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儿童虐待概述

(儿童虐待)

作者:

Alicia R. Pekarsky

, MD, State University of New York Upstate Medical University, Upstate Golisano Children's Hospital

最后一次全面审校/修订者 1月 2018| 内容末次修改日期 1月 2018
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儿童虐待是指对18岁以下儿童的行为超出正常,蒙受造成躯体和精神伤害的巨大危险。有以下4种形式:躯体虐待、性虐待、情感虐待和漠视。引起儿童虐待的原因各种各样,确切原因不明。虐待和忽视常伴有躯体伤害、生长和发育延迟、伴有智力发育障碍。诊断依据病史、体格检查、有时需要实验室检查,以及诊断性影像学检查。管理包括证实和治疗急性的身体和精神损伤,向政府有关部门报告。有时需要住院治疗和/或采取看护以确保儿童安全。

2015年,向美国儿童保护服务局(CPS)提交了440万起涉嫌虐待儿童的报告,涉及720万儿童。对这些报告中的约210万份进行了详细调查,确定了约683,000名虐待儿童。男女比例相等。年龄越小,犯罪发生率越高。

所有报告给儿童保护机构的病例中,其中大约3/5是由职业人士依法上报(教育工作者、执法者、社会服务者、法律人员、日间护理人员、医护人员、心理医生和看护人员组成)。

在2015年美国证实的案件中,75.3%涉及忽视(包括医疗忽视),17.2%涉及身体虐待,8.4%涉及性虐待,6.9%涉及其他形式的虐待,包括心理虐待。很多儿童是多种虐待的受害者。

2012年受到虐待和漠视儿童死亡约有1640例,其中约3/4<3岁。这些孩子中,超过70%的人忽视的受害者,44%的人有或没有其他形式的虐待的躯体虐待的受害者。超过¾的肇事者是父母单独或两个人一同,虐待儿童死亡的大约 25%是母亲单独一人所为(1)。

参考文献

  • 1.美国儿童和家庭健康与人类服务管理局儿童,青少年和家庭管理局:2015儿童虐待。可以在儿童局网站找到。

分类

多数案例中不同类型的虐待常共同交错存在。

躯体虐待

躯体虐待包括儿童照看者殴打儿童的躯体造成伤害或其行动会有较大的伤害风险。由不是看护人或对孩子负责的人(例如,在学校大规模射击中的射击者)进行的攻击不是特别虐待儿童。特殊的形式有鞭打、摔落、捆打、咬伤和烧烫伤。婴儿头部损伤最常见的原因是躯体虐待。对幼儿而言,腹部损伤也是常见的儿童虐待方式。

婴儿和幼儿是最脆弱的,因为他们可能需要经历发育阶段(例如,绞痛,不一致的睡眠模式,发脾气,如厕训练)可能会让看护人厌恶。这个年龄组由于他们不能报告受到了虐待,因而其风险是较高的。在学龄早期该风险下降。

性虐待

性虐待是指成人或明显年长儿为了获得性满足而对儿童作出的行为( 恋童障碍)。性虐待的形式包括:性交(口、肛门、阴道途径);性骚扰为触摸外生殖器而无性交,不包括与犯罪者有身体接触的一些形式,如露阴、出示性用品给儿童、强迫儿童与另一儿童的性行为、或强迫参与制作性用品。

年龄相仿的儿童性游戏,没有强制和迫使互相观看和触摸对方生殖器不属于性虐待。区分性虐待和玩耍的指导方针因州而异,但一般而言,年龄> 4年(按时间顺序,或在精神或身体发育方面)年龄差异的个人之间的性接触被认为是不合适的。

情感虐待

情感虐待是指用语言或行为在情感或精神上伤害了儿童的心理和自尊心。特别的形式包括:大喊大叫谴责儿童、以轻视儿童的能力和成绩的方式拒斥儿童、威胁恐吓儿童、诱导和鼓励邪恶、违法行为。情感虐待还包括语言和行为的剥夺和禁止(不理睬和拒绝儿童或隔离不能与其他儿童和成人交流)。

