病理生理
Bartter综合征与更为常见的Gitelman综合征是因
氯化钠重吸收紊乱
Bartter综合征的缺陷是在亨勒环路的升厚肢体。Gitelman综合征的缺陷是在前端的小管。
对于这两种综合征,氯化钠重吸收受损导致轻度血容量不足,从而导致肾素和醛甾酮释放的增加,引起钾和氢的损失。对于Bartter综合征,由于髓质浓度梯度受损而引起前列腺素分泌增加以及尿浓缩缺陷。对于Gitelman综合症,常见低镁血症和低尿钙排泄。在这两种疾病中,钠浪费高肾素和血管紧张素水平的血压正常至降低,尽管在长期低血浆量反映的结果。
在临床表现各不相同的特点( Professional.see table Bartter综合征和Gitelman综合征的某些差异 Bartter综合征和Gitelman综合征的某些差异 )。
病因
通常这两种症状是 常染色体隐性遗传 常染色体隐性遗传 单基因引起的遗传性疾病(孟德尔遗传病)是最容易分析,也是研究得最充分的。如果一种性状的表达仅需要一个拷贝的基因(单个等位基因),那么这个性状被认为是显性的。如果一个性状的表达需要二个拷贝的基因(双等位基因),那么这个性状被认为是隐性的。X连锁的疾病是一个例外。由于男性通常没有配对的等位基因来代偿在X... Common.TooltipReadMore ,虽然也可能会在散发病例和其他类型的家族图案中发生。值得注意的是,在 MAGED2 基因有一个X连锁的突变,可引起严重的产前巴氏综合征,这种突变是一过性的,到出生后1至2年就会消失。
两种综合征都有数种基因型 (见表 Bartter综合征的亚型 巴特综合征的亚型* );不同基因型可以有不同的表现形式(1 病因参考文献 Bartter综合征和Gitelman综合征是常染色体隐性肾疾病,其特点是液体,电解质,尿液和激素异常,包括肾钾,钠,氯,和氢流失;低钾血症,不伴高血压的血管紧张肽原酶过多和醛固酮增多症;以及代谢性碱中毒。调查结果包括电解质,成长,有时是神经肌肉异常。通过的尿电解质测量和激素分析可协助诊断,但通常是... Common.TooltipReadMore )。
病因参考文献
1.Fulchiero R, Seo-Mayer P: Bartter syndrome and Gitelman syndrome.Pediatr Clin North Am 66(1):121–134, 2019.doi: 10.1016/j.pcl.2018.08.010
症状和体征
Bartter综合征往往体现在胎儿期或婴儿期或幼儿期。Gitelman综合征往往体现在童年后期或成年期。
值得注意的是,一些患者,尤其是Gitelman综合征患者,没有症状,在验血后偶然被诊断出来。
巴特综合征在产前可表现为宫内生长受限和多胎妊娠。不同形式的 Bartter综合征可以有具体表现,包括听力丧失, 低血钙 低钙血症 低钙血症为在血浆蛋白浓度正常情况下血浆总钙浓度<8.8 mg/dL(<2.20 mmol/L),或血浆钙离子浓度<4.7 mg/dL(<1.17 mmol/L)。病因包括甲状旁腺功能减退、维生素D缺乏、及肾病。临床表现有感觉异常、手足搐搦,严重时可有癫痫、脑病和心力衰竭。诊断... Common.TooltipReadMore ,和肾钙化,这取决于潜在的遗传缺陷。Bartter综合征的儿童,比Gitelman综合症更常见,可能会早产,出生后可能生长发育不良,有的孩子有智力障碍。
无法保留钾,钙,或镁可导致肌肉无力,痉挛,痉挛,抽搐,或疲劳。这在吉特曼综合征中尤其明显。两种综合征都可能出现duo'yin、多尿、嗜盐和呕吐。
大多数Bartter综合征或Gitelman综合征患者的血压较低或正常血压较低,并可能有容量衰竭的迹象。
一般而言,Bartter综合征和 Gitelman 综合征通常都不会导致慢性肾功能不全。
诊断
血清和尿液电解质浓度
排除类似疾病
基因检测
