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围产期贫血

作者:

Andrew W. Walter

, MS, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

最后一次全面审校/修订者 9月 2017| 内容末次修改日期 9月 2017
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贫血的评价。产前和围产期红细胞生成素的变化在围产期生理学讨论。)

贫血是红细胞质量或血红蛋白减少,通常被定义为血红蛋白或血细胞比容>同胎龄平均值2个标准差。一些部门也考虑了相对性贫血存在,当血红蛋白或血细胞比容高于临界点是不足以满足组织氧需求的。贫血和红细胞增多症 是出生时最常见的血液系统疾病。

血红蛋白和血细胞比容在新生儿成熟过程中,变化很迅速,所以正常值的底线也在变化( 年龄相关性血红蛋白和血细胞比容)。许多因素如胎龄、取血部位(毛细血管或静脉)、脐带夹闭前新生儿相对于胎盘的位置(低位时血液流向新生儿,高位时血液流向胎盘)也都能影响检查的结果。

表格
icon

年龄相关性血红蛋白和血细胞比容

年龄

血红蛋白(g/dL)

血细胞比容(%)

28周孕龄

14.5

45

32周孕龄

15

47

足月

16.5

51

生后1~3天

18.5

56

2周

16.6

53

病因

新生儿贫血的病因包括:

  • 生理性过程

  • 失血

  • 红细胞生成降低

  • 红细胞破坏增加(溶血)

生理性贫血

生理性贫血是新生儿期贫血的最常见病因。正常的生理过程常常引起足月儿和早产儿正常色素性贫血。生理性贫血通常不需要进行过多的评估或治疗。

足月儿出生后随着正常呼吸的建立,动脉血氧分压明显高于胎儿期,组织氧分压升高通过负反馈抑制促使红细胞生成素产生减少。红细胞生成减少和新生儿红细胞寿命缩短(新生儿90天对比成人120天),导致生后2~3个月内,婴儿的血红蛋白浓度逐渐下降(通常最低点为9至11g/dL)。其后几周时间内保持稳定,在随后的4~6月内,由于促红细胞生成素的刺激,红细胞产生增多,血红蛋白缓慢上升至恢复正常。

生理性贫血在早产儿更为明显,更早发生,与足月儿相比,最低点更低。这种情况也被称为早产儿贫血。与引起足月婴儿贫血的类似的机制,导致早产儿在最初的4至12周出现贫血。促红细胞生成素降低,红细胞寿命较短(35至50天),生长迅速,更频繁的静脉切开术有助于更快和更低的早产儿血红蛋白的最低点(8至10g/dL)。早产儿贫血最常见于< 32周妊娠的婴儿。几乎所有急性病和极早产儿(<28周妊娠)都会发生贫血,严重时需要在最初住院期间接受红细胞输血。

失血

由于产前,围产期(分娩)或产后出血,贫血可能发展。新生儿血容量低(早产儿90~105mL/kg;足月儿78~86mL/kg)。急性失血15~20mL即可产生贫血。慢性失血的婴儿可以在生理上进行补偿,并且通常比具有急性失血的婴儿更加临床稳定。

产前出血的可能的原因有:

  • 胎儿-母体出血

  • 双胎输血

  • 脐带异常

  • 胎盘异常

  • 诊断性操作

胎儿-母体出血通常是自发性出血,可能继发于母亲的创伤、羊膜腔穿刺、外倒转术和胎盘肿瘤。胎-母出血可发生在50%的妊娠中,多数的病例失血量极少(约2mL);>30mL定义为大量失血,发生率为3/1000。

胎-胎输血是指单卵双胎和单绒毛膜双胎之间的血液共享,占13%~33%。明显的血液交通可以造成供者贫血、发生心力衰竭,而受者红细胞增多、发展为 高黏滞综合征

脐带畸形包括脐带的帆状插入,前置的血管或腹部或胎盘插入; 通常是大量,快速和危及生命的出血机制是通过脐带剪切或破裂。

胎盘异常引起的出血2个主要原因为前置胎盘胎盘破裂

诊断性穿刺引起的出血包括:羊膜腔穿刺绒毛膜取样脐带血采样

围产期大量失血可能的原因包括:

  • 急产(指自然快速分娩,由于脐带撕裂引起出血)

