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默沙东 诊疗手册

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肠道内营养

作者:

David R. Thomas

, MD, St. Louis University School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 2月 2017| 内容末次修改日期 2月 2017
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肠道内营养适用于那些消化道功能正常,但是不能经口摄入或者不愿意进食的病人。

相对于 静脉营养(又称肠道外营养)而言,肠道内营养具有以下优点:

  • 能够较好地保留和利用消化道的原有结构和功能

  • 价格比较低廉

  • 治疗引起的并发症比较少,尤其是感染方面

肠道内营养的适应证包括:

  • 长期的厌食症患者

  • 昏迷或者意识障碍者

  • 肝功能衰竭的病人

  • 因头部或颈部损伤导致不能经口进食的病人

  • 其他的重症病人(如烧伤)伴随代谢应激(负荷增加)

其他适应证还包括重症外科手术病人或者营养不良病人的术前肠道准备、肠-皮肤瘘闭合期、小肠广泛切除后的小肠功能恢复以及其他疾病引起的小肠吸收不良(如克罗恩病)。

治疗方法

如果使用饲管的时间4周至6周时,应该选择口径小且柔软的鼻胃饲管或鼻肠饲管,其质材通常为硅胶或聚亚安酯。由于鼻部损伤或畸形而无法放置鼻饲管时,可以使用经口胃饲管或经口肠饲管代替。

如果肠道内营养治疗的时间>4~6周,常常需要施行胃造口术或者空肠造口术放置饲管。饲管通常运用内窥镜、外科手术或者放射影像技术放置,具体方式根据医师的能力和病人的意愿进行选择。

空肠造口术置管适用于那些不适宜采用胃造口术的病人(例如出现胃切除手术,梗阻部位接近空肠的病人)。但是,与胃造口术相比,采用空肠造口术并不能降低发生气管支气管误吸入的危险性。空肠造口术置管比较容易撤管,通常仅用于住院病人。

如果由于技术问题或者安全的原因不能通过内镜或放射影像学方法置管的话,可以采用外科手术置管(例如,由于肠套叠)。可以根据情况选择开腹或者腹腔镜的方式。

治疗配方

通常使用液体制剂,包括基本配方制剂、组合配方制剂和其他特殊配方。

基本配方制剂已经有商品化生产的市售产品,其中包括单种的营养素,如蛋白质、脂肪、碳水化合物,可以单个使用治疗某种营养素缺乏症,或者混合使用以提供综合性的营养补充。

组合配方制剂(包括搅拌食物、牛奶为主的配方和无乳糖配方)也有市售,能够提供全面、平衡的膳食。这些配方制剂即可以口服,也可以用于管饲。在住院治疗的病人中,常常使用无乳糖的组合配方制剂。当然,牛奶为主的配方制剂口味要优于无乳糖配方。患有乳糖不耐受症的病人可以通过缓慢而持续地给予牛奶为主的配方制剂逐渐耐受这种配方。

特殊配方包括水解蛋白质和氨基酸配方制剂等,适用于不能消化复合性蛋白质的患者。但是,这些制剂比较昂贵,而且难于获得。通过服用消化酶制剂,多数患有胰腺功能不全或者吸收不良的患者可以消化复合性蛋白质。还有其他的特异性配方制剂可以提供选择,例如提供给液体入量受限病人的高密度热量-蛋白质制剂,以及用于便秘病人的富含纤维配方制剂等。

给药

接受肠道内营养治疗时,病人应该保持上身直立呈30~45°的姿势,并且在治疗结束后继续保持如此体位1至2小时,以减少院内吸入性肺炎发生的可能性,并且帮助食物移动进入肠道。

