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打鼾

作者:

Karl Doghramji

, MD, Jefferson Sleep Disorders Center, Thomas Jefferson University

最后一次全面审校/修订者 10月 2014| 内容末次修改日期 10月 2014
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打鼾是睡眠过程中鼻咽部发出的刺耳噪音。打鼾很常见,大约在57%的男性和40%的女性身上都会发生;随着年龄的增加患病率升高。然而,由于同床者对打鼾的感知和反应非常主观,且打鼾的情况每晚不同,估计的患病率差异很大。

声音从几乎听不见至非常恼人的噪音甚至在另一个房间都能听到。打鼾通常会使他人感到困扰(通常为想睡觉的同床者或室友)而非打鼾者;较少的情况下,打鼾者会被自己的鼾声吵醒。

打鼾可能会导致显著的社会后果。它可以导致同床者或室友之间的纷争;罕见情况下,打鼾者会因自己的鼾声被攻击甚至杀害。

其他症状,如睡眠时频繁的觉醒,喘气或呛咳,白天过度嗜睡和晨起头痛时也可能存在,这些取决于打鼾的严重程度、病因和后果。

病理生理

打鼾的产生是因气流引起的鼻咽,尤其软腭软组织的震颤。与任何摆动物理结构(如一面旗)一样,鼻咽部震颤的发展取决于相互作用的许多因素,包括重量、硬度和摆动部分的附着情况以及气流的速度和方向。人们不会再清醒时打鼾表明,睡眠诱导的肌肉松弛至少是部分的病因,因为肌张力是睡眠时唯一变化的振动部分,组织重量和附着情况并没有发生变化。此外,如果咽部扩张因素不能在吸气所导致的腔内负压时令保持气道通畅响,上气道变窄,继而增加局部气流速度(对于给定的吸气体积)。增加的流速会加强振动,减小腔内压力,从而进一步增强气道关闭,从而促进振动和打鼾。

打鼾更可能发生在已经被结构因素损害的气道中,包括

  • 小颌畸形或后缩

  • 鼻中隔偏移

  • 鼻炎引起组织肿胀

  • 肥胖

病原学

原发性鼾症

原发性鼾症是睡眠时不伴随觉醒或过度唤醒,无气流受限、氧饱和度下降或心律不齐的打鼾,且打鼾者白天无过度嗜睡(EDS)。唤醒是指睡眠过渡为浅睡眠或觉醒的短暂转换期,持续时间<15秒,通常不被注意到。

睡眠呼吸障碍

打鼾有时是睡眠呼吸障碍的一种表现,它涵盖了从上气道阻力综合征到阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA- 阻塞性睡眠呼吸暂停)的多种疾病。每种疾病都相似的上气道阻塞的病理生理学基础,但其程度与临床后果各有不同。临床后果主要包括干扰睡眠和/或气流。

OSA 的患者有睡眠中每小时≥5次的呼吸暂停低通气(呼吸暂停/低通气指数[AHI]),加上≥1次以下情况:

  • 日间嗜睡,意外睡眠发生,睡后无法恢复精力,疲乏及失眠

  • 因屏气、喘息或呛咳等导致觉醒

  • 同床者诉患者睡眠中有响亮的鼾声、呼吸中断或两者兼有。

OSA可由严重性氛围:轻度(5〜15次/小时)、中度(16至30次/小时)或重度(> 30次/小时)。

上气道阻力综合征 导致EDS或其它表现,但并不满足OSA是所有诊断标准。

并发症

虽然打鼾本身并没有已知的不良生理效应,OSA却可能有不良后果(如高血压、中风、心脏疾病、糖尿病)。

危险因素

高危因素包括

  • 高龄

  • 肥胖

  • 使用酒精或其他镇静剂

  • 慢性鼻塞或堵塞

  • 小颌或下颚后移

  • 男性

  • 绝经后状态

  • 妊娠

  • 可以阻挡气流的异常结构(如肥大的扁桃体、鼻中隔偏曲、鼻息肉)

