖尿病。诊断应该考虑在有强烈的糖尿病家族史但缺乏2型糖尿病典型特征的儿童中;即它们仅具有轻度空腹(100至150mg/dL)或餐后高血糖,是年轻和非肥胖的,并且没有自身抗体或 胰岛素抗性的征象(例如黑棘皮病)。遗传检查可用于确认单基因糖尿病。这种测试是重要的,因为一些类型的单基因DM可以随年龄增长。

并发症和其他疾病的检查

1型糖尿病 的患者,应该排除其他自身免疫性疾病,通过测量乳糜泻抗体( 乳糜泻 : 诊断),促甲状腺激素,甲状腺素和甲状腺抗体( 甲状腺功能概述 : 甲状腺功能的实验室检查)。

2型糖尿病 患者应该在诊断时进行肝功能测试,空腹血脂谱和尿微量白蛋白:肌酐比,因为这些儿童(与1型糖尿病不同,其中发生并发症多年)在诊断时常常具有合并症,例如脂肪肝,高脂血症和高血压。儿童临床发现提示并发症的,也应进行检查:

  • 肥胖:检查酒精性脂肪性肝炎

  • 白天嗜睡或打鼾:检查阻塞性睡眠呼吸暂停

  • 多毛、痤疮和月经不规则:筛查多囊卵巢综合征

糖尿病筛查

无症状的儿童(≤18岁)应该通过测量HbA1c来筛查2型糖尿病或前驱糖尿病。如果青春期发生在较低年龄,应在10岁或青春期开始时进行该项检测,且每3年重复一次。

有风险的儿童 包括那些超重者(BMI>年龄和性别的第85百分位数、身高体重>第85百分位数,或体重>理想体重的120%),且有以下任意两项:

治疗

  • 饮食与运动治疗

  • 1型糖尿病, 胰岛素

  • 对于2型糖尿病,二甲双胍,有时采用 胰岛素

在儿童期和青少年的强化教育和治疗可能有助于实现治疗目标,这是使血糖水平正常化,同时最小化低血糖发作的数量,并防止或延迟并发症的发生和进展。(有关诊断建议,请参阅美国糖尿病协会的糖尿病医疗护理标准 和国际儿童和青少年糖尿病协会(ISPAD)的儿童和青少年2型糖尿病指南

生活方式干预

使所有患者受益的生活方式干预包括

  • 饮食规律和一致的量

  • 限制精制碳水化合物和饱和脂肪的摄入

  • 增加体育活动

在一般情况下,术语 饮食 应该避免支持 饮食计划健康食物选择。主要关注的是鼓励低胆固醇和饱和脂肪的心脏健康饮食。

1型糖尿病 , 基础推注方案的普及和碳水化合物计数的使用(父母估计即将来临的膳食中的碳水化合物的量并且使用该量来计算餐前 胰岛素剂量)改变了膳食计划策略。在这种灵活的方法,食物摄入量没有硬性规定。相反,膳食计划是基于孩子通常的饮食习惯,而不是孩子不可能坚持的理论上最佳饮食,以及 胰岛素剂量与实际碳水化合物摄入量相匹配。 胰岛素:碳水化合物的比例是个性化的,但随着年龄增长而变化。年龄的一个好的经验法则是:

  • 从出生到5岁: 每30g碳水化合物,1个单位 胰岛素

  • 6〜12岁:每15g碳水化合物,1个单位 胰岛素

  • 青春期:每8至10g碳水化合物,1个单位 胰岛素

2型糖尿病 , 应鼓励患者减肥,从而提高 胰岛素敏感度。确定3至13岁儿童所需的卡路里量的一个好的经验法则是1000卡路里+(100×以年为单位的儿童年龄)。改善饮食和控制热量摄入的简单步骤包括

  • 消除含糖饮料和由精制单糖制成的食品(如加工过的糖果和高果糖玉米糖浆)

