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动脉导管未闭(PDA)

(永久性动脉导管)

作者:

Jeanne Marie Baffa

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

最后一次全面审校/修订者 11月 2016| 内容末次修改日期 11月 2016
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动脉导管未闭(PDA)是指生后连接肺动脉和主动脉间的动脉导管持续存在。在没有其他结构性心脏异常或肺血管阻力升高的情况下,动脉导管未闭中的分流将从左到右(从主动脉到肺动脉)。症状包括:生长迟缓、营养不良、心动过速和呼吸急促。胸骨左缘上方常可闻及连续性机器样杂音。根据超声心动图可以诊断。可以在具有显着分流的早产儿中施用具有或不具有流体限制的环加氧酶抑制剂(布洛芬赖氨酸或吲哚美辛),但是这种治疗对足月儿或患有PDA的大龄儿童无效。如果动脉导管未闭持续存在,可给予介入封堵或外科手术治疗。

动脉导管未闭占先天性心脏畸形的5%~10%;男女之比为1:3。常见于早产儿(体重小于1750g动脉导管未闭持续开放率大约为45%;小于1200g为持续开开放率为70-80%)。大约三分之一的PDA会自发关闭,即使是极低出生体重的婴儿也是如此。当早产儿持续存在时,重要的PDA可导致心力衰竭(HF),肺出血,肾功能不全,喂养不耐受,坏死性小肠结肠炎,甚至死亡。

病理生理

动脉导管是连接肺动脉与主动脉的正常结构,动脉导管的开放在胎儿循环中是非常必要的。出生时,Pao2的升高和前列腺素水平的下降引起动脉导管的关闭,多见于生后10~15小时。如果不能自行闭合,形成动脉导管持续开放( 动脉导管未闭)。

动脉导管未闭

肺血流、左心房和左心室、升主动脉的容量增加。

AO=主动脉;LA=左心房;LV=左心室;

PA=肺动脉。

动脉导管未闭

血流动力学变化取决于动脉导管的大小。小的动脉导管未闭很少产生症状。大的动脉导管未闭产生左向右分流。随着时间的过去,大的分流导致左心增大,肺动脉高压和肺血管阻力增加,最终可导致艾森曼格综合征

症状和体征

临床表现取决于动脉导管未闭的大小和出生时的胎龄。婴儿小型动脉导管未闭常无症状;大的动脉导管未闭可以有心力衰竭表现(生长迟缓、营养障碍、呼吸急促和喂养困难、心动过速)。早产儿可表现为呼吸窘迫、呼吸暂停日益恶化机械通气需求,和其他严重并发症(例如,坏死性小肠结肠炎)。心力衰竭的体征在早产儿出现早于足月儿,并且更严重。早产儿上的一个大的导管分流,往往会恶化早产儿肺部疾病的严重程度。

很多小型动脉导管未闭患儿心音和脉搏正常。于胸骨左缘上方可闻及1~3/6级的连续性机器样杂音( 心脏杂音的强度)。杂音从收缩期第二心音(S2)持续到舒张期,并且在收缩期和舒张期有不同的音高。

明显分流的足月儿动脉导管未闭可及洪脉和脉压增宽。典型杂音为1~4/6级的连续性杂音。如果杂音响,则具有“机械音”特点。如果具有大的左至右分流或进展为心衰,那么可听见心尖部典型的舒张期隆隆声(因较高跨尖瓣流量)或奔马律。

明显分流的早产儿动脉导管未闭可以扪及洪脉和心前区搏动增强。肺动脉瓣听诊区可闻及杂音;杂音可以是连续性、收缩期伴有短的舒张期杂音、或仅仅是收缩期杂音。一些患儿不能闻及杂音。

诊断

  • 胸片和心电图

  • 超声心动图

诊断根据临床表现、胸片、心电图,二维彩色多普勒超声心动图可以确诊。

小型动脉导管未闭胸片和心电图正常。如果分流明显,胸片可显示左房、左室、主动脉占优势,肺血纹理增多;心电图显示左室肥大。

超声心动图通过评估一系列参数提供了关于PDA血流动力学重要性的关键信息,包括

  • 动脉导管的大小(通常与左肺动脉大小比较)

