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默沙东 诊疗手册

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营养不良概述

作者:

John E. Morley

, MB, BCh, Saint Louis University School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 10月 2016| 内容末次修改日期 10月 2016
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营养不良是一种营养失衡的表现,(营养不良的内容也包括营养过剩—{blank} 肥胖症和代谢综合征)。其发生原因可以归为摄入不当、吸收不良、代谢障碍、腹泻等引起的营养素缺失,或者由于肿瘤和感染性疾病引起的需要量相对增加。营养不良的进展过程因病不同,在神经性厌食的情况下营养不良进展缓慢,但是在肿瘤引起的恶病质情况下有时进展迅速。首先,血清中和组织中的营养素水平发生改变;随之出现细胞的功能和结构的改变;最后,临床症状和体征显现。通过病史、体格检查、身体成分测定),有时采用实验室检验(如血清白蛋白测定)进行诊断。

危险因素

营养不良与某些疾病同时存在,也同贫穷和社会剥夺等环境因素有关。

婴幼儿期、青春期、妊娠期、哺乳期和老龄期的人群面临相对多的危险因素。

婴幼儿期

婴幼儿需要比较多的热量和必需营养素,因此特别容易罹患营养不足。由于维生素K不易通过胎盘,新生儿极易发生由此产生的新生儿出血症,现在已经常规在新生儿出生后1小时内注射一次维生素K,以防止这种致命性的疾病发生。纯母乳喂养的婴儿,由于维生素D水平势必低下,因此应该给予适宜的维生素D补充。如果母亲是纯素食者的话,接受单纯母乳喂养的婴儿很容易出现 维生素B12 缺乏。喂养不当的婴幼儿很容易发生蛋白质-热量营养不良 ,以及铁、叶酸、维生素A和C、铜和锌的缺乏。

由于生长发育加速,处于青春期儿童的营养素需要量也相应增加。神经性厌食常常发生在青春期女孩中,并影响她们的健康。

妊娠期和哺乳期

在妊娠期和哺乳期间各种营养素的需要量相应增加,同时在妊娠期间可能发生诸如异食癖(摄入没有营养价值的物质,如粘土和木炭等)这样的饮食不当行为。缺铁性贫血的发生率较叶酸缺乏引起的贫血更高,特别在服用口服避孕药的妇女中({blank} 妊娠贫血)。在妊娠后期,维生素D缺乏比较常见,可以导致儿童先天性的骨密度低下。

老龄期

即使不存在疾病或食物缺乏的问题,人至老年都会出现形体缩瘦(sarcopenia,实际上是一种体质的逐渐下降过程),往往起始于40岁以后,最终男性大约丢失10kg(22lb)重量的肌肉,女性丢失约5kg(11lb)。营养不良导致老年性形体缩瘦,而营养不良的许多并发症(如负氮平衡、易感性增加等)也引起老年性形体缩瘦发生,二者之间是一种互为因果的关系。

肌肉衰减综合症的病因包括:

  • 生理活动减少

  • 膳食摄入量的减少

  • 血清中白介素(特别是白介素-6)的水平上升

  • 生长激素和辅助生长因子( 胰岛素样生长因子-3)的水平下降

  • 就男性老年人而言,男性激素的水平下降

老龄期间,基础代谢率下降(主要由于无脂肪净体重下降),体重、身高和骨密度降低。同时体内脂肪比例升高,以净脂肪与体重的百分比作为指标衡量,在40岁至65岁期间,男性大约增加30%(20%起始),女性增加40%(27%起始)。

人的一生中,从20~80岁期间食物摄入量逐渐减少,尤其是男性。

衰老导致厌食症的原因很多,其中包括

  • 降低胃底平滑肌的容受性舒张

  • 增加胆囊收缩素的释放和活性(产生饱腹感)

  • 增加瘦素(脂肪细胞产生的一种促使机体减少摄食的激素)

  • 味觉和嗅觉减退也影响食欲,但通常只轻微减少食物摄取量。

  • 抑郁(一种常见的病因)

  • 孤独症

  • 无法购物或做饭

  • 痴呆

  • 某些慢性疾病

  • 使用某些药物

偶尔,神经性厌食症(有时称为老年厌食症)、偏执狂或躁狂症会干扰进食。 牙科疾病限制了咀嚼和消化食物的能力。吞咽困难是常见的(例如,由于中风或者其他神经系统疾病,食管念珠菌病或口腔干燥症)。经济的贫穷或身体的功能障碍限制了营养物质的获取。

在养老机构中的老年人非常容易罹患蛋白质-热量营养不良(PEU),因为他们常常不能妥善地表达饥饿或对食物的喜好。他们中某些人可能已经丧失自己进食的能力。同时他们的咀嚼和吞咽能力非常低下,常使得护理人员没有足够的耐心在冗长单调的过程中喂给足够的食物。

老年人,特别是在养老机构中的老年人,由于不适宜的膳食以及对于维生素D的吸收和体内合成功能的下降,实际上对维生素D的需要量相对增加,如果没有机会晒太阳可能导致他们出现维生素D缺乏和骨质疏松。