如果孩子有特征性症状,或偶然注意到有实验室检查的异常,如 代谢性碱中毒 代谢性碱中毒 代谢性碱中毒主要是HCO3−升高,伴有或不伴Pco2的代偿性升高;pH值可升高也可接近正常。常见原因为长期呕吐、血容量不足、利尿剂应用及低血钾。持续性碱中毒时必定有肾脏对HCO3−的排泄障碍。严重病例的症状和体征包括头疼、嗜睡、及抽搐。诊断依靠临床表现、动... Common.TooltipReadMore 及 低血钾 低钾血症 低钾血症为血清钾浓度<3.5mEq/L (< 3.5 mmol/L),由体内总钾量不足或过多钾进入细胞所致。 最常见的原因为经肾脏或胃肠道丢失了过量的钾。临床表现包括肌肉无力,多尿。严重低钾血症时可出现心律失常。诊断需测血清钾。处理包括补钾与病因治疗。... Common.TooltipReadMore ,那就应怀疑巴特综合征和吉特尔曼综合征。尿电解质的测量显示出钠,钾,氯浓度高,那就不适于正常容量或低血容量状态病人的状态。
诊断是通过排除其他疾病:
原发性和继发性醛固酮增多,通常可以通过高血压和正常或低血浆肾素的存在加以区分(见表 )。
偷摸的呕吐或泻药滥用,通常可以通过尿中氯的水平低加以区分(通常小于<20mmol/L)。
滥用利尿剂,通常可以通过尿氯浓度低和尿液检测利尿剂加以区分。
尿钙或尿钙/肌酐比值可以帮助区分这两种症状的24小时测量;水平典型地垂直于在巴特综合征增加,并且吉特曼氏综合症低。
明确诊断包括疾病亚型的鉴定,通过基因检测实现。基因检测现在正变得越来越普遍。
携带者的孩子有25%的机会受到隐性形式的影响,因此无症状的兄弟姐妹应该筛查电解质紊乱,主要是低钾血症和代谢性碱中毒,以及低镁血症。受影响孩子的父母可以考虑咨询遗传顾问,了解后续妊娠的产前和植入前基因筛查。
治疗
对于Bartter综合征,非甾体抗炎药(NSAIDs)
钠、钾和镁补充剂
由于肾脏前列腺素E2的分泌有助于Bartter综合征的发病机制,可使用非甾体抗炎药(如口服吲哚美辛0.33至1.33 mg/kg,每天3次或0.25至1 mg/kg,布洛芬5至10 mg/kg,每天4次) (1 治疗参考文献 Bartter综合征和Gitelman综合征是常染色体隐性肾疾病,其特点是液体,电解质,尿液和激素异常,包括肾钾,钠,氯,和氢流失;低钾血症,不伴高血压的血管紧张肽原酶过多和醛固酮增多症;以及代谢性碱中毒。调查结果包括电解质,成长,有时是神经肌肉异常。通过的尿电解质测量和激素分析可协助诊断,但通常是... Common.TooltipReadMore 、 2 治疗参考文献 Bartter综合征和Gitelman综合征是常染色体隐性肾疾病,其特点是液体,电解质,尿液和激素异常,包括肾钾,钠,氯,和氢流失;低钾血症,不伴高血压的血管紧张肽原酶过多和醛固酮增多症;以及代谢性碱中毒。调查结果包括电解质,成长,有时是神经肌肉异常。通过的尿电解质测量和激素分析可协助诊断,但通常是... Common.TooltipReadMore )。选择性环氧合酶(COX)-2抑制剂(如塞来昔布)也可用于Bartter综合征患者。如果使用COX-2抑制剂,患者应给予抑制胃酸的药物 (1 治疗参考文献 Bartter综合征和Gitelman综合征是常染色体隐性肾疾病,其特点是液体,电解质,尿液和激素异常,包括肾钾,钠,氯,和氢流失;低钾血症,不伴高血压的血管紧张肽原酶过多和醛固酮增多症;以及代谢性碱中毒。调查结果包括电解质,成长,有时是神经肌肉异常。通过的尿电解质测量和激素分析可协助诊断,但通常是... Common.TooltipReadMore , 2 治疗参考文献 Bartter综合征和Gitelman综合征是常染色体隐性肾疾病,其特点是液体,电解质,尿液和激素异常,包括肾钾,钠,氯,和氢流失;低钾血症,不伴高血压的血管紧张肽原酶过多和醛固酮增多症;以及代谢性碱中毒。调查结果包括电解质,成长,有时是神经肌肉异常。通过的尿电解质测量和激素分析可协助诊断,但通常是... Common.TooltipReadMore )。