  • 不鼓励跳餐

  • 避免全天进食

  • 控制分压

  • 在家里限制高脂肪、高热量的食物

  • 通过吃更多的水果和蔬菜增加纤维摄入量

1型糖尿病的胰岛素治疗方案

胰岛素 是1型糖尿病管理的基础。可用的 胰岛素配方与成人相似( 不同剂型人胰岛素的起效时间、作用峰值及持续时间*)。在饭前应给予 胰岛素,除了在任何给定膳食的进食难以预测的幼儿。剂量要求根据年龄,活动水平,青春期状态和从初诊时开始的时间长度而变化。在初步诊断后的几周内,由于残留的β细胞功能(蜜月期),许多患者的 胰岛素需求暂时下降。此蜜月期可以持续几个月到2年,在此之后 胰岛素要求范围通常为0.7~1单位/ kg /天。在青春期,患者需要更高的剂量(高达1.5个单位/ kg /天),以抵消 胰岛素增加所造成的青春期激素水平的抗性。

胰岛素治疗方案的分类 包括:

  • 基础大剂量方案

  • 每日多次注射(MDI)方案

  • 预混 胰岛素方案

通常优选基础大剂量方案。在这种方案中,给予儿童每日基线剂量的 胰岛素,然后基于预期的碳水化合物摄入和测量的葡萄糖水平,在每餐前补充剂量的短效 胰岛素。基础剂量可以作为长效 胰岛素(甘精胰岛素或地特胰岛素)的一次/天注射(有时对于较小的儿童为12小时)或作为速效 胰岛素的连续输注给予(通常天冬氨酸或 赖脯人胰岛素),使用 胰岛素泵,其连续地通过置于皮肤下的导管递送 胰岛素 。补充剂量仅以速效单独注射 胰岛素,或通过使用 胰岛素泵。甘精胰岛素或地特胰岛素注射通常在晚餐或就寝时给予,并且不能与短效 胰岛素混合。基础剂量有助于保持血糖水平在餐之间和夜间的范围内。使用 胰岛素泵输送基础剂量允许最大的灵活性;该泵可以被编程以在白天和黑夜的不同时间给出不同的速率。如果没有足够的监督,特别是如果一个成年人不能在学校或日托进行白天注射,那么基础大剂量方案可能不是一种选择。

MDI方案 如果一个基础大剂量方案不是一种选择,可使用(例如,因为家庭需要更简单的方案,一个或多个孩子或家长有针头恐惧症,在学校或托儿所不能给予午餐时间注射)。在这个方案中,通常会给予儿童中性鱼精蛋白锌(NPH) 胰岛素吃早餐和晚餐,在睡前和接收速效前 胰岛素前吃早餐和晚餐。由于NPH和速效 胰岛素可以混合使用,这种方案提供比基础丸方案更少的注射,并且可能更年幼的孩子更喜欢。然而,这种方案提供较少的灵活性,并且需要每天的膳食和小食时间的日程安排。

预混胰岛素治疗方案使用70/30(70%制剂 胰岛素天冬酰胺精胺/30%常规 胰岛素)或75/25(75% 胰岛素赖脯精蛋白/ 25% 胰岛素赖脯胰岛素)。预混合方案不是一个好的选择,但更简单,可以提高依从性,因为它们需要较少的注射。儿童每天两次给予设定剂量,在早餐时给予总日剂量的三分之二,在晚餐时给予三分之一。然而,预混合方案在时间和膳食量方面提供少得多的灵活性,并且由于固定比率而不如其它方案精确。

临床医生应该使用最密集的管理方案儿童和他们的家庭可以坚持,以最大限度地控制血糖,从而降低长期血管并发症的风险。

1型糖尿病的葡萄糖和HbA 1c 目标水平

确立血浆葡萄糖指标 ( 葡萄糖和HbA 1c 目标水平),以平衡将葡萄糖水平正常化的需要与低血糖的风险。超过蜜月阶段的患者应尝试使血糖水平≥50%在正常范围(70至180mg/dL [3.9至10mmol/L])和<10%低于范围。

HbA1c目标 之前的年龄较小的儿童(<8.5%),但最近,建议所有<18岁患者的目标<7.5%,以减少长期 儿童期高血糖。然而,许多儿童和青少年没有达到这个目标。血糖水平的自我监测的增加的频率与改善的HbA1c水平相关,因为患者更好地能够调整用于膳食的 胰岛素 胰岛素,具有改善的纠正高血糖值的能力,并且能够更早地检测低血糖, 其防止过度校正(即,作为低血糖治疗的过量碳水化合物摄入,导致高血糖)。