医疗环境内的虐待

医疗环境中的虐待儿童(以前称为代理的孟乔森综合病征,现在称为强加于另一个人的人为障碍,第五版诊断和统计手册,第五版[DSM-5]),当看护人员有意制造或伪造儿童的身体或心理症状或体征。看护人可能通过用药物或其他东西来伤害孩子,或者是把血液、细菌等加入尿样中来装病。许多孩子收到不必要的,和有害的,或潜在有害的检查和治疗。

漠视

包括不能满足儿童的基本躯体、情感、教育和医疗的需要。漠视和虐待的不同在于漠视常常是无意于给儿童伤害。

不同类型的漠视可以被定义为

  • 身体上的漠视包括未能提供足够的食物,衣服,住所,监督和保护以免受到潜在伤害。

  • 情感上的漠视是不能提供感情或爱或其他种类的情绪支持。

  • 教育方面的漠视是未能让孩子入学,确保上学或提供家庭教育

  • 医疗漠视是指未能确保儿童接受适当的护理或因伤或身体或精神障碍而接受治疗。

但未能提供预防保健服务(如疫苗接种、常规牙科检查)通常不被认为是疏忽。

文化因素

严重的体罚(例如,鞭打、烧烫伤)显然构成身体虐待,但程度较轻的身体和情感惩罚,文化之间的社会公认的行为和滥用之间的边界,也有所不同。同样,某些文化习俗(例如,女性生殖器官损毁是如此极端,构成虐待。 然而,一些民间偏方(例如,压印、拔罐、刺激性药膏)经常会造成病变(例如,跌打损伤、瘀点、轻微的烧伤),可以接受的文化习俗和虐待之间的界限可能会变得模糊。

某些宗教和文化团体的成员有时未能获得挽救生命的治疗(例如,糖尿病酮症酸中毒或脑膜炎),导致孩子的死亡。不论父母或“看护人”的意图若何,此类故障通常都被认为是漠视。此外,在美国,越来越多的人和文化团体降低了他们的孩子的疫苗接种,理由是安全问题( 反疫苗运动)。目前尚不清楚是否拒绝接种疫苗是真正的医疗忽视。然而,在面对疾病,科学和医学上接受治疗的拒绝,往往需要进一步调查,有时需要法律干预。

病因

虐待

一般是由父母或监护人冲动,失去控制所导致的。有数种促成因素。

父母的人格特征可能扮演重要角色。父母的童年经历缺乏情感和温暖,因而没有形成适当的自尊心或成熟的情感,许多也曾遭受各种类型虐待。由于缺乏早期的爱心环境,有虐待行为的父母可能希望从孩子身上获得他们从未得到过的无尽的和无条件的情感和支持。结果,他们对孩子能够向他们提供的安慰抱有不切实际的期待;他们容易受挫并对冲动控制不佳,也不能给予他们自己从未体验过的爱。父母药物滥用和酗酒可以促发他们对孩子产生冲动和失控行为。父母精神疾病也会增加虐待的风险。

易激惹、要求过多或活动过度的儿童以及精神发育和身体有障碍的残疾的儿童,通常比一个正常发育的儿童更依赖父母,也就更加容易使父母发脾气。有时,父母与子女之间无法发展强烈的情感纽带。对于早产儿或生病的婴儿,在婴儿早起即与父母分开,或是无血缘关系的儿童(如,继子女),这些儿童由于缺乏同父母的亲密关系,通常受虐待的危险增加。

环境压力可能促使虐待发生,尤其是没有亲戚、朋友、邻居或同伴的情感支持。

躯体虐待、情感虐待和漠视常与贫穷和社会经济地位地下有关。然而,所有类型虐待包括性虐待可以发生在各种社会经济地位的人群中。当儿童有几个看护者或看护者有几个性伴侣时,发生性虐待的风险增高。