某些疾病和处理措施

糖尿病、某些影响消化道功能的慢性疾病、肠切除术以及其他消化道外科手术后都可能影响对脂溶性维生素、维生素B12、钙和铁的吸收;此外,麦麸性肠病、胰腺功能低下等也可能引起吸收不良。吸收障碍的结果可能导致铁缺乏或者骨质疏松症。

肝脏疾病可以造成蛋白质和热量的代谢障碍,并因此引起维生素A和B12的体内储存不足。肾功能不全可以导致蛋白质、铁和维生素D的缺乏。

在癌症、抑郁症和艾滋病患者中,食欲减退可以造成食物摄入不足。

感染、创伤、甲亢、重度烧伤和长期发热都可能由于代谢增强而增加营养的需要量。任何引起各种细胞因子水平上升的疾病状态都可以导致肌肉萎缩、脂肪分解、血浆白蛋白水平下降和食欲下降。

素食者膳食

在不完全素食者中,可能出现铁缺乏症,尽管他们的健康状态保持良好。在完全素食者中,除非他们使用酵母提取物或者亚洲式的发酵食物,否则很容易发生维生素B12的缺乏,他们摄取钙、铁和锌的量也较低。

仅仅食用水果作为饮食是不妥当的,因为蛋白质、盐和许多微量营养素的供应将明显不足。

时尚膳食

有些流行的时尚食品可能造成某些维生素、矿物质和蛋白质缺乏,引起心、肾疾病或代谢性疾病,有时还可能导致死亡。极低热量膳食(< 400卡/天)不可能维持人体的长久健康。

药物和营养添加剂

许多药物(如抑制食欲药和地高辛)能够抑制食欲,有些还可以影响营养素的吸收和体内代谢。某些药物,如兴奋剂,具有分解营养素的作用。还有些药物可以影响许多营养素的吸收,例如抗癫痫药物可以造成多种维生素的吸收障碍。

酒精或药物依赖

酒精或药物成瘾的患者可能会忽视自己的营养需要,同时他们的营养吸收和代谢功能常常受到损害。静脉用药的毒品成瘾者和每天饮用1夸脱以上高度酒的嗜酒者都会表现为典型的营养不良。酗酒可导致镁、锌、某些维生素缺乏,包括维生素B1。

症状和体征

根据营养不良的原因和类型,临床表现各有不同 (如蛋白质-热营养不良维生素缺乏症)。

评估

应该依据临床病史和膳食调查、体格检查、身体成分测定,以及某些特殊实验室检验的结果进行诊断。

病史

病史采集包括膳食调查( {blank} 简易营养评估)、最近的体重变化以及药物和嗜酒等各种危险因素的内容。近3个月内体重下降10%以上提示营养不足的高度可能性。就诊者是否具有足够的经济能力支付饮食支出,以及他们自行购买和烹制食物的能力等社会因素也应列入询问范围。

病史的询问应该注重了解是否存在各种营养缺乏症的临床表现( {blank} 营养缺乏症的临床症状和体征),例如夜间视力下降可能反映维生素A缺乏的可能。

表格
icon

营养缺乏症的临床症状和体征

部位/系统

症状和体征

缺乏的营养素

一般表现

消瘦

热量

皮肤

皮疹

多种维生素、必需脂肪酸

背侧皮疹

烟酸(糙皮病)

容易出血、瘀伤

毛发和指甲

毛发稀疏或脱落

蛋白质

白发早现

指甲外翻的杓样变

眼睛

夜盲

角膜软化(角膜干燥和云翳)

维生素A

口腔

唇炎和舌炎

核黄素 烟酸、吡哆醛、铁

齿龈出血

维生素C、核黄素

肢端

水肿

蛋白质

神经系统

感觉异常或手套样皮肤感觉麻木

硫胺(脚气病)

手足搐愵

感知缺失

硫胺, 烟酸,吡哆醛,维生素B12

痴呆

硫胺 烟酸,维生素B12

骨骼肌肉

肌肉萎缩

蛋白质

骨骼变型(例如O型腿、两腿向内弯曲、脊柱弯曲)

维生素D、钙

骨软化

维生素D

关节痛或水肿

维生素C

消化系统

腹泻

蛋白质、 烟酸叶酸、维生素B12

腹泻和味觉障碍

吞咽困难或吞咽痛(由于Plummer-Vinson综合征所致)

内分泌系统

甲状腺肿大

简易营养评估

Guigoz Y 和 Garry PJ.Mini nutritional assessment.(简易营养评价)A practical assessment tool for grading the nutritional status of elderly patients.(一种用于对老年患者营养状态分级的实用评估工具)。Facts and Research in Gerontology.(老年医学中的事实和研究)。Supplement 2:15-59, 1994.Rubenstein LZ, Jarker J, Guigoz Y, and Vellas B.Comprehensive geriatric assessment (CGA) and the MNA: An overview of the CGA, nutritional assessment and development of a shortened version of the MNA.(全面的老年人的评估 (CGA)和初步营养评估: CGA概述,营养评估和MNA简要版)。In Mini nutritional assessment (MNA): Research and practice in the elderly.Vellas B, Garry PJ, and Guigoz Y, editors.Nestlé Nutrition Workshop Series.Clinical & Performance Programme, vol.1, Karger, Bale, 1997.® Société des Produits Nestlé S.A., Vevey, Switzerland, trademark owners.Reprinted with permission

