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支气管肺发育不良(BPD)

作者:

Arcangela Lattari Balest

, MD,

  • University of Pittsburgh, School of Medicine
  • Children's Hospital of Pittsburgh of UPMC

最后一次全面审校/修订者 3月 2018| 内容末次修改日期 3月 2018
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支气管肺发育不良是新生儿的一种慢性肺部疾病,通常由长期通气引起,进一步由早产儿的年龄和补充氧气的需氧量决定。

出生的过程中新生儿生理上发生巨大的变化,有时在宫内正常的胎儿出生时也可能出现问题。鉴于这个缘故,在分娩过程中,应有具备新生儿复苏技能的人员在场。孕龄生长参数有助于确定新生儿病变的风险。

支气管肺发育不良(BPD)发生于需吸氧且无其他需氧的疾病(如,肺炎先天性心脏病)的早产儿。

病因

支气管肺发育不良有多因素病因

显著危险因素包括

额外的危险因素包括

  • 肺间质气肿

  • 吸气峰压增高

  • 大呼气末容积

  • 重复的肺泡破裂

  • 气道阻力上升

  • 肺动脉压力

  • 男性

  • 宫内发育迟缓

  • 遗传易感性

  • 母亲吸烟

由于机械通气,早产儿的肺对炎症改变更敏感。正常肺细微结构的发育是中断的;肺泡变得更少,更大,小间隙变厚。此外,肺血管异常发展,具有更少和/或异常分布的肺泡毛细血管;肺阻力可能增加,肺动脉高压可能发展(1)。

病因参考文献

诊断

  • 国立儿童健康和人类发展所(NICHD)标准

  • 具有特征性的X线片结果

支气管肺发育不良的典型特征是使用呼吸支持的婴儿不能脱离吸氧或机械通气,或二者兼有。缺氧和高碳酸血症加重并需加大氧量。此外,当婴儿预期无法撤机时,则应寻找其可能性的潜在疾病,包括动脉导管未闭和护理获得性肺炎

对于BPD的诊断,患者至少需要28天的>21%的氧气,或在月经后年龄或≥36周时继续需要补充氧气。特定的额外诊断标准( 国家儿童健康和人类发展研究所支气管肺发育不良的诊断标准*)由NICHD开发的;然而,支气管肺发育不良仍然需要一个标准化的诊断定义。

在支气管肺发育不良早期,存在肺部炎症和渗出,胸部X线显示弥散性阴影;后期呈多囊样或海绵样改变,并有肺气肿、肺部瘢痕形成和肺不张交替出现的表现。可有肺泡内皮细胞脱落,在气管吸出物中可见巨噬细胞、中性粒细胞和炎症介质的积聚。

表格
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国家儿童健康和人类发展研究所支气管肺发育不良的诊断标准*

胎龄<32周

胎龄≥32周

诊断

在36周PMA或出院后呼吸室内空气,无论哪个先发生

在出生后56天或出院时呼吸室内空气,无论哪个先发生

轻度支气管肺发育不良

在36周PMA或出院后需要<30%的氧气,无论哪个先发生

在出生后56天或出院需要<30%的氧气,无论哪个先发生

中度BPD

在35周PMA或出院需要≥30%的氧气、正压或二者,无论哪个先发生

在出生后56天或出院需要30%的氧气、正压或二者,无论哪个先发生

重度支气管肺发育不良

*这些标准除外了基线需要至少28天的>21%氧气

在36周胎龄时评估。

在婴儿29~55天时评估。

BPD=支气管肺发育不良;PMA=胎龄

预后

预后随病情严重度而异。大多数婴儿逐渐从机械通气持续正气道压力过渡到2至4个月的低流量氧气。36周早产儿仍需机械通气者,其婴儿期的病死率为20%~30%。发展肺动脉高压的婴儿在生命的第一年也具有更高的死亡风险。

支气管肺发育不良婴儿生长发育延迟、神经发育延迟的危险性增加3~4倍。几年来,婴儿的呼吸道感染(特别是病毒性肺炎或细支气管炎)的风险增加,如果发生肺部感染,可能会迅速发展为呼吸代偿失调。如果出现呼吸道感染或呼吸窘迫的征象,住院的阈值应该较低。

治疗

  • 营养支持

  • 液体限制

  • 利尿剂

  • 根据需要吸氧。

  • 呼吸道合胞病毒(RSV)单克隆抗体(palivizumab

支气管肺发育不良的治疗是支持治疗,包括:补充营养、限制液体量、利尿剂及支气管扩张剂治疗,以及作为最后的手段,吸入皮质类固醇。呼吸系统感染必须早期诊断、早期治疗。尽早撤除机械通气和氧疗。