漠视

忽视通常是多种因素联合作用的结果,例如较差的养育,应付压力的技巧,不予支持家庭系统,紧张的生活情况等。常发生于父母患有精神障碍(抑郁、双向情感障碍、精神分裂症等)、药物滥用和酗酒、或智力能力缺陷的贫穷家庭中。单亲家庭中的儿童因家庭收入较低和可用资源较少而具有漠视的风险。

症状和体征

症状和体征取决于虐待和漠视的性质和持续时间。

躯体虐待

皮损 是常见的,并且可以包括:

  • 因打耳光或抓取和晃动而产生的手印或椭圆形指尖标志。

  • 出现皮带鞭打所引起的长的,带形瘀斑

  • 弹性软绳鞭打导致的窄的弧形瘀伤

  • 香烟所引起的多处小而圆的灼伤

  • 故意沉浸造成的上肢或下肢或臀部的对称烧伤

  • 咬痕

  • 因堵嘴而引起的嘴角皮肤增厚或疤痕。

  • 拽头发引起的斑片状脱发,头发长短。

然而,更常见的是,皮肤检查结果是细微病损(例如,一个小的挫伤,面部和/或颈部的瘀点)(1)

骨折 常为躯体虐待的表现,包括肋骨骨折、椎骨骨折、四肢长骨骨折、指骨骨折和干骺端骨折。

中枢神经系统损伤可引起意识混乱或神经定位异常。儿童易受暴力摇晃,可能导致脑损伤、昏迷和僵直而缺少可视的伤痕(除了有时可见视网膜出血)。这些婴儿可能是因颅脑外伤引起昏睡或昏迷,尚缺乏明显的外伤迹象(视网膜出血是常见的例外现象),也可出现非特异性症状,如烦躁和呕吐。胸部或腹部/骨盆区域内各气管的损伤也可能没有明显的体征。

儿童受虐后常害怕、不安和睡眠障碍。他们可能出现抑郁创伤后应激反应或焦虑的症状。有时滥用的受害者会出现类似于注意力缺陷/多动障碍 (ADHD)的症状,并被误诊为该病。产生暴力行为和自杀常有发生。

经验与提示

  • 缺乏肉眼可见的头部损伤并不能除外创伤性颅脑外伤。

性虐待

很多儿童受到性虐待,不愿揭露伤害;也很少愿意展露性虐待的身体体征。如果性虐待被揭示,那么通常是滞后的,有时是数天至数年。有些儿童可能会出现意外的或极端的行为。由于孩子可能会恐惧或失眠,因而可能会出现好斗或畏缩的表现。有些受虐儿童在性方面的行为表现与其年龄不相称。

与浸没有关的性虐待体征 可能包括

  • 行走或坐困难

  • 生殖器、肛门或口腔周围瘀伤或裂伤

  • 阴道分泌物,出血,或皮肤瘙痒

其他症状包括性传播感染,怀孕。在滥用的几天内,检查生殖器,肛门和口腔可能是正常的,但检查者可能会发现愈合的病变或微妙的变化。

情感虐待

在婴儿,情感虐待可表现情感表达迟钝和对外界环境缺乏兴趣。情感虐待常导致生长发育障碍,常被误诊为智力障碍和身体疾病。父母对婴儿没有足够的刺激和交流是社交和言语技能发育落后的常见原因。受虐儿童可能有不安全感、焦虑、多疑、人际关系浅浮、刻意取悦成人。被冷落的孩子可能缺乏自尊受到威胁或恐吓的孩子可能胆小、退缩。情感对儿童的影响通常在学龄期变得比较明显,表现为较难与老师和同伴的相处产生。经常可见将儿童换一个环境后,情感作用才受关注,不良行为得到改正。受虐儿童可能犯罪或滥用酒精和/或药物。