  • 产科意外(如剖宫产误伤胎盘、产伤)

  • 凝血病

胎头吸引和产钳助产可形成头皮血肿,此类助产一般相对无危害,但是帽状腱膜下出血快速进入软组织,可以达到足够的失血量引起贫血、低血压、休克和死亡。颅内出血的新生儿可以失去足够的血液进入颅内拱顶造成贫血,有时血流动力学(与年长儿童不同,其头体比较低,出血体积受限,颅内出血是由于融合的颅缝不允许头骨扩大;相反,颅内压力升高,出血停止)。分娩时少见的还有肝、脾、肾上腺破裂出血。脑室内出血在早产儿中最常见,蛛网膜下腔出血硬膜下出血均可导致血细胞比容明显降低。

新生儿出血性疾病 包括:( 维生素K缺乏症)生后几天出现维生素K缺乏引起的相关凝血因子产生不足导致的暂时性生理(因子 II,VII,IX和X)。这些因素难以通过胎盘,并且,因为维生素K是由肠道细菌合成,最初的无菌的新生儿肠道上产生极少。维生素K缺乏性出血有三种形式:

  • 早期(前24小时)

  • 经典(生后1周)

  • 晚期(2至12周龄)

早期的形式是由一个孕妇使用的,抑制维生素K的药物造成的(如某些抗惊厥药;异烟肼;利福平;华法林;产妇长期应用广谱抗生素,抑制肠道细菌定植)。

经典的形式发生在出生后不接受维生素K补充的新生儿。

晚期形式仅出现在出生后不接受维生素K补充的母乳喂养的新生儿中。出生后给予维生素K 0.5至1mg,肌肉注射,快速激活凝血因子并预防新生儿的出血性疾病。

生后最初几天的出血的其它可能原因是,其他凝血病(例如,血友病),由败血症引起的弥漫性血管内凝血或血管畸形。

红细胞生成减少

红细胞生成缺陷的原因可为

  • 先天性

  • 获得性

先天性缺陷少见,这种类型以Diamond-Blackfan贫血和 Fanconi贫血最多见。

Diamond-Blackfan贫血以骨髓中缺乏红细胞合成的前体、巨红细胞、外周血中缺乏网织红细胞,其他血细胞系正常为表现特征。该病通常(虽然并不总是)是先天性畸形综合征(包括小头畸形、腭裂、眼部畸形、拇指畸形和颈蹼)的一部分。受累患儿25%出生时伴有贫血、10%低体重。目前认为是干细胞分化异常导致的贫血。

Fanconi贫血是发生于骨髓祖细胞的一种常染色体隐性遗传病,引起伴全血造血细胞进行性衰竭巨红细胞症和网状细胞减少症通常在新生儿期后给予诊断。病因是基因缺陷而阻止细胞修复损伤的DNA或清除损伤细胞的毒性自由基。

其他的先天性贫血,如Pearson综合征,是一种少见的线粒体障碍引起的多系统疾病,包括:顽固性铁粒幼红细胞性贫血、全血细胞减少症、多种肝、肾、胰功能不全或衰竭;先天性红细胞生成障碍性贫血,由于无效或异常红细胞产生和异常红细胞溶血导致的慢性贫血(典型的为巨红细胞性贫血)。

获得性缺陷在出生后发生。最常见的原因为

  • 感染

  • 营养缺乏

感染(例如,疟疾风疹梅毒HIV巨细胞病毒腺病毒细菌性败血症),影响骨髓红细胞的生成并致营养不良。先天性细小病毒B19和人类疱疹病毒6型感染会致红细胞生成缺乏。

营养缺乏导致的贫血常发生在出生后头几个月,而不是出生后当时,这些物质包括叶酸维生素E维生素B12。铁缺乏是最常见的营养缺乏,其发生率在欠发达国家较高,这是由于饮食不足和纯母乳喂养和长期母乳喂养造成的。多见于那些乳母铁缺乏的新生儿或食用不含铁配方奶的早产儿;早产儿生后如不补充铁剂则10~14周后铁储存耗尽。