简易营养评估

体格检查

体格检查应常规进行

  • 测量身高和体重

  • 检查身体的脂肪分布

  • 人体的净体重测量

体质指数 计算公式为 BMI = 体重(kg)/身高(m)2,(BMI是体重和身高测定值的校正值({blank} 体质指数(BMI))。如果患者的重量测身高是 <80%或BMI≤18,应怀疑营养不足。虽然这些研究结果对诊断营养不良很有用,并且敏感度也是可接受的,但它们都缺乏特异性。

中上臂肌肉容积测量 值可以作为评价净体质的指标,这个指标由三头肌的皮下脂肪厚度(TSF)和中上臂围长度二者计算得出。测定方法应在患者肌肉松弛的状态下,测定右臂三头肌的皮下脂肪厚度以及同侧上臂中点的臂围周长。中上臂围的平均值,男性为34.1cm,女性为31.9cm(1)。中上臂肌肉容积(cm2)的计算方法见下:

equation

这个公式校正了测定时脂肪和骨骼对上臂围的干扰影响,其平均值,男性为54±11cm2,女性为30±7cm2,测定值小于标准值的75%(根据年龄)表明净体质下降 ({blank} 成人的中上臂肌肉容积测量)。测定值可以因生理活动、遗传因素和年龄的影响而出现个体差异。

表格
icon

成人的中上臂肌肉容积测量

标准(%)

男性(cm2

女性(cm2

肌容积

100±20*

54±11

30±7

正常

75

40

22

临界

60

32

18

减少

50

27

15

消瘦

*平均中上臂肌肉容积±1标准差。

From the National Health and Nutrition Examination Surveys I and II.(资料来自美国健康与营养全国调查(NHANES)I和II)。

体格检查应该特别注意某些营养素缺乏的特异性临床体征,诸如水肿、肌肉萎缩和皮肤改变等蛋白质-热量营养不良的表现。同时也应该注意某些营养缺乏的诱发因素,例如牙齿问题。此外,也应该检测智力和精神状态,因为抑郁或者认知能力障碍可以导致体重下降。

以下评估工具可能有用:

  • 目前广泛使用的评价金标准(SGA)是将病史(包括体重降低、饮食摄入量改变、消化道症状)、体格检查(包括肌肉和皮下脂肪减少、水肿和腹水)以及医生对病人营养状态的判断进行综合分析。

  • 简易营养评价(MNA)的方法是有效的,并在全球被广泛地运用,尤其在老年人群中( {{blank} 简易营养评估})。

  • 此外,简化的营养状态评价问卷(SNAQ)也不失为一种预测体重丢失的有效评价方法( {blank} 简化的营养状态评价问卷(SNAQ))。

简化的营养状态评价问卷(SNAQ)

简化的营养状态评价问卷(SNAQ)

检查

很难规定哪些实验室的检验内容是必需的,应该根据病人的具体情况来决定。如果营养性疾病的原因是显而易见的,实验室检验可能无所助益。但是有些患者可能需要非常详尽的实验室检验结果。

血清白蛋白测定是常用的方法。血清白蛋白和其他蛋白质(如前白蛋白或甲状腺素结合蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白)的下降都是蛋白质缺乏或者PEU的表现。在营养不良的发展过程中,白蛋白水平缓慢下降,随之前白蛋白、转铁蛋白和视黄醇结合蛋白迅速下降。血清白蛋白测定是一种比较廉价而有效的方法,比测定其他蛋白质能更好地预测发病和死亡。但是由于其他营养因素或非营养因素的影响,血清白蛋白水平与蛋白质缺乏的发生率和死亡率并不完全一致。炎症可以引起细胞因子水平升高,导致白蛋白和其他营养标志性蛋白质漏出血管外,表现为它们的血清水平下降。在饥饿状态下,血清中前白蛋白、转铁蛋白和视黄醇结合蛋白的下降较白蛋白更迅速,因此常用于诊断急性营养不良和进行严重程度的判断,但是这些指标是否比白蛋白更灵敏或更具有特异性尚无定论。

在营养不良进展的过程中,淋巴细胞计数常常减少,其中CD4+细胞下降明显。但是此检测结果不适用于艾滋病患者,作为诊断营养不良的有效指标。

皮肤抗原过敏反应 在PEU和其他营养不良的患者中({blank} 免疫缺陷病患者的诊断过程 : 评估), 测试的结果常常反映出细胞介导免疫功能受损。

此外,应该根据具体情况选择性地进行各种体内维生素和元素的水平测定以发现特异性的营养缺乏。

评估参考文献

  • 1.McDowell MA, Fryar CD, Ogden CL, Flegal KM:Anthropometric reference data for children and adults: United States, 2003–2006.(儿童和成人的人体测量参考数据:美国,2003-2006)。Natl Health Stat Report Oct 22 (10):1-48,2008。

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