  • 动脉导管内的流速

  • 左心增大

  • 降主动脉存在舒张期反流

  • 左肺动脉存在舒张期前向血流

通常无需心导管检查除非用于治疗。

治疗

  • 支持性医学治疗

  • 有症状的早产儿,环加氧酶(COX)抑制剂治疗(如吲哚美辛,布洛芬赖氨酸)

  • 有时需要经导管封堵术或手术修复。

动脉导管未闭的典型医疗管理包括液体限制,利尿剂(通常为噻嗪类),维持血细胞比容≥35,提供中性热环境,对于通气患者,使用呼气末正压(PEEP)改善气体 交换。

治疗方法根据婴儿是否早产或足月而不同。

早产儿动脉导管未闭的治疗

限液可能有助于动脉导管的关闭。

对于没有呼吸窘迫或其他损害的早产儿,动脉导管未闭通常无需处理。

在具有血流动力学显著的动脉导管未闭且呼吸状态受损的早产儿中,动脉导管未闭有时可以通过使用COX抑制剂(布洛芬赖氨酸或吲哚美辛 消炎痛的用药指南(mg/kg)*用于剂量来关闭)。COX抑制剂通过阻断前列腺素的产生起作用。基于尿量,给予三剂吲哚美辛,静脉给药,每12小时到24小时给药一次;如果尿量<0.6mL/kg/h,那么就停止给药。一种替代的药物是布洛芬赖氨酸,10mg/kg口服,接着给予两剂5mg/kg,间隔为24小时。

104/5000过去,如果液体限制和/或COX抑制剂不成功,则通过外科手术结扎PDA。在过去十年中,人们已经认识到这种非选择性的PDA治疗方法并没有带来更好的长期疗效。最近的努力集中于更好地定义具有血流动力学显着的PDA的患者亚组,其中手术更有可能是有益的。超声心动图在这种血流动力学意义的确定中起着重要作用。。

一些中心成功地在<2 kg的早产儿中使用经导管封堵PDA。

表格
icon

消炎痛的用药指南(mg/kg)*

第一剂给予的年龄

第一剂

第二剂

第三剂

<48h

0.2

0.1

0.1

2~7天

0.2

0.2

0.2

>7天

0.2

0.25

0.25

*给药间隔基于尿量(见正文)。

足月儿动脉导管未闭的治疗

足月儿使用COX抑制剂通常无效。

经导管封堵术已成为>1岁的儿童动脉导管未闭的首选治疗方法,一些作者认为经导管封堵术是足月新生儿和幼儿的首选途径。可获得各种导管递送的堵闭装置(例如,线圈,隔膜管封堵器)。

对于<1岁的婴儿,其导管解剖结构不利于经导管闭合,手术切除和结扎可能优于经导管方法。对于分流大足以引起心衰或肺动脉高压症状的动脉导管未闭,封堵术应在病情稳定后进行。对于永久PDA但没有心衰或肺动脉高压,一般选择治疗年龄大于1岁。延迟手术可以最大限度地降低血管并发症的风险,并为自发闭合留出时间。

动脉导管未闭封堵效果好。

围手术期不需要预防感染性心内膜炎,仅在封堵术后的最初的6个月需要,或者在导管放置设备或手术材料附近具有残余缺陷时,才需要预防。

关键点

  • 动脉导管未闭(PDA)是指生后连接肺动脉和主动脉间正常的胎儿连接(动脉导管)持续存在,导致左向右分流。

  • 临床表现取决于PDA的大小和孩子的年龄,但连续性杂音是特征性的,如果杂音响,则具有“机械音”的特点。

  • 早产儿可表现为呼吸窘迫或其他严重并发症(例如,坏死性小肠结肠炎)。

  • 随着时间推移,大分流会导致左心增大、肺动脉高压和肺血管阻力增加,如果不治疗,最终可导致艾森曼格综合征。

  • 对于具有血流动力学显着的动脉导管未闭的早产儿,给予COX抑制剂(例如,布洛芬赖氨酸或吲哚美辛)。手术闭合可能使患有血流动力学显着的动脉导管未闭的患者受益,其中药物治疗失败。

  • 对于足月婴儿和年龄较大的儿童,COX抑制剂通常无效,但导管递送的闭塞装置或手术通常是有益的。

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