漠视

营养不良,疲劳,卫生条件差,缺乏合适的衣服,以及发育停滞,这是食品,衣服或住所供应不足的常见征象。可能出现生长发育障碍或因饥饿或暴露于极端温度或极端天气而死亡。漠视包括不充足的监管,造成可预防性疾病或损伤。

症状和体征参考文献

诊断

  • 高度怀疑指数(例如,与生理检查结果,或不典型损伤模式不匹配的病史)

  • 支持性,开放式的质疑

  • 有时影像及化验

  • 向当局报告作进一步调查

中多处探讨了伤情评估和营养状况评价。对儿童虐待的诊断还是有一定的困难,但对可疑案例需高度警惕。由于社会偏差,在至少中等收入、双亲看护的家庭中发生儿童虐待的机率更低但无论家庭构成或社会经济状况如何,都可能发生虐待儿童事件。

有时直接提问可以得出答案。一些受虐儿童能表述受虐事件和施虐者,但一部分尤其是受到性虐待的儿童被强逼保守秘密、受威胁或精神创伤太深以至不愿讲述受虐事件(甚至是当问及时拒绝承认受性虐待)。包括事件的经过的病史应该在轻松的环境中,从儿童和他们的照顾者获取。对于这些病例,开放式的问题(如,“能告诉我发生什么了?”)是非常重要的,这是因为是或不是的问题(如“你父亲这样做吗?”,“他触摸你这儿吗?”)在年幼儿中常容易的得到不真实的病史。

体检包括尽可能的观察儿童与看护者之间的互动。病史和体格检查的文件应尽可能全面和准确,包括从病史和受伤照片中准确引用的记录。

通常情况下,它是不明的虐待是否发生后的最初评价。在这种情况下,涉嫌滥用强制报告要求允许有关当局和社会机构,调查,如果证实滥用他们的评价,可以做适当的法律和社会干预。

躯体虐待

病史和体格检查可以提供一个明确的虐待诊断。

病史中提示虐待的表现有

  • 父母不愿提供儿童受伤的病史

  • 与伤害不一致的病史(例如,由于向前摔倒导致的腿背上的瘀伤)或明显的解决阶段(例如,最近描述的旧伤)

  • 基于信息来源或随着时间过去,病史不尽相同

  • 外伤病史与儿童的发育能力不符(例如,婴儿太小以至于不能翻身,从床上翻下;或婴儿太小以至于不能爬,从楼梯上跌倒损伤)。

  • 父母的反应与外伤的严重程度不符,表现为过度关注或忽视

  • 孩子受伤后寻求救护滞后

主要提示虐待的体检发现为

  • 非典型性创伤

  • 伤情与所述病史不一致

儿童正常常见坠落外伤典型而固定,主要在前额、颏部或嘴、四肢伸面,特别是肘、膝、前臂和小腿。臀部和四肢屈面的挫伤在坠落伤非常少见。除了锁骨骨折,胫骨骨折(toddler)和Colles骨折外,其他骨折在玩耍和下楼时跌落中少见。骨折不是虐待特有的体征,但是典型的干骺端骨折、肋骨骨折(尤其是后肋和第一肋)、轻微外伤后的凹陷性多发性颅骨骨折、肩胛骨骨折、胸骨骨折和脊柱棘突骨折应高度怀疑有虐待。

当未行走或至少学步的婴儿(即,在环境中支撑物体时行走)受到严重伤害时,应考虑身体虐待。小婴儿面部有表面上轻微伤时也应需进一步检查。小婴儿尽管可能是严重的脑损伤,也可表现正常。每个嗜睡孩子需进行损害性脑损伤的鉴别诊断。在体检中具有重要诊断性参考价值的还有:不同愈合或发展阶段的多发性损伤;一些特殊原因造成的皮肤特异性损害 ( 躯体虐待);反复发生的伤害。这些都提示可能存在虐待或缺乏监护。