治疗目标应根据患者年龄,糖尿病持续时间,共病情况和心理社会环境个体化。在具有低血糖意识或缺乏成熟度以识别低血糖症状的儿童中低血糖的风险可能限制达到治疗目标的积极尝试。

表格
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葡萄糖和HbA 1c 目标水平

血液检测

理想的目标

最佳目标

次优目标

高风险目标

空腹血糖(mg/dl[mmol/L])

早晨空腹

65–100 (3.6–5.6)

70–145 (4–8)

>145 (> 8)

>162 (> 9)

餐后

80–126 (4.5–7.0)

90–180 (5–10)

180–250 (10–14)

>250 (> 14)

就寝时间

80–100 (4.0–5.6)

120–180 (6.7–10)

<75或>162(<4.2或> 9)

<80或>200(<4.4或> 11)

过夜

65–100 (3.6–5.6)

80–162 (4.5–9)

<75或>162(<4.2或> 9)

<80或>200(<4.4或> 11)

HbA1C(%)

< 6.5

< 7.5

7.5–9.0

> 9.0

HbA1c=糖基化血红蛋白。

引自Rewers MJ,Pillay K,de Beaufort C,et al:Assessment and monitoring of glycemic control in diabetes and adolescans with diabetes。Pediatr DiabetesPediatric Diabetes (supplement 20):S102–S114, 2014.

1型糖尿病并发症的管理

低血糖 是儿童接受强化 胰岛素治疗方案的关键但常见的并发症。大多数儿童每周有几次轻度低血糖事件,并用15g速效碳水化合物(例如,4盎司的果汁,葡萄糖片,硬糖,格雷哈姆饼干或葡萄糖凝胶)进行自我治疗。

严重低血糖, 定义为需要另一个人协助给予碳水化合物或胰高血糖素的发作每年发生在约30%的儿童中,并且大多数将在18岁时发生这样的发作。可以尝试口服碳水化合物,但是如果神经糖蛋白症状(例如,行为改变,混乱,思维困难)阻止饮食或饮酒,通常使用胰高血糖素1mg肌肉注射。如果未经治疗,严重低血糖可引起癫痫发作,甚至昏迷或死亡。实时连续葡萄糖监测装置可以帮助患有低血糖意识的儿童,因为当葡萄糖低于指定范围或当葡萄糖以快速速率下降时,它们发出警报(见血糖和HbA1c水平监测)。

酮尿症/酮血症 最常见的是由并发疾病引起,但也可能是由于没有服用足够的 胰岛素或由于缺失的剂量,可能是即将发生的DKA的警告。因为酮的早期检测对于预防进展到DKA和最小化急诊部门或住院的需要是至关重要的,所以应教导儿童和家庭使用酮试纸检查尿液或毛细血管血中的酮。血酮测试可能优选在年幼的孩子,那些有复发性糖尿病酮症酸中毒和 胰岛素泵用户或如果难以获得尿液样本。每当儿童生病(无论血糖水平如何)或血糖高(通常> 240mg/dL [13.3 mmol/L])时,应进行酮测试。中等或大的尿酮水平或血液酮水平> 1.5 mmol/L的存在可以暗示DKA,特别是如果儿童还具有腹痛,呕吐,嗜睡或快速呼吸。小尿酮水平或血液酮水平0.6至1.5 mmol/L也必须处理。

当酮存在时,给儿童每隔2至3小时给予额外的短效 胰岛素通常为总日剂量的10至20%,直到酮清除。此外,应提供额外的流体以防止脱水。在疾病和/或高血糖期间测量酮和额外的流体和 胰岛素 的程序称为病日管理。如果酮在4-6小时后增加或不清除,或者如果临床状态恶化(例如,呼吸窘迫,持续呕吐,精神状态改变),应指示父母呼叫他们的医疗保健提供者或去急诊部门。