遗传因素

评估

主要目标是发现具有高OSA风险的打鼾者。许多打鼾者没有OSA,但大多数OSA患者打鼾(具体的比例未知)。

由于OSA的一些主要表现通常由他人发现,如有可能应对其同床者或室友进行询问。

病史、

现病史应当包括打鼾的频率、持续时间和响度。另外,应注意打鼾对同床者的影响程度。可以使用打鼾严重程度量表。

系统回顾需寻找可提示OSA的症状,如能提示睡眠受干扰存在的

  • 夜间憋醒次数

  • 可视的呼吸暂停或喘气/窒息发作

  • 存在睡后精力无法恢复或晨起头痛

  • EDS

可以使用EPWORTH睡眠量表( EPWORTH睡眠量表)量化日间困倦程度。STOP-BANG评分( 阻塞性睡眠呼吸暂停的STOP-BANG风险评分)是预测打鼾者OSA风险的有用工具。

表格
icon

阻塞性睡眠呼吸暂停的STOP-BANG风险评分

评估项目

表现

Snoring

大声打鼾(比说话声响或响到隔着关紧的门也能听见)

T ired

白天经常感到疲劳或困倦

Observed

观察到睡眠中呼吸停止

BP

高血压或目前正在治疗高血压

BMI

大于35公斤/米2

Age

>50岁

Neck circumference

头围>40厘米(> 15 3/4英尺)

Gender

男性

≥3种表现 = OSA高风险。

<3种表现 = OSA低风险。

BMI:体重指数; OSA =阻塞性睡眠呼吸暂停。

既往病史 应注意与OSA相关的疾病,特别是高血压、冠状动脉缺血、心力衰竭、中风、胃食管反流病(GERD)、心房颤动、抑郁、肥胖(尤其是病态肥胖)和糖尿病。询问患者酒精摄入情况、时间及与睡眠的关系。用药史可鉴别镇静和肌肉松弛药。

体格检查

体检应先包括身高、体重及体重指数(BMI)的计算。

其余部分使用有限,侧重于发现鼻部和口部阻塞的证据。体征包括:

  • 鼻息及充血的鼻甲骨

  • 高拱的软腭

  • 舌、扁桃体及悬雍垂肥大

  • 小颌或下颌后移

Mallampati评分为3或4分(口腔检查中未发现悬雍垂或仅可见基部——见 Mallampati评分。)表明OSA的风险增加。

Mallampati评分。

改良的Mallampati评分如下:

  • 1级:扁桃体、悬雍垂和软腭完全可见。

  • 2级:软、硬腭,扁桃体上部和悬雍垂可见。

  • 3级:软、硬颚及悬雍垂的基部可见。

  • 4级:只有硬腭可见。

Mallampati评分。
 

危险信号

要特别注意以下情况:

  • 目击有呼吸暂停或睡眠时窒息

  • 晨起头痛

  • EPWORTH睡眠量表得分≥10

  • BMI≥35

  • 很响且持续地打鼾

临床表现解析

临床评估对于OSA的诊断并非完全可靠,但有提示作用。警示症状的发现与OSA相关性显著。然而,所有症状是逐渐发展的,对于零界点与相对重量并没有一个广泛的共识。不仅如此,越多的警示症状提示疾病越严重,OSA的可能性也越大。

测试

当怀疑OSA的诊断时应进一步测试,包括多导睡眠图(PSG—见 辅助检查)。由于打鼾是如此普遍,只有当临床十分怀疑为OSA时,才应进一步做PSG。合理的做法是对有警示症状(特别是有被目击的呼吸暂停)及那些有数个警示症状但总分未达到标准的患者进行测试。

对于除打鼾外没有其他睡眠紊乱的症状或或体征的人并不需要进行测试,但应对其发展进行临床监测。

治疗

与打鼾相关的其他疾病的治疗,如慢性鼻塞和OSA(见 阻塞性睡眠呼吸暂停 : 治疗),会在 本手册的其他部分讨论。

总体而言,治疗包括控制危险因素的一般措施因素加上打开气道和/或加固相关结构的物理方法。

一般治疗

一些一般措施可用于原发性鼾症。其功效尚未被很好地评估过,主要因为对打鼾的感知是非常主观的;不过,也有个别患者能从中受益。措施包括:

