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椎间盘髓核突出

(椎间盘突出、破裂或脱出)

作者:

Michael Rubin

, MDCM, New York Presbyterian Hospital-Cornell Medical Center

最后一次全面审校/修订者 9月 2016| 内容末次修改日期 9月 2016
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髓核突出是指椎间盘中心区域突破外周纤维环而脱出。外周纤维环的破坏会引起疼痛。当椎间盘压迫邻近的神经根后会引起节段性神经根病,表现为受累根支配区域的感觉异常和无力。诊断依靠CT或MRI。轻微病例可在必要时给予镇痛药来治疗。多数患者无需卧床休息。如果患者存在进展性神经功能障碍、顽固性疼痛或括约肌功能障碍,可能需行紧急手术(如椎间盘切除术、椎板切除术)。

(也见于周围神经系统疾病概述。)

脊椎椎骨经由软骨盘分隔,后者由外部的纤维环和内部的髓核构成。当出现变性改变时(伴或不伴有外伤)可引起腰椎或颈椎处的髓核自纤维环突出或破裂,髓核可向后外侧或后方突入硬膜外间隙。

神经根病当突出的髓核压迫或刺激神经根时发生。后突可能压迫脊髓或马尾,特别是在先天狭窄的椎管内(椎管狭窄)。在腰椎处,>80%的椎间盘破裂影响到L5或S1神经根;而在颈椎处,C6和C7是最易受累的部位。

椎间盘突出很常见。

症状和体征

椎间盘突出常不引起临床症状,或者引起受累神经根分布区的症状和体征。疼痛症状往往突然发生,卧床休息往往能缓解背部疼痛。相反,由硬膜外肿瘤或脓肿引起的神经根痛起始得更隐匿,并且卧床休息会加重背部疼痛。

腰椎间盘突出的患者,直腿抬高试验时,因神经根受牵拉出现背部和腿部的疼痛(如果椎间盘是中央突出的,则表现为双侧疼痛);坐时伸直膝关节也可引起疼痛。

颈椎间盘突出的患者,头颈屈曲和侧弯时亦会感到疼痛。颈髓受压可能引起双下肢痉挛性瘫痪,如果急性起病可出现四肢瘫。

马尾受压常因括约肌功能障碍而引起尿潴留或尿失禁。

诊断

  • MRI或CT

CT、MRI检查可以明确病因和确切的受累平面。在极少数情况下(例如MRI检查禁忌且CT不能确定诊断),CT脊髓造影术是必要的。肌电图检查可明确受累的神经根。

椎间盘突出常常是无症状的,因此,临床医师在有创治疗前必须仔细地将临床症状和MRI上的异常进行比对。

治疗

  • 首选保守治疗

  • 出现进行性或严重的神经缺损症状时考虑侵袭性手术治疗

  • 脊髓受压时需要评估急诊手术指征

由于椎间盘随着时间会变干缩小,无论有无治疗,椎间盘突出的症状均会减轻。超过85%的椎间盘突出患者可在大约6周内不通过手术而自行恢复。

保守治疗

通常仅对患者行保守治疗,除非神经功能障碍渐进性加重或症状十分严重。应尽量避免重体力劳动或剧烈运动,但可进行一些患者能耐受的行走或轻微活动(如应用正确的方式提举物体<2.5~5kg[5~10 lb]);应尽量避免长期卧床(包括牵引)。

应根据需要使用对乙酰氨基酚、其他非甾体抗炎药、镇痛药来缓解疼痛。如非阿片类镇痛药不能缓解症状,可全身或硬膜外注射予糖皮质激素;然而其镇痛效果往往是温和而暂时的。可给予甲泼尼龙,6天内逐渐减量,开始时每日24mg口服,而后每日减少4mg。

物理治疗和运动可以改善姿势和增强背部肌肉,并进一步减少脊髓活动所致神经根压迫或激惹。

创伤性手术或操作

需要考虑进行侵袭性手术治疗,如果:

  • 腰神经根病引起持续或进行性加重的神经系统损害,尤其是出现客观性缺损(如无力、深反射消失等)时。

  • 剧烈的根痛或严重的感觉缺损且药物难以缓解。

通常可选择显微镜下椎间盘切除术或椎板切除术而达到祛除脱出物质的目的。经皮穿刺祛除椎间盘膨出物这一方法仍处于评估中。

不推荐通过局部注射木瓜凝乳蛋白酶来溶解脱出的椎间盘。

如果病变急性压迫脊髓或马尾(如,引起尿潴留或尿失禁),需尽快进行手术处理({blank} 脊髓压迫症 : 诊断)。

如果颈神经根病变引起脊髓受累,需要尽快行手术减压;此外,非手术治疗无效时也可选择手术治疗。

关键点

  • 椎间盘突出是很常见的,通常会影响C6、C7、L5或S1神经根。

  • 如果症状突然出现且背疼在休息后可缓解,应考虑是椎间盘突出,而非硬膜外肿瘤或脓肿。

  • 推荐使用止痛药,进行轻微的可耐受的活动和改善姿势和力量的锻炼。如果疼痛或病损严重或恶化,可考虑侵入性手术治疗。

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