溶血

溶血性贫血是由下列原因引起的

  • 免疫介导

  • 红细胞膜破坏

  • 酶缺乏

  • 血红蛋白病

  • 感染

所有这些病因可导致 高胆红素血症,引起黄疸和核黄疸

免疫介导的溶血是因为胎儿红细胞表面抗原(Rh和ABO血抗原,Kell、Duffy和其他微小抗原)与母亲红细胞表面抗原不同,进入母亲血循环后,刺激机体产生针对胎儿红细胞的IgG抗体。最常见的为Rh血型不合,发生在Rh(D抗原)阴性母亲首次怀孕时怀有Rh阳性胎儿,下一个胎儿若为Rh阳性时,部分抗体通过胎盘进入胎儿体内引起快速IgG反应导致胎儿和新生儿溶血( 胎儿骨髓成红细胞增多症)。较少见的是,妊娠早期的胎儿 - 母体输血可以刺激影响盖茨 怀孕的IgG反应。宫内严重溶血可以导致胎儿水肿或死亡;产后可以出现明显的贫血和高胆红素血症,且由于持续存在的来自母亲的IgG抗体(半衰期约为28天),受累的婴儿会持续进行性溶血。广泛应用抗RhD抗体可以阻止母亲致敏,降低Rh阴性妇女受累的几率到<0.11%。

ABO不相容性可以通过类似的机制引起溶血。ABO不相容性常发生于O型母亲。母亲A型、B型或AB型血使得抗A或抗B抗体不能通过胎盘,主要涉及的是IgM抗体。引起的ABO血型不合溶血通常比所造成的Rh致敏更不严重,尽管一些婴儿确实发生了更显著的溶血和高胆红素血症。ABO不相容引起的溶血可能发生在第一次怀孕。母亲通常被食物或细菌中的抗原致敏,引起初始IgM反应。尽管IgM不能穿过胎盘,但是当在怀孕期间暴露于胎儿血液时,该致敏引起遗忘应答,导致IgG产生。

红细胞膜异常使红细胞形状改变,致提前清除血循环中破坏的红细胞。最常见的是遗传性球形红细胞增多症和遗传性椭圆形红细胞增多症

G6PD和丙酮酸激酶缺乏是最常见的引起溶血的酶缺陷。G6PD缺乏症是一种与地中海,中东,非洲和亚洲血统相关的性别相关疾病,影响全世界超过4亿人。它被认为有助于防止疟疾,并且在疟疾地区具有8%的估计等位基因频率。丙酮酸激酶缺乏症发生在所有种族群体的常染色体显性疾病。丙酮酸激酶缺乏症是罕见的,一百万白人约51人发病。

血红蛋白病是由珠蛋白缺陷或结构异常所致。出生时有55%~90%的新生儿血红蛋白是由2α和2γ珠蛋白链组成(胎儿型血红蛋白或红细胞F[α2γ2]).出生后,其γ-链为β-链所取代,到2~4岁时不足< 2%,β-链增多直到多数成为成人型血红蛋白(Hb A [α2β2])。α-地中海贫血是一种以α珠蛋白链产生障碍为主的遗传性疾病,是新生儿期最常见的引起贫血的血红蛋白病。β-地中海贫血是一种以β-珠蛋白链产生障碍为主的遗传病。由于β珠蛋白出生时原本量少,所以β-地中海贫血和β珠蛋白结构异常(HbS-[镰刀型红细胞]HbC)在出生时临床上并不明显,症状一般到出生后3~4个月胎儿型Hb水平下降至很低时才出现。

宫内感染如细菌、病毒、真菌和原虫(尤其是疟疾)的感染可以诱发溶血性贫血。感染疟疾时,疟原虫侵入并最终破坏红细胞。通过免疫介导的受染红细胞破坏和非受染细胞的过度清除现象均存在。同时伴有骨髓异常红系造血导致红细胞生成不当。血管内溶血、血管外吞噬和异常红系造血是导致贫血的机制。

症状和体征

不管贫血的原因和程度如何,围产期贫血的症状和体征是相似的。新生儿一般表现为苍白,严重贫血可以表现为呼吸急促、心动过速和杂音;急性失血可以导致低血压。溶血时还可发生黄疸。

评估

病史

注重母亲因素(出血体质、遗传性红细胞缺陷、营养缺乏、药物),引起新生儿贫血的遗传病家族史(例如,α-地中海贫血、酶缺陷、红细胞膜疾病,红细胞发育不全)和产科因素(感染、阴道出血、产科操作、分娩方式、失血、脐带的治疗和外观、胎盘病理改变、胎儿宫内窘迫和胎儿数量)。

