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正常新生儿的评价和保健

作者:

Deborah M. Consolini

, MD, Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University

最后一次全面审校/修订者 11月 2016| 内容末次修改日期 11月 2016
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对于所有的人而言,洗手在预防感染性疾病的传播方面都是至关重要的。

父母双方积极地参与孩子的出生过程,有助于他们比较顺利地适应新的父母角色。

出生后最初数小时

孩子一出生,就应评估其呼吸、心率、皮肤颜色、声音和反射。这些都是出生后1分钟和5分钟的Apgar评分的关键指标( Apgar评分)。Apgar评分8~10分表明新生儿将平稳过渡到子宫外的生活;在出生后5分钟的评分7(尤其是持续时间超过10分钟)则可能有较高的新生儿病死率和死亡率。许多正常新生儿在出生后1分钟有发绀,但在5分钟内会自然消除。发绀不消除要考虑有先天性心肺畸形或中枢神经抑制。

除了Apgar评分,还应观察有无明显畸形(例如,足畸形多指或趾畸形)和其他一些重要的异常(例如,心脏杂音)。理想的情况下,这些操作都应置于保暖环境下进行,并有家属在场。

表格
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Apgar评分

评分*

指标

记符

0

1

2

颜色

青紫或苍白

身体粉红,四肢青紫

全身粉红

心率(次/分钟)

缺失

<100次/分钟

>100次/分钟

对导管插鼻/触觉刺激的反射性反应

怪相

打喷嚏,咳嗽

肌张力

跛行

四肢略屈曲

四肢能活动

呼吸

缺失

不规律,慢

正常,哭吵

*5分钟Apgar评分7~10分为正常,4~6分为中,0~3分为低。

预防性的用药包括在眼中涂抗生素眼膏(例如,1%硝酸银溶液,0.5%的红霉素眼膏,1%的四环素眼膏),以预防淋球菌和滴虫性眼炎,肌内注射维生素K1mg可以预防新生儿出血性疾病(见维生素K缺乏症)。

随之,给新生儿洗澡、包裹并交给家属。其头部一定要带上帽子,防止热量散失。应鼓励留宿和早期母乳喂养,以便家庭能够了解婴儿,并在住院期间接受工作人员的指导。当家庭得到频繁和足够的支持时,母乳喂养更有可能成功。

出生后最初数天

新生儿体格检查

新生儿出生后24小时内应进行全面的体格检查。检查时母亲以及其他家庭成员应在场,这样家属可以提出问题,医生也能告知检查所见,并予以先期指导。

基本测量包括有身长体重头围(另见新生儿生长参数)。身长的测量是从头顶到脚跟;身长的标准值要根据胎龄来判断,并且应该在标准的生长曲线图上标注出来。当胎龄不确定或是婴儿看上去大于胎龄小于胎龄时,利用体格检查和神经肌肉检查的结果可以准确计算胎龄( 评估胎龄——新Ballard评分)。这种方法一般能精确到±2周。

评估胎龄——新Ballard评分

将神经肌肉和体格的评分相加得到总分。(改编自 Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, et al: New Ballard score, expanded to include extremely premature infants. The Journal of Pediatrics 119(3):417–423, 1991; used with permission of the CV Mosby Company.)

评估胎龄——新Ballard评分

许多临床医生都选择婴儿安静时开始检查心肺,接着进行从头到脚的全身性体格检查,特别是要观察产伤和先天性畸形的体征。

心脏呼吸系统

在婴儿安静时对其心脏和肺脏进行评估。

检查者应该找出心音最强的位置以排除右位心。应检查心率(正常心率为100~160次/分钟)和心律。虽然临床上由于婴儿未成熟的心房或心室而产生心律不齐并不少见,但正常的心律应该是规则的。出生后24小时内听见的心脏杂音一般是动脉导管未闭所致。应每天随访心脏检查以确认该杂音消失,通常是在3天以内消失。

检查股动脉搏动时,应与手臂动脉的搏动相比较。若股动脉搏动微弱或延迟,可能存在主动脉缩窄或左心室流出道梗阻。中央型发绀提示有先天性心脏病、肺部疾病或败血症

由于新生儿的呼吸节律呈不规则,检查呼吸频率的时间一定要超过1分钟,正常为40~60次/分。胸壁和整个胸部呼吸音应对称。呼噜音、鼻翼扇动、三凹征提示有呼吸窘迫

头部和颈部

头位产者可见头部变形、颅缝重叠和头皮水肿及瘀斑(产瘤)。臀产位者通常无头部变形,先露部位(例如,臀、生殖器或足)可有水肿和瘀斑。囟门大小从指尖至数厘米不等。巨大前囟可能是甲状腺功能低下的一种表现。