2型糖尿病治疗

对于1型糖尿病,改善营养和增加身体活动的生活方式改变是重要的。

胰岛素在存在更严重的糖尿病(HbA1c> 9%或DKA)的儿童中开始; 预混合的 胰岛素,地特胰,或预混合的胰岛素胰岛素 。如果不存在酸中毒,二甲双胍通常同时开始使用。 胰岛素需求可能在治疗的最初几周内迅速下降,因为内源性 胰岛素分泌增加; 胰岛素经常可以在恢复可接受的代谢控制后几个星期停止。

二甲双胍是一种 胰岛素敏化剂,是唯一批准用于<18岁患者的口服抗高血糖药物。成年人使用的其他口服药物可能使一些青少年受益,但它们更贵,并且在青少年中使用的证据有限。二甲双胍应以低剂量开始,并与食物一起服用以预防恶心和腹痛。典型的起始剂量为500mg,一次/天,持续1周,每周增加500mg持续3至6周,直到达到1000mg/天的最大目标剂量。治疗的目标是使HbA1c < 6.5%。如果单用二甲双胍不能实现这一点,应该启动 胰岛素 。不幸的是,约一半的2型糖尿病青少年最终失败了二甲双胍单药治疗和需要 胰岛素

单基因糖尿病治疗

单基因糖尿病的管理是个体化的,并且取决于亚型。葡萄糖激酶亚型通常不需要治疗,因为儿童不具有长期并发症的风险。大多数HNF-4-α和HNF-1-α类型的患者对磺酰脲敏感,但一些最终需要 胰岛素。其它口服降血糖药如二甲双胍通常不是有效的。

监测血糖和HbA 1c 水平

常规监测包括

  • 多次每日葡萄糖检查由手指

  • HbA1c检测,每3个月1次

1型糖尿病, 应在所有餐前和睡前小吃之前使用指纹样品测量血糖水平。如果夜间低血糖是关注的(例如,大约上午2点到3点)(例如,由于白天低血糖或剧烈运动,或当 胰岛素剂量增加时)。因为运动可以降低葡萄糖水平长达24小时,水平应该在儿童运动或更积极的日子更频繁地检查。为了预防低血糖,当他们预期活动增加时,儿童可以增加碳水化合物摄入量或降低 胰岛素剂量。疾病日管理应与高血糖或疾病一起使用。

父母应保持所有可能影响血糖控制的因素的每日详细记录,包括血糖水平; 胰岛素 ; 胰岛素剂量的时间和量,碳水化合物摄入量和身体活动; 和任何其他相关因素(例如,疾病,晚餐,错过 胰岛素 )。

连续血糖监测(CGM)系统使用皮下传感器每1至5分钟测量间质液葡萄糖水平。连续血糖监测系统用指纹血糖水平校准,并将结果无线地发送到监视和显示设备,该监视和显示设备可以内置在 胰岛素泵中或作为独立设备。基于患者的空腹和餐后葡萄糖水平,认为可实现的血糖控制的程度和可用资源,应当对个体化血糖自我监测(SMBG)的频率进行个体化。所有设备允许设置目标; 如果葡萄糖水平高于或低于目标,则警报将警告用户,并且当葡萄糖水平降低到设定阈值以下时,与泵集成的一些CGM还可以将基本速率暂停达2小时。虽然CGM装置可以与任何方案一起使用,但它们通常由 胰岛素泵用户佩戴。

所谓的人造胰腺(闭环 胰岛素 输送系统)≥14岁的患者已被FDA批准。这些系统通过智能手机或类似设备上复杂的计算机算法实现血糖自动管理。人工胰腺系统连接到连续血糖监测传感器和胰岛素泵,以确定血糖水平和控制胰岛素的输送。这些系统有助于更严格地控制胰岛素剂量和限制高血糖和低血糖发作。

2型糖尿病, 血糖水平应定期测量,但通常不如1型糖尿病。基于患者的空腹和餐后葡萄糖水平,认为可实现的血糖控制的程度和可用资源,应当对个体化血糖自我监测(SMBG)的频率进行个体化。如果没有达到血糖控制目标,在疾病期间或当感到低血糖或高血糖的症状时,监测的频率应该增加。一旦达到目标,家庭测试限于每周几次空腹和餐后血糖测量。