管饲可以一天分段进行几次或连续输注。分段饲喂是比较生理性的方式,并且可能更适用于糖尿病患者。如果分段管饲引起恶心,连续输注管饲是必要的。

分段管饲的每天入量应该分为4至6次给予,用注射器或者高位输液袋通过重力注入饲管。管饲完成后,饲管应该用水冲洗以防止阻塞。

鼻胃管或鼻十二指肠管进行管饲很容易引起激惹性腹泻,因此常常采用小剂量稀释制剂起始,逐渐增加剂量,使病人能够逐步耐受。多数配方每毫升含有0.5、1或者2 kcal的热量。比较含有同样热量,但是已经稀释的配方,含有较高热量的配方比较容易引起胃排空能力下降,导致胃内容物潴留。肠道内营养的起始剂量常用每毫升1 kcal热量的市售制剂,每小时给予50ml,或者酌情给予25ml。这些剂量往往不能提供足够的水分,尤其在呕吐、腹泻、出汗或者发热时,因此应该通过饲管或者静脉间断地给予额外的水分补充。如此治疗数天后,热量和水的供应可以增加到实际的需要量。

空肠造口术置管的起始剂量要更少,稀释度也要大些,喂养的起始浓度0.5 kcal/ml,速度为25ml/h。数日后,浓度和入量可以根据情况增加以满足热量和水的需要的需要,通常患者的最大耐受量为每毫升0.8 kcal的制剂,每小时给予125ml;每天的总热量为2400 kcal。

并发症

并发症经常发生,有时可能非常严重,({blank} 肠道内营养治疗的并发症)。

表格
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肠道内营养治疗的并发症

出现的问题

产生的影响

注释

与饲管相关的情况

饲管置入

常常损害组织,造成鼻部、咽部甚至食管的损伤

鼻窦炎

饲管(尤其是长的饲管)可以引起组织炎症和坏死。

可以引起鼻窦孔阻塞。

管腔阻塞

管饲受阻

过稠的管饲制剂可能造成管腔的阻塞,特别在使用小口径饲管的情况下。此时使用胰腺酶或者其他市售制剂缓慢灌注可能疏通阻塞

鼻胃管放置误入颅腔

脑损伤和颅内感染

在头面部严重受伤的情况下,如果患者的颅骨筛板已经断裂,很容易造成鼻胃管放置时误入颅腔。

鼻胃管或者经口放置胃饲管时误入气管

肺炎

引起咳嗽甚至窒息。在那些反应迟钝的病人中,饲管误入气管后,临床症状可能不明显;

如果不及时发现,灌输的制剂将进入肺部引起肺炎。

经胃造口术或空肠造口术放置的饲管脱落

腹膜炎

放置的饲管脱落后,将再置入一个新管,如果原先是采取侵袭性方式置入的,重新放置饲管有相当难度,并且很容易造成损伤并导致并发症。

与配方相关的情况

患者对配方中的某个主要营养素不耐受

腹泻、消化道不适、*恶心、呕吐以及偶然发生肠系膜缺血

大约20%接受肠内营养治疗的病人以及50%的重症患者会出现的不耐受,尤其在采取间断管饲的情况下。

渗透性腹泻

频繁的腹泻

在制备液态配方制剂时常加入山梨醇,可以加重腹泻的发生。

营养素失衡

电解质紊乱,包括高血糖、水中毒和高渗透压血症

应经常监测体重、血清电解质、葡萄糖、镁和磷的水平(第一周应每天监测)。

其他

管饲的返流或者口咽部分泌物导致的问题

气道误吸入

尽管饲管置入正确并且保持上身直立的体位,仍然可能发生气道的误吸入。

*胃肠道不适可能有其他原因,包括因进食过少胃收缩,进食过多腹胀而导致的胃顺应性降低,以及幽门功能障碍导致的胃排空功能下降。

关键点

  • 肠道内营养适用于那些消化道功能正常,但是不能经口摄入或者不愿意进食的病人。

  • 如果预计肠道内营养治疗的时间>4~6周,常常需要施行胃造口术或者空肠造口术放置饲管。

  • 组合配方是最常用的,通常也最容易得到。

  • 接受肠道内营养治疗时,病人应该保持上身直立30~45°的姿势,并且在治疗结束后继续保持如此体位1至2小时,以减少院内吸入性肺炎发生的可能性,并且帮助食物移动进入肠道。

  • 定期检查的患者管饲的并发症(如,饲管有关或者配方有关的问题,抽吸等)。

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