头颅血肿是较常见的;是血液聚集在骨和骨膜之间而产生的不超过骨缝的肿胀。可发生于一侧或两侧顶骨,偶见于枕骨。头颅血肿通常在出生后最初几小时出现,头皮水肿消退前并不明显,血肿几个月内将逐渐消失。

应观察头的大小和形状,以检查新生儿是否有先天性脑积水

大量的遗传性综合征会引起颅面异常。需要检查面部的对称性和正常发育,尤其是下颚,上颚,耳廓和外耳道。

大量由于生产过程引起眼睑周围的水肿,因此在出生后第2天进行眼睛的检查可能较容易。应检查眼睛的红光反射,阴性提示有青光眼白内障视网膜母细胞瘤等。常见结膜下出血,通常是由于生产过程中的外力损伤所致。

耳位低常提示有遗传性疾病,包括21-三体综合征(唐氏综合征)。许多遗传综合征通常存在耳畸形,外耳道畸形,或是二者兼有。临床医生应检查外耳道,注意外耳有无凹陷或赘肉,这有时和听力缺失和肾脏异常相关。

临床医生应观察和触诊上颚,以明确是否存在软腭或硬腭缺陷。唇腭裂是最常见的先天缺陷之一。些新生儿出生时有牙龈瘤,这是一种牙龈的良性错构瘤,如果过大可引起喂食困难并有可能阻塞呼吸道。它可以被切除并且不会复发。也有新生儿出生时即有乳牙或诞生牙。诞生牙没有牙根,需要将其拔除,以防其脱落并被吸入气道。口腔壁上也可能出现一种被称为爱泼斯坦小节的包囊。

当检查颈部的时候,应该把下巴抬起来观察有无水囊瘤甲状腺肿和鳃弓残留。由于产伤引起的胸锁乳突肌血肿可以导致斜颈。

腹部和骨盆

腹部应该是圆形对称的。舟状腹提示可能存在膈疝,胎儿在宫内时,肠管即由此移位到胸腔,有时可引起肺脏发育不良和出生后呼吸窘迫。不对称的腹部提示腹部有异常的团块。

脾肿大提示先天性感染或溶血性贫血。

肾脏可触及深部触诊;左边比右边更容易被触摸。肾脏增大可能提示梗阻、肿瘤或囊性疾病。

正常情况下,肝脏在肋缘下1~2cm处可触及。由于脐周围肌肉系统薄弱,脐疝很常见,但很少引起症状或需要治疗。临床医生需要检查明确肛门的位置正常,并且是开放的。

男婴还应该检查阴茎以确定有无尿道上裂尿道下裂。足月男婴的睾丸应在阴囊内,阴囊的肿块常提示有鞘膜积液、腹股沟疝,或是较少见的睾丸扭转(见隐睾症)。阴囊肿大可能意味着鞘膜积液腹股沟斜疝,或是更为罕见的睾丸扭转。若是鞘膜积液,肿块是透光的。睾丸扭转属于外科急诊,表现为瘀斑和硬块。

足月女婴阴唇是突出的。可出现阴道黏液和呈血性的分泌物,这是由于胎儿在子宫内有来自母体的激素,出生后激素突然撤离所致。阴唇系带后可见一小肿物,认为是母亲激素刺激所致,几周后即消失。

性别模糊(阴阳人)可能是由于诸多疾病所引起的(例如,先天性肾上腺增生症、5α还原酶缺乏、克氏综合征特纳综合征、斯威尔综合征),转诊给内分泌科医生需要进行评估,以及与家人讨论即时性别和延迟性别分配的益处和风险。

骨骼肌系统

四肢检查需要关注的是畸形,截肢(不完全截肢或肢体缺失),挛缩和发育不良。因产伤而引起的臂丛神经麻痹可能会表现为受影响侧的手臂运动受限或无法自发运动,有时肩膀的内收和内旋,以及前臂的内转也会受到影响。