非特异性的母体因素可能会提供一些额外的线索。脾切除术提示可能的溶血和自身免疫性溶血;胆囊切除术可能提示过去的溶血(产生过多的胆汁和胆石)。重要的新生儿因素包括分娩时胎龄、出现症状时年龄、性别和种族。

体格检查

心动过速和低血压提示急性失血。全身性(Rh或ABO血型不合或G6PD缺乏)或局限性(头皮血肿红细胞的破坏)黄疸提示溶血。肝脾肿大提示溶血和心力衰竭。血肿、瘀斑、淤点提示出血性疾病。先天性异常提示骨髓衰竭综合征。

检查

产前胎儿超声示大脑中动脉峰值收缩期速度增加或胎儿水肿,则提示贫血,常可见到过多的体液在≥2个体腔中积聚(胸腔、腹腔、心包腔);有时可见心、肝、脾的增大。

出生后,怀疑有贫血的婴儿应检查血红蛋白和血细胞比容。如果血红蛋白和血细胞比容低,初步的检查应包括:

  • 血涂片检查计数

  • 外周血涂片检查

如果网织红细胞计数是低的(当Hb和Hct低时通常升高)那么贫血就是因获得性或先天性骨髓功能障碍所引起的,应采用下列方法评估骨髓抑制的病因:

  • 滴度或PCR研究来鉴定先天性感染(风疹,梅毒,HIV,巨细胞病毒,腺病毒,细小病毒属,人类疱疹病毒6型)

  • 叶酸和维生素B12浓度

  • 铁和铜浓度

如果这些研究都无法鉴定贫血的病因,那么就有必要进行骨髓活检,或针对红细胞生成的先天性疾病的遗传学检查,抑或是两个检查项目都有必要进行。

如果网织红细胞计数是升高的或是正常的(反映适当的骨髓反应),那么贫血就是因嗜血或溶血所引起的。如果婴儿不存在明显的失血,或是外周血涂片上观察到了溶血或血清胆红素水平升高(其可能伴随溶血发生),那么就应该进行 直接抗球蛋白(DAT[Coombs试验])试验。

如果DAT试验阳性,则提示贫血继发于Rh、ABO或其他血型不合。DAT总是与Rh不相容的阳性,但有时与ABO不相容性阴性。婴儿可能具有由ABO不相容性引起的主动溶血,并具有阴性DAT;然而,在这样的婴儿中,外周血涂片应该显示微球体,并且间接抗球蛋白(Coombs)测试 通常是阳性的。

如果DAT试验阴性,平均红细胞体积(MCV)可能有帮助。显着低的MCV表明 α-地中海贫血,或是较不常见的缺铁所致的慢性宫内失血;这些可以通过红细胞分布宽度(RDW)来区分,地中海贫血常常是正常的,但缺铁性贫血通常升高。示α-地中海贫血或慢性子宫内失血;MCV正常或升高时,周围血涂片检查可以提示红细胞形态异常伴有细胞膜障碍、微血管病、具有遗传性球形红细胞增多症的婴儿,通常平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)升高。弥散性血管内凝血或血红蛋白病;如果血涂片正常,则应考虑失血、酶缺陷或感染,行进一步相关检查,包括验胎-母出血。

胎-母出血可以通过检测母血中存在胎儿红细胞而诊断。Kleihauer-Betke酸洗技术最常用,另外还有荧光抗体技术和混合凝集试验。在Kleihauer-Betke试验中,用pH3.5的柠檬酸-磷酸盐缓冲液洗脱成人血红蛋白,但不能洗脱胎儿红细胞;这样可以在显微镜下显示嗜伊红染色胎儿红细胞,而成人红细胞只显示红细胞影。如果孩子的母亲患有血红蛋白病,那么Kleihauer-Betke技术就没有效用了。