对于年龄<1岁,且可疑受虐的儿童,建议进行广泛的眼球检查和神经成像。85~90%的虐待头部创伤的病例发生视网膜出血,<10%的病例意外的头部外伤发生此类出血。然而,视网膜出血并不是滥用的特征性表现(1)。常因分娩所致,持续至多四周。当意外创伤导致视网膜出血,机制通常是显而易见的,并且危及生命(例如,重大车祸),出血通常数量很少,而且只限于后极部。

<3岁(先前推荐为2岁)儿童疑及有躯体虐待时需给以骨骼方面的检查,以证实有无陈旧性骨折(各个时期的骨愈合的情况或长骨的骨膜下抬高)。检查有时对3~5岁的孩子非常有用,但>5岁的孩子检查意义不大。该标准包括调查的形象

  • 附肢骨骼:肱骨,前臂,手,股骨,小腿和脚

  • 中轴骨骼:胸部(包括倾斜视图),骨盆,腰骶椎,颈椎,颅骨

其他躯体疾病引起的骨折包括成骨不全先天性梅毒

性虐待

(也可以看看更新指南对可能遭受性虐待的儿童进行医疗评估和护理。)

性传播感染2)发生于< 12岁儿童时,应该想到性虐待的可能。当孩子受到性侵犯时,行为改变可能是初期唯一的诊断线索(不安、害怕和失眠症)。如果疑有性虐待则需检查口周、肛门和外阴部进一步查找伤害的证据。如考虑虐待发生在近期 (≤ 96 h),则应按照法律标准程序应用合适的工具收集法律证据( 强奸受害者的医学检查 : 检查和证据收集)。一个带照相机的放大光源的检查,如有特殊装备的阴道镜检查,有助检查者获取法律证据。

情感虐待和漠视

评估一般表现和行为来决定儿童是否发育不正常。老师和社会工作者常首先觉察有漠视。医生可能意识到某些错过看病预约和疫苗接种。威胁生命的、慢性疾病的漠视(如反应性气道功能障碍或糖尿病)可能导致急诊就诊率升高,但对推荐治疗的依从性不佳。

诊断参考

治疗

  • 创伤治疗

  • 安全计划的创建

  • 家庭辅导及支持

  • 有时离开家里

治疗首先保证急诊医疗需要(包括:可能的性传播感染)和儿童播的即刻的人身安全。应该考虑转诊到虐童儿科专家。对有虐待和漠视的家庭,应提供帮助而不是惩罚。

即刻的安全

根据法律规定,医生和其他与儿童有接触的专业人员(包括护士、老师、看护人员和警察)经授权,可上报的可疑虐待和漠视(见虐待和忽视儿童的强制记者)。每个国家均有自己的法律保护儿童。鼓励而非规定大众上报可疑的虐待。根据合理理由按实际上报的任何人均可免罪和免责。而法定报告者如果不能上报虐待事实可能会被定罪和追究责任。上报虐待行为给儿童保护组织和或其他儿童保护协会。在大多数情况下,健康专家需要(但不是必须)告诉父母,根据法律报告,需要联系他们、面谈甚至可能要家访。有时,保健人员在警察和其他协助人员未到来之前不要将信息告诉父母或看护人,以免父母加重对孩子和/或他们自己的伤害的危险。尽可能延迟告知父母和监护人,以保障儿童的人身安全。

儿童保护机构和社会工作者的代表,可以帮助医生确定后续伤害的可能性,从而确定最佳的即时处置的孩子。可供选择的方案有

  • 保护性住院治疗

  • 放置在亲戚家或在临时房屋(有时全家搬出施暴的配偶的家)

  • 临时寄养

  • 返回家中,立即有社会服务跟进及医疗随访。

医生起着重要的作用,与社区机构合作,倡导孩子的最好的和最安全的配置。在美国,通常会要求医疗保健专业人士经常撰写一份影响声明,这封信通常需要寄送给一名儿童保护服务部门的工作人员(能够引起司法系统的重视),描述有关可疑儿童虐待的情由。信中应该包含的病史和体检结果的明确的解释(外行的角度),以及有关孩子被虐待的可能性的意见。