脊柱检查应关注脊柱裂,尤其是脑膜或脊髓暴露,或是二者同时暴露(脊髓脊膜膨出)。

肌肉骨骼系统检查包括触诊长骨视有无产伤(尤其是锁骨),但主要是检查有无髋关节脱位。髋关节脱位的高危因素包括女性、宫内臀位、双胞胎和家族史。Barlow操作和Ortolani操作用于检查髋发育不良。这些检查需要在新生儿处于安静的情况下进行。两种情况的起始姿势是一样的:新生儿应仰卧,且其髋和踝应弯曲90°(足部将会离开床面),足面向临床医生,而临床医生则将示指置于大转子处,将拇指置于小转子处。

对于Barlow操作而言,临床医生在将股骨向后推的过程中,内收髋(例如,拉动踝部跨过身体)。如果听到咔哒声,则表明股骨头已移出髋臼;接着,外展试验重新将其置位,并且确认诊断。

对儿Ortolani操作而言,髋回到起始的位置;而接着正在接受检查的髋就处于外展位了(例如,踝部移开中线位置,面向检查台面,进入到一个蛙腿位),并轻轻向前推动。脱位的股骨头滑入髋臼时可摸及“弹响声”,是先天性髋关节脱位的主要体征。

该手法用在>3月龄的婴儿时,可能出现假阴性,因为这个时候的婴儿臀部肌肉和韧带都更加结实了。如果检查可疑,或是婴儿是处于高危人群(例如,臀位女婴),在4~6周内必须进行髋关节超声检查,有些专家建议应该在4~6周内,对所有的有高危因素的婴儿进行髋关节超声普查。

神经系统

神经系统的检查包括新生儿的声调、警觉度、四肢运动和反射。应引出拥抱反射、吸吮反射和觅食反射。

  • 拥抱反射:是将两只手臂轻轻地提离床面,然后突然放开,这是测试新生儿受惊后的反应。正常的反应是新生儿把手伸长并且手指张开,屈髋,啼哭。

  • 觅食反射:触碰脸颊或口角,新生儿出现把头转向触碰方向,并张口的动作。

  • 吸吮反射:可以用假乳头或带了手套的手指来试验。

以上这些反射都是外周神经系统的正常表现,在出生后数月将自然消失。

皮肤

皮肤通常是红润的,但在出生后最初的几小时常出现手足发绀。在妊娠>24周以后,新生儿体表大多覆盖一层胎脂。几天后发生干燥、蜕皮,尤其是足踝和手腕的皱褶处。

胎记可能发生在分娩过程中受到创伤的部位,如面部作为呈现部分时;然而,新生儿弥漫性瘀点应评估血小板减少。

许多新生儿出生时有中毒性红斑,这是一种良性皮疹,表现底为红色,丘疹为白色或黄色。皮疹通常在出生后24小时出现,扩散到全身,最多可以持续2周。

新生儿筛查

临床上的筛查和政府的要求并不完全相同。

因为存在新生儿发生溶血性疾病的危险,所以当母亲的血为O型、Rh阴性,或者是出现少见的血液抗体时,都应筛查血型( 胎儿骨髓成红细胞增多症)。

所有新生儿在住院期间和出院前都应进行与黄疸的有关检查。用危险标准或胆红素测量,或二者兼用,来评估高胆红素血症的危险度。胆红素量可以通过检测血清或是经皮检测。许多医院筛查了所有的新生儿,并用预期数据表来对高胆红素血症进行危险度分级。随访方案基于出院的年龄、出院前胆红素水平和黄疸进展的危险度。

大多数地方都进行一些特别的遗传病筛查,包括苯丙酮酸尿症酪氨酸血症、生物素化物酶缺乏、同型胱氨酸尿症枫糖尿病半乳糖血症先天性肾上腺增生症镰状细胞病甲状腺功能减退症。有些州还包括检测囊性纤维化脂肪酸氧化紊乱,其他有机酸,以及严重联合免疫缺陷

一些地方要求对新生儿进行HIV筛查,而其他一些州则要求仅对母亲HIV阳性的孩子或是属于HIV高危人群婴儿进行检测。

当母亲有用药史、难以解释的胎盘早剥早产、母亲产前检查不规范或者表现出新生儿撤药反应时建议进行毒物筛查。

筛查危重先天性心脏疾病(CCHD) 使用脉搏血氧饱和度是目前常规新生儿评估的一部分。先前,新生儿危重先天性心脏疾病的筛查是通过产前超声,并通过体检,但这种方法未能确定危重先天性心脏疾病的情况很多,这导致发病率和死亡率增加。婴儿≥24小时时进行筛查,如果有以下检查结果:

  • 任何氧饱和度测量值<90%。

  • 右手和脚氧饱和度测量值同时<95%,要求3个独立的测量,间隔1小时。

  • 右手(导管前)和脚(导管后)的氧饱和度测量值相差> 3%,要求3个独立的测量,间隔1小时。

任何筛查阳性的婴儿均应接受额外的检查,包括胸部X片,心电图和超声心动图。婴幼儿的儿科医生应被通知,婴儿可能需要由心脏病专家进行评估。

听力筛查在各地不尽相同。听力损失是最常发生的出生缺陷之一。约3/1000婴儿出生即有中度,深刻的,还是严重的听力损失。听力损失在出生住进加护病房的婴儿中更为常见。目前,某些州仅仅筛查高危的新生儿( 新生儿听力缺失的高危因素),而另一些州则筛查所有的新生儿。初级筛查通常是用一个手持的装置,检查正常耳对软喀哒音(耳声发射)的回声,如果这个试验结果异常,则需要进行脑干听觉反应试验。一些机构也用这个试验来进行初级筛查。需要时可请听力学专家家进行检查。

表格
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新生儿听力缺失的高危因素

因素

特点

出生体重

<1500g

Apgar评分

5分钟Apgar评分7

血清胆红素

出生体重>2000g的新生儿,血清胆红素>22mg/dL(>376μmol/L)

出生体重<2000g的新生儿,>17mg/dL(>290μmol/L)

疾病

围产期缺氧或低氧症

癫痫发作或呼吸暂停

先天性感染

母亲暴露

氨基糖苷类

家族史

父母或近亲有早年听力缺失的病史。

常规婴儿保健和观察

新生儿出生后体温稳定在37°C持续2小时以后才能洗澡。

如果脐带出现干燥,就可以将脐带夹移除,这通常是在生后24小时。脐带护理旨在降低脐带感染(脐炎)的风险。脐带残端应保持清洁干燥;其他保健取决于出生环境。在医院分娩(或在管理得当的家庭出生),脐带夹闭,无菌切割,干燥脐带护理或用肥皂和水清洁就足够了;外用剂不降低感染的风险。然而,如果钳夹脐带和/或切割不是无菌的(例如,在一些发展中国家,医院外分娩),对脐带采用局部消毒剂(例如,洗必泰)以降低脐炎和新生儿死亡率的风险。应每天观察脐部是否有红肿或渗出。

如果家属要求,包皮环切术在出生后头几天可在局麻下安全实施。如果母亲服用抗凝血剂或服用阿司匹林,如果有出血性疾病的家族史,或者新生儿有尿道口移位,尿道下裂,或龟头或阴茎的任何其他异常,则应延迟包皮环切(因为包皮可以在以后的塑料外科修复中使用)。如果有血友病或其他出血性疾病家族史,应禁止手术。

大多数新生儿出生后头几天体重会减少5%~7%,这主要是由于排尿和不显性失水所引起,小部分是由于胎粪的排出、胎脂的脱落和脐带干燥等所引起。

新生儿在生后头2天的尿液是浓缩的,常含有尿酸盐,能把尿布染成粉红色或橙色。大多数婴儿应在生后24小时内排尿,第一次排尿的平均时间是在出生后7~9小时,并且大多数在生后第二个24小时内至少排尿2次。排尿延迟更多见于男婴,可能是由于包皮过紧。男婴不排尿提示可能存在后尿道瓣膜。包皮环切术至少要等第一次排尿后才能实施,术后12小时内不排尿提示存在并发症的可能。

生后24小时内未排便,应注意检查有无引起胎粪梗阻的解剖异常,例如肛门闭锁先天性巨结肠囊性纤维化(可导致胎粪性肠梗阻)。

出院

出生后48小时内出院的新生儿至少要观察2~3天,以评价能否成功地喂养(母乳喂养或人工喂养)、水分摄入和黄疸(对那些危险度升高的新生儿)。出生后超过48小时出院者的随访要根据危险因素而定,包括黄疸、母乳喂养有困难以及任何已确定问题的新生儿。

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