治疗

围产期贫血的治疗需要根据贫血程度和相关的医疗条件而变化。轻度贫血的足月儿和早产儿一般不需要治疗;治疗针对潜在的诊断。一些患儿需要输血和换血。

输血治疗

输血治疗的指征是严重贫血。如果婴儿应贫血出现症状或是可疑组织氧输送降低,那么就应该考虑接受输血治疗。输血治疗的决定应基于症状,患儿年龄和疾病程度。单独的红细胞比容值不应作为输血治疗的决定因素,这是因为,一些婴儿的红细胞比容值较低,但是并不具有症状,而其他一些婴儿的红细胞比容值高,却是有症状的。

何时进行输血治疗的指南不尽相同,但是,目前仍然有一个工人的设定,列于4月以下婴幼儿输液指南表中。

表格
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小于4个月婴儿输血指南

血细胞容积

红细胞成分输血标准*

<45%

先天性青紫型心脏病

使用体外膜肺氧合

<35%

面罩给O2时,FIo2>35%。

使用CPAP或机械通气:平均呼吸道压力>6~8cmH2O

<30%

使用任何给氧方式

使用CPAP或机械通气

心跳或呼吸频率严重异常

<20%

网织红细胞减少和贫血症状(例如心动过速、呼吸急促、喂养困难)

*至少符合一项标准。

异常包括:呼吸暂停>6次/12h,24h内有2次需要气囊或面罩通气(接受治疗剂量的甲基黄嘌呤)的呼吸暂停,24小时内心率>180/min,临床上典型的窦性心动过缓,24小时内呼吸频率>80/min。

CPAP=呼吸道持续正压通气;ECMO=体外膜式人工氧合法;FIo2=吸入氧气分数O2

摘录自Roseff SD, Luban NLC, Manno CS: Guidelines for assessing appropriateness of pediatric transfusion。 Transfusion 42(11):1398–1413, 2002.

首次输血前,应筛查患儿和母亲的ABO血型和Rh血型及不典型红细胞抗体;新生儿的红细胞应进行DAT处理。

输血应采用和新生儿ABO血型及Rh血型相同或兼容,并与母体或新生儿血清中的任何ABO或RBC抗体一致。新生儿很少产生红细胞抗体,如果连续输血,4个月前没有必要连续做抗体监测。

可以应用浓缩的红细胞输血,应过滤(祛除白细胞)和照射。剂量按10~20mL/kg,应用同一个血液制品可减少抗体和输血并发症。对于极早产儿,应考虑巨细胞病毒阴性献血者的血液。

换血疗法

换血疗法,即将新生儿血液中的成分移除,同时输注红细胞,可用于血清胆红素水平升高的溶血性贫血患儿和伴有心力衰竭的严重贫血患儿,以及婴儿慢性失血的病例是血容量性。可以减少血浆抗体和胆红素水平,并减少液体负荷。

常见严重并发症(例如血小板减少、坏死性小肠结肠炎、低血糖、低钙血症、休克、肺水肿或二者[由液体平衡改变引起]),因此换血应由有经验医师实施。换血治疗的临床指南不尽一致,尚缺乏循证医学依据。

其他治疗

联合应用人血红细胞生成素不是常规治疗,在生后2周内该治疗并不减少输血次数。

铁治疗是给予有失血的婴儿(例如,由于出血素质,胃肠出血,频繁的静脉切开术)。口服铁补充剂是首选;肠外铁有时会引起过敏反应,因此肠外治疗应由血液学家指导。美国儿科学会(AAP)建议给予母乳喂养婴儿1mg / kg /天的液体铁补充剂,从4月龄开始,直到含铁固体食物在约6个月龄时被引入(1)。

根据特殊的病因进行特殊治疗,如皮质激素治疗Diamond-Blackfan贫血、维生素B12用于补充维生素B12缺乏。

治疗参考文献

关键点

  • 贫血是红细胞数量或血红蛋白的减少,在新生儿中通常定义为血红蛋白低于年龄平均值,或血细胞比容> 2个标准差。

  • 新生儿贫血的原因包括生理过程,失血,红细胞产生减少和红细胞破坏增加。

  • 生理性贫血是新生儿期贫血的最常见原因,通常不需要进行过多的评估或治疗。

  • 贫血的新生儿通常是苍白的,如果贫血严重,有呼吸急促,心动过速,有时有流动性杂音。

  • 治疗需要根据贫血程度和相关的医疗条件而变化。

  • 轻度贫血的足月儿和早产儿一般不需要治疗;治疗针对潜在的诊断。

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