电解质补充是管理的重要步骤。治疗方案通常包括氯化钠,通常为5至10 mEq/kg/天。In addition, potassium chloride should be supplemented, initially at approximately 1 to 3 mEq/kg/day。 镁缺乏的病人应给予镁盐 ,但这种治疗可能因腹泻的发生而受到限制。一些镁盐,如天冬氨酸盐、柠檬酸盐或乳酸盐,具有更好的生物利用率。对于有尿浓缩缺陷、继发性 肾性尿崩症 肾性尿崩症 肾性尿崩症(NDI)是由于肾小管对ADH(抗利尿激素)反应缺陷引起的尿液浓缩功能异常,从而导致大量稀释尿。本病可为遗传性或继发于肾脏浓缩功能受损的疾病。临床上出现多尿以及与脱水和高钠血症相关的症状和体征。根据禁水后和(或)给予外源性血管加压素后产生的尿渗透压的变化进行诊断。治疗包括充足的水摄入、噻嗪... Common.TooltipReadMore 或两者都有的患者,应避免高溶质负荷,如补充钠导致的高溶质负荷,因为它加剧了强制性失水导致的多尿和多尿,并可能诱发明显的低钠血症。一般来说,电解质补充应尽量保持足够的血清水平,并使其波动最小,因此,只要不明显增加不依从的风险,就应分散给药。
虽然保钾利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻断剂已用于一些患者,但目前的共识是,这些疗法在很大程度上尚未得到证实(1 治疗参考文献 Bartter综合征和Gitelman综合征是常染色体隐性肾疾病,其特点是液体,电解质,尿液和激素异常,包括肾钾,钠,氯,和氢流失;低钾血症,不伴高血压的血管紧张肽原酶过多和醛固酮增多症;以及代谢性碱中毒。调查结果包括电解质,成长,有时是神经肌肉异常。通过的尿电解质测量和激素分析可协助诊断,但通常是... Common.TooltipReadMore , 2 治疗参考文献 Bartter综合征和Gitelman综合征是常染色体隐性肾疾病,其特点是液体,电解质,尿液和激素异常,包括肾钾,钠,氯,和氢流失;低钾血症,不伴高血压的血管紧张肽原酶过多和醛固酮增多症;以及代谢性碱中毒。调查结果包括电解质,成长,有时是神经肌肉异常。通过的尿电解质测量和激素分析可协助诊断,但通常是... Common.TooltipReadMore )。
一般不推荐使用噻嗪类利尿剂来治疗高钙尿症,但这可能会使补钠变得复杂,从而加重肾结石和肾癌的风险。
营养优化很重要,尤其是对婴幼儿而言。
外源性生长激素可以用于治疗身材矮小。
治疗参考文献
1.Konrad M, Nijenhuis T, Ariceta G, et al: Diagnosis and management of Bartter syndrome: Executive summary of the consensus and recommendations from the European Rare Kidney Disease Reference Network Working Group for Tubular Disorders. Kidney Int 99(2):324–335, 2021.doi: 10.1016/j.kint.2020.10.035
2.Konrad M, Nijenhuis T, Ariceta G, et al: Diagnosis and management of Bartter syndrome: Consensus and recommendations from the ERKNetWorking Group for Tubular Disorders.2020.Accessed November 21, 2022.
关键点
Bartter和Gitelman综合征都有氯化钠重吸收受损,这会导致轻度血容量不足,从而导致肾素和醛固酮释放增加,导致尿钾和氢的损失。
表现因基因型而各不相同,但生长发育可能受到影响,电解质紊乱可引起肌肉无力,抽筋,痉挛,手足抽搐或疲劳。
诊断包括血,尿电解质的测定;基因检测越来越多地用于确认和识别Bartter亚型。
治疗包括电解质置换;对于Bartter综合征,也给予非甾体抗炎药。