  • 避免睡前数小时内服用酒精和镇静药物

  • 睡时取头高位(最好使用床或身体定位设备,如楔子来实现)

  • 减肥

  • 使用耳塞

  • 换一种睡眠安排(如分房睡)

  • 治疗鼻充血(如用减充血剂和/或皮质类固醇喷雾或保持鼻孔开放的橡皮筋)

口腔内装置

口腔内装置仅在睡眠时佩戴;包括下颌前移装置和舌头固定装置。这些装置必须由受过专门训练的牙医安装。他们对轻度至中度OSA患者有帮助,通常被认为对单纯打鼾十分有效,虽然这个领域的研究很少。

副作用包括颞下颌关节(TMJ)不适、牙齿错位和过度流涎,但大多数患者能良好耐受装置。

下颌前移装置最常用。这些装置将下颌和舌头相对于上颌骨推向前,从而降低睡眠时气道塌陷。这些装置可分为固定或可调;对于可调装置,下颌前移的距离可以在初次安装之后逐步调节,直至效果最优化。可调装置比固定装着更有效。

舌固定装置 (TRD)通过吸力保持舌头处于前位。TRDS相比下颌前移装置舒适性较差,且效果较差。

持续气道正压通气(CPAP)

CPAP设备通过安装在鼻或口鼻上的小型面罩来维持在上呼吸道恒定正压(见 阻塞性睡眠呼吸暂停 : CPAP)。通过消除吸气时对于负压的,CPAP可防止吸气时气道的狭窄或塌陷。因此,它为OSA和原发性鼾症提供了有效的治疗。不过,它在原发性鼾症的使用却由于第三方对CPAP使用的报销问题以及患者的不积极而受到限制。虽然患者往往愿意使用CPAP设备来避免OSA的严重症状及长期后果,但他们却不太愿意使用此设备治疗原发性鼾症,且其后果也主要是社会后果。

手术

由于鼻腔不通畅能促进打鼾,手术纠正特定的气道阻塞(如鼻息肉、扁桃体肥大、鼻中隔偏曲)似乎是减少打鼾有效措施。然而,研究尚未证实这一理论。

许多通过改变腭或悬雍垂结构来治疗OSA的咽部手术已经被发明。其中一些对非窒息性打鼾也有用。

悬雍垂腭咽成形 能有效治疗打鼾,虽然效果可能持续不了几年。这是一个住院治疗的操作,需要全身麻醉;因此,仅用来治疗单纯打鼾作用有限。

所以,一些可以通过使用局部麻醉剂来完成的门诊手术已经被发明:

  • 激光辅助悬雍垂成形术 比悬雍垂腭咽成形术创伤更小。虽然有患者反馈手术的益处,其在治疗打鼾的有效性尚未得到证实。

  • 对于 注射软腭硬化剂, 通过一种注入软腭粘膜下层的硬化治疗剂,固定软腭和悬雍垂。其用于治疗单纯打鼾的效用需要进一步研究。

  • 对于 射频消融, 用探针将热能深传至软腭。有研究表明其对打鼾的效用,但还需要进一步的研究。

  • 腭植入物, 由聚乙烯制成,可以植入软腭使其变硬。三种小的植入物可以使用。其对于单纯打鼾的效果未被证实。

关键点

  • 只有一些打鼾者有OSA,但有OSA的患者大多打鼾。

  • 临床危险因素如夜间呼吸暂停或窒息发作、白天嗜睡和高BMI有助于确定有OSA风险的患者,因而需要进一步行多导睡眠检测。

  • 建议采用一般措施以减少打鼾(如避免使用酒精和镇静药物、睡时取头高位、减肥)。

  • 具体措施,如下颌前移装置、悬雍垂腭咽成形术、腭改变操作和CPAP的治疗多用于OSA引起的打鼾。

 
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