随访

基本的医疗关注非常必要。但是,有虐待和漠视儿童的家庭经常会搬家,给连续监护带来困难。毁约很常见;需由社会工作者和/或公共健康护士对父母进行联系和家访是有帮助的。 当地的儿童保护中心能帮助社区机构、卫生保健工作者和法律系统工作,一起作为多学科小组,以一种更协调、对儿童友好和高效的形式工作。

充分了解父母的背景资料以及先前与各种社会服务机构接触的情况和看护人的需要是诊断的必要手段。如果工作顺利,社会工作咨询者可能提供很有价值的情况,并可帮助做好与父母会谈和家庭咨询的工作。社会工作者可以帮助看护人获得社会帮助、儿童护理和暂息帮助(以减轻看护人的压力)。他们还可以帮助看护人协调精神卫生服务。周期的持续的社会工作联系通常是必要的。

父母帮助计划组织雇用一些培训的非专业人员支持虐待和漠视孩子的父母并提供合适的子女教养的例子,在一些社区已有效工作。其他也有一些父母支持小组也颇有建树。

性侵犯可能会对儿童的发育和未来的性生活产生长久的心理影响,尤其对年长儿童和十几岁的少年。对有关儿童和成人进行心理咨询和心理治疗可以减轻这种影响。身体虐待,尤其是显著头部外伤,也可能产生长期持久的影响。如果医生或护理人员担心孩子有残疾或发育迟缓,他们可能会要求从他们的国家的早期干预系统的评估(见 早期干预服务),这是评估和治疗疑似残疾或发育迟缓儿童的程序。

暂时离开家庭

虽然有时候会在情况评估和确信有安全保障前紧急让儿童暂时离开家庭,儿童保护组织的最终目的是保护儿童生活在一个安全、健康的家庭环境中。通常情况下,家庭能够获得服务以恢复该护理人员的资格,让被遗弃的儿童可能与他们的家人重新团聚。如果上述干预不能达致目的,可以考虑让孩子长期离开家庭并可能终止父母的权力。搬离家庭需向法院提出申请,与相关福利部门的合法协商后决定。州与州之间的程序有所不同,但通常要有一个内科医生作证。当法庭决定让孩子离开家庭时,需要制订一个安排计划,包括儿童的临时安置,如寄养家庭。当孩子在暂时的居住所时,如果可能的话,家庭医生或儿童专科医疗团队应与孩子的父母保持联系,确保尽所有最大的努力帮助他们。有些时候,儿童在看护时再次受到虐待。医生应警惕这种可能。当家庭气氛有所改善时,孩子可以重新回到最初看护人的照料之下。然而,虐待的再发生很普遍。

预防

应通过教育父母,看护人和儿童,以及危险因素识别,使得预防儿童虐待成为正常儿童每次随访时的一部分。安排合适的社区服务机构了解识别那些高危家庭。

父母曾犯虐待儿童罪的,那么虐待自己孩子的风险就增加。这些父母有时在言语中流露出对受虐待经历的焦虑,故有义务对他们给予帮助。第一次做父母或少年母亲和有几个<5岁孩子的父母,都是虐待儿童的高危人群。通常,母亲施虐的高危因素在产前就能发现(如:母亲产前没有进行产前保健、吸烟、滥用毒品或有家庭暴力史)。妊娠期,分娩时或婴儿早期的疾病会影响父母和/或孩子的健康,并削弱亲子情结( 照顾患病新生儿)。在这种情况下,重要的是指出父母对自己和婴儿的幸福的感受。他们如何忍受家中有需要过多照顾或是多病的婴儿?父母亲是否能互相给予以道义和躯体上的支持?在需要的时候是否有亲戚或朋友来帮助?在这种情况下,社会工作者应注意线索并提供帮助,能够对家庭产生巨大影响,并且可能预防儿童虐待。

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