HbA1c水平应在1型DM和2型糖尿病中检测水平,每3个月测量一次,如果 胰岛素或代谢控制并不理想的情况下。否则,在2型糖尿病中,水平可以每年测量两次,但每3个月是最佳的。

糖尿病并发症的筛查

根据糖尿病的类型定期筛查患者的并发症( 糖尿病并发症的筛查)。如果检测到并发症,则更频繁地进行后续测试。

表格
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糖尿病并发症的筛查

并发症

开始筛查

筛选频率

方法

1型糖尿病

乳糜泻

经诊断

1~2岁

乳糜泻抗体

血脂异常

诊断(一旦糖尿病稳定)所有儿童> 10年,或针对阳性家族史的早期心血管疾病或高胆固醇血症。

5岁

低密度脂蛋白,高密度脂蛋白和甘油三酯水平

糖尿病肾病

年龄10岁,青春期或5岁后糖尿病

1岁

尿白蛋白:肌酐比,BP测量

神经病变

*当所有患者≥8年诊断

定期访问,至少每年一次

基于病史(例如,麻木,持续性疼痛,感觉异常)和身体检查(例如,踝反射,振动和轻触感觉)的临床评估。

视网膜病

基线评估:在第一年内

随后的评估:年龄10岁,青春期或5岁后的糖尿病

1岁

由眼科医生或其他训练有素的经验丰富的观察员进行稀释检查

甲状腺疾病

经诊断

1~2岁

TSH和T4水平,甲状腺抗体

2型糖尿病

血脂异常

经诊断

1~2岁

同1型糖尿病

糖尿病肾病

经诊断

1岁

同1型糖尿病

神经病变

经诊断

定期访问,至少每年一次

同1型糖尿病

视网膜病

经诊断

1岁

同1型糖尿病

*没有关于筛选儿童神经病变的时间和方法的确切指南。

HDL=高密度脂蛋白;LDL=低密度脂蛋白;T4=甲状腺素;TSH=促甲状腺激素。

在检查或筛查中检测到的并发症首先用生活方式干预治疗:增加运动,饮食变化(特别是限制饱和脂肪摄入)和戒烟(如果适用)。对重复样本的微量白蛋白尿(白蛋白/肌酐比为30至300mg/g)的儿童,或持续升高的BP读数(年龄> 90至95th百分位数或青少年> 130/80mmHg) 需要抗高血压治疗,最常见的是使用ACE抑制剂。对于患有血脂异常的儿童,如果低密度脂蛋白胆固醇保持> 160 mg/dL(或> 130mg/dL加上一个或多个心血管危险因素),尽管生活方式干预,应考虑使用他汀类药物,但长期安全不是 建立。

关键点

  • 1型糖尿病由对胰腺β-细胞的自身免疫攻击引起,导致完全缺乏 胰岛素; 它占儿童的新病例的三分之二,并且可以发生在任何年龄。

  • 2型糖尿病是由于许多遗传和环境因素(特别是肥胖)之间复杂的相互作用导致的 胰岛素抗性和相对的 胰岛素缺乏,它在儿童的频率增加和发生在青春期后。

  • 大多数儿童有症状性高血糖,无酸中毒,几天至几周的尿频,多饮和多尿;1型糖尿病和很少2型糖尿病的儿童可能存在糖尿病酮症酸中毒。

  • 筛查无症状的2型糖尿病或糖尿病前期高危儿童。

  • 所有1型糖尿病儿童需要进行 胰岛素胰岛素治疗;强化血糖控制有助于预防长期并发症,但增加低血糖事件的风险。

  • 2型糖尿病儿童最初用二甲双胍和/或 胰岛素治疗;虽然大多数需要 胰岛素在诊断时的儿童可以成功地过渡到二甲双胍单一疗法,大约一半最终需要 胰岛素 治疗。

  • 心理社会问题可能导致由于缺乏遵守饮食和药物治疗而导致的血糖控制不良。

  • 根据频繁的葡萄糖监测和预期的碳水化合物摄入和活动水平调整 胰岛素剂量。

  • 儿童有DM的微血管和大血管并发症的风险,必须通过定期筛查试验寻求。

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