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先天性巨结肠

(Hirschsprung病;先天性巨结肠)

作者:

William J. Cochran

, MD,

  • Associate, Department of Pediatrics, GI, and Nutrition
  • Geisinger Clinic
  • Clinical Professor, Department of Pediatrics
  • Temple University School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 2月 2018| 内容末次修改日期 2月 2018
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先天性巨结肠通常是因先天性神经分布异常引起的低位肠段(通常是结肠)部分或完全性功能性肠梗阻。症状是顽固性便秘和腹胀。诊断根据钡灌肠和直肠活检。肛门测压可以有助于评估并揭示肛门内括约肌松弛缺乏。手术治疗。

先天性巨结肠是由于肠壁缺少肌间神经丛和黏膜下神经丛(神经节细胞缺乏症)而引起的病变。估计发病率为1/5000活产婴儿。病变常发生在结肠远端(75%的病例),但可累及整个结肠和小肠,无神经支配的区域是连续的。除非整个结肠均无神经支配,否则男性更易于受累(男女比例4:1),对于全结肠无神经支配的情况,是不存在性别差异的。

神神经节病的病因被认为是成神经细胞从神经嵴迁移的失败。这种疾病存在重要的遗传成分,并且至少有12种不同的基因突变与先天性巨结肠相关。家族成员疾病的发生率随着涉及的肠管长度而增加,累及远端结肠为3%至8%,累及整个结肠时增加至20%。大约20%的患者的巨结肠病同时也有另一个先天性异常,约12%的病例存在基因异常(唐氏综合症是最常见的)。大约20%的先天性中枢性低通气综合征患者也患有先天性巨结肠症; 该组合被称为Haddad综合征。大约40%的肠神经发育不良(IND)患者患有先天性巨结肠症。

受累的肠节段的蠕动是缺乏或异常的,导致持续的平滑肌痉挛,部分性或完全性梗阻,近端有正常神经分布的肠腔内容物累积和严重的肠管扩张。“跳跃式病变”几乎很少见。

症状和体征

患者最常目前在生命的早期出现症状,但有些直到童年甚至成年财出现症状。

通常情况下,98%的新生儿在生后24个小时内有胎粪排出。大约有50-90%患有先天性巨结肠症的新生儿在出生后的头48小时内无胎粪排出。婴儿表现为顽固性便秘、腹胀、呕吐,与其他远端肠梗阻相似。某些情况下,患有超短节段无神经节病变的婴幼儿仅有轻微或间歇性便秘,常与轻度腹泻交替,导致延误诊断。对于年龄较大的婴儿和儿童,症状和体征可有厌食,便秘,缺乏排便生理冲动,并且在直肠指检中,直肠虚空感,粪便位于较高的结肠,在检查指头抽出后爆破性排便(爆破征)。婴儿也可能有生长发育障碍。不常见的是,婴儿可能会出现先天性巨结肠肠炎

诊断

  • 钡剂灌肠

  • 直肠活检

  • 有时行直肠测压

先天性巨结肠应尽早诊断。疾病得不到治疗的时间越长,发生先天性巨结肠性肠炎的机会就越大(毒性巨结肠),这可能是暴发性和致命性的。绝大多数病例在婴儿早期就能得到诊断。

早期先给予钡灌肠和/或直肠吸引活检。钡剂灌肠在扩张段与狭窄段之间存在移行段,狭窄段缺少正常的神经分布,扩张段神经节细胞分布正常。钡灌肠检查无需进行肠道准备,因为灌肠可使病变肠段扩张,而误以为正常。在新生儿期间可能缺乏典型的表现,所以24小时后仍有钡剂残留,则提示巨结肠。直肠吸引活检能发现神经节细胞缺乏。乙酰胆碱酯酶染色可以突显增大的神经干。某些中心也做直肠测压试验,可提示肛门内括约肌的松弛缺乏,这是异常神经支配的一个典型表现。确定诊断需要直肠或结肠全层的活检以确定病损范围并制定手术方案。

经验与提示

  • 在给先天性巨结肠患者行钡剂灌肠检查之前,不可行肠道准备。

治疗

  • 外科手术修复

先天性巨结肠疾病的治疗是通过将正常神经支配的肠带到肛门并保留肛门括约肌来进行手术修复。在新生儿中,该过程通常涉及靠近神经节段的结肠造口术以使结肠减压并允许新生儿在手术的第二阶段之前生长。以后再作病变肠段切除根治术。然而,许多中心现在在新生儿期进行短段型先天性巨结肠的一期手术。使用腹腔镜手术治疗的效果与开放手术的的治疗效果类似,并具有较短的住院,更早开始喂养,并且疼痛较轻。

确定性纠治后,预后是良好的,虽然大量的婴儿存在慢性肠动力障碍伴便秘,梗阻性问题,或是二者兼有。

关键点

  • 先天性去神经化影响远端结肠,少数情况下往往影响较大的结肠区域,有时甚至小肠。

  • 婴幼儿的典型表现为远端肠梗阻所引起的结果,如顽固性便秘,腹胀,呕吐。

  • 钡剂灌肠检查(无需肠道准备)和直肠测压高度提示该诊断;根据直肠活检明确诊断。

  • 手术切除受累肠段。

先天性巨结肠相关性小肠结肠炎

(中毒性巨结肠)

先天性巨结肠小肠结肠炎是先天性巨结肠患儿结肠严重扩张导致的致命的严重并发症,常出现脓毒血症和休克

先天性巨结肠小肠结肠炎是因为继发于梗阻的近端肠管明显扩张、肠壁变薄、细菌过度生长和肠道菌群移位所致。脓毒症或休克可以发展(更常见的是整个结肠受到先天性巨结肠的影响),死亡可以迅速发生;死亡率约为1%。因此,需密切注意先天性巨结肠的病情变化。

先天性巨结肠相关性小肠结肠炎一般发生在生后几个月,可发生在术前或术后。表现为发热、腹胀、腹泻(有时血性),随后出现便秘。

先天性巨结肠相关性小肠结肠炎的初始治疗支持液体复苏,使用NGT和直肠管减压,以及广谱抗生素包括厌氧覆盖(例如,氨苄青霉素,庆大霉素和克林霉素的组合)。一些专家建议给以生理盐水清洁灌肠,但必须仔细操作,以免引起肠内压力增加,导致肠穿孔。手术至今还是未接受手术修复婴儿疗效确切的治疗,也是穿孔或肠坏死婴儿的确切治疗。

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