热卡供应需达到150kal/kg/d以上,包括蛋白质3.5-4g/kg/天,以满足呼吸做功增加、肺部痊愈和患儿生长所需。

如果给予过多的水分可造成肺充血和肺水肿,每日所供的液体应限制在120~140mL/kg/天。利尿治疗暂时改善肺力学,但不是长期临床结果。噻嗪或袢利尿剂可用于对没有充分响应或不能耐受流体限制的患者的短期益处。氯噻嗪10〜20 mg / kg口服,一天两次,有或没有安体舒通1〜3 mg / kg,口服,一次/天,或分为每日两次,通常首先尝试。呋塞米(1至2mg / kg,静脉输注或肌肉注射,或1至4mg / kg,口服,新生儿为12至24小时一次,对于较大的婴儿为 8小时一次)可以使用短期,但长时间使用会引起高钙血症,导致骨质疏松症, 骨折和肾结石。如果需要长期使用利尿剂,那么首选氯噻嗪,因为其不良反应较少。利尿治疗过程中应密切监测水和电解质的状况。

吸入的支气管扩张剂(例如沙丁胺醇)似乎不能改善长期结果,并且不能常规使用。然而,它们可能有助于急性发作的支气管收缩。

严重的支气管肺发育不良婴儿可能需要数周或数月额外的呼吸机支持和(或)供氧。应尽可能快地减少呼吸机压力或体积和吸入氧气的分数(Fio2),但不应让婴儿出现低氧血症。肺膨胀程度(潮气量)比气道压力程度具有更高的支气管肺发育不良的风险(1)。使用血氧仪连续监测动脉氧合情况,并保持血氧饱和度在89%。在治疗和撤离呼吸机时可发生呼吸性酸中毒,只要pH>7.25,婴儿不发生严重的呼吸窘迫即可。

支气管肺发育不良的患儿使用呼吸道合胞病毒单克隆抗体palivizumab(帕利珠单抗)进行被动免疫,可减少呼吸道合胞病毒感染相关的住院率,减少由于这种感染导致婴儿住ICU的天数,但是价格昂贵,只在高危儿中应用(见预防呼吸道合胞病毒的适应症)。在呼吸道合胞病毒的好发季节(11月~次年4月份),支气管肺发育不良婴儿在急性期治疗后每月肌注该抗体注射15mg/kg,直至6个月大。>6个月的婴儿也应接种流感疫苗。

尽管全身或吸入皮质激素可能导致BPD的临床改善,但由于担心重复和/或长期使用地塞米松治疗BPD会导致不良的神经发育结果,美国儿科学会最近(2014)的政策声明不鼓励对BPD常规使用地塞米松。最近对BPD中氢化可的松和吸入布地奈德的研究未发现长期显着的不良神经发育结局(2);然而,目前建议仅在认为没有其他选择的情况下使用全身和吸入皮质类固醇仍然有效。

治疗参考文献

预防

支气管肺发育不良的预防包括:

  • 产前类固醇激素的使用

  • 对于经选择的高危婴儿预防性应用表面活性物质(例如,体重<1000 g,需要呼吸机支持)

  • 早期治疗性的持续正压通气

  • 早期使用肺表面活性物质,以治疗呼吸窘迫综合征

  • 预防性使用甲基黄嘌呤(例如,咖啡因5至10mg / kg,口服,1次/天),特别是当出生体重<1250g。

  • 允许性的高碳酸血症和低氧血症,以达到低通气压,低通气体积,或是二者皆有。

  • 对于出生体重<1000g的婴儿,预防性使用维生素A(5000单位肌内注射3次/周,一共12剂)(由于成本高、可用性有限、需要频繁肌肉注射而没有得到广泛应用;1

  • 避免液体量过多

已经研究了吸入一氧化氮并且可以帮助防止支气管肺发育不良。然而,最佳剂量,持续时间和时间是不清楚的,因此在研究方案之外尚不推荐一氧化氮。

预防参考文献

关键点

  • 支气管肺发育不良(BPD)是早产儿的慢性肺部疾病。

  • 支气管肺发育不良发生于需要长期机械通气和/或吸氧的新生儿,这些措施可以干扰正常肺的发育。

  • 诊断依据延长(≥28天或月经后36周)需要吸氧,有时通气支持。

  • 尽快使脱离呼吸支持和使用营养补充剂,液体限制,有时利尿剂。

  • 通过使用产前皮质类固醇、表面活性剂、咖啡因和维生素A来预防,避免在生命早期摄入过多的液体,并尽可能使用最低的FIO2 水平、潮气量和气道压力。

更多信息

  • 美国儿科学会重申关于产后皮质类固醇预防或治疗支气管肺发育不良的政策声明

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