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脑膜炎概述

作者:

John E. Greenlee

, MD, University of Utah School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 11月 2017| 内容末次修改日期 12月 2017
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(颅内感染, 颅内感染介绍;新生儿脑膜炎, 新生儿脑膜炎。)

脑膜炎是累及脑膜和蛛网膜下腔的炎症。其原因可能是感染、其他疾病或药物。严重程度有所不同。典型临床表现包括头痛,发热,颈项强直,脑脊液检查有助于诊断。治疗包括抗菌药物联合对症治疗。

脑膜炎可分类为急性,亚急性,慢性或复发性。它也可通过其原因分类:细菌性,病毒性,真菌性,原虫性,或非感染性。但是,临床价值最大的脑膜炎分类方法为

急性细菌性脑膜炎通常症状严重且快速进展。病毒性和非感染性脑膜炎通常是自限性。亚急性和慢性脑膜炎与其他类型脑膜炎相比,病情进程慢,但病因较难确定。

无菌性脑膜炎, 一个旧术语,有时与病毒性脑膜炎意义相同;然而,它通常是指细菌以外病原体所致的急性脑膜炎。因此,无菌性脑膜炎可能由以下病因所致:

  • 病毒

  • 非感染性疾病(如药物、疾病)

  • 偶尔由其他生物造成的(如:莱姆病 中的莱姆病螺旋体[Borrelia burgdorferi ], 梅毒中的梅毒螺旋体[Treponema pallidum ])。

症状和体征

不同类型脑膜炎症状和体征不同,特别是在病情的严重程度上。但是,所有类型基本都存在以下症状(婴儿除外,有时在很老的患者和免疫抑制患者):

  • 头痛

  • 发热

  • 颈项强直(脑膜刺激征)

患者可出现昏睡或反应迟钝。

颈项强直, 脑膜刺激征的一个主要表现,指的是被动或主动屈颈时存在抵抗。颈项强直出现需要时间。可提示存在脑膜刺激征的临床体征,从灵敏性高到低的顺序拍了依次是,

  • 克氏征(被动伸膝存在抵抗)

  • 布鲁津斯基征(屈颈时出现全或部分的屈髋、屈膝)

  • 闭嘴状态下下巴难以碰触到胸部

  • 前额或下巴难以碰触到膝盖

颈项强直需与因颈椎骨关节病或流感引起的严重肌痛所致颈部僵硬相鉴别;在这些疾病中,颈部各个方向的运动通常受限。相比之下,脑膜刺激征所致颈项强直主要影响颈部前屈;因而,颈部通常可以转动,但不能被弯曲。

诊断

  • 脑脊液分析

脑膜炎的诊断主要是脑脊液分析。因为脑膜炎可能是严重的,而 腰穿 是一种安全的操作,因而如果怀疑脑膜炎就应该进行腰椎穿刺。不同类型的脑膜炎其脑脊液表现不同,但可以有重叠。

如果患者有迹象表明颅内压(ICP)增高或占位效应(如局灶性神经功能障碍,视乳头水肿,意识恶化,癫痫发作,尤其是如果患者有HIV感染或免疫功能低下),神经影像学,通常,增强CT或磁共振需在腰穿之前完成。在这些患者中,腰椎穿刺可能会导致脑疝

此外,如果患者可能存在出血性疾病,应在出血排除或控制后进行腰椎穿刺。

当腰椎穿刺被推迟,应该在经验性抗生素治疗之前完成血培养。在颅内压下降且未发现占位以后,可进行腰椎穿刺。

若进针部位存在皮肤感染或怀疑存在皮下或腰椎脑膜外感染,腰椎穿刺需在不同部位进针,通常是在小脑延髓池或影像学引导下C2上一颈椎。

表格
icon

脑膜炎脑脊液结果

类别

主要细胞

蛋白

糖*

特异性试验

正常CSF

所有淋巴细胞 (0-5个/微升)

<40mg>

>同步血糖50%

细菌性脑膜炎

白细胞(通常的PMNs),经常大大增加

升高

<50%的血糖(可以是非常低)

革兰氏染色(如果105 菌落/ mL存在时阳性率高)

细菌培养

多重PCR检测(如果可用)

病毒性脑膜炎

淋巴细胞(可以是混合;24-48小时内中性粒细胞和淋巴细胞同时存在)

升高

通常是正常的

多重或传统PCR检测(用于检查肠道病毒、单纯疱疹病毒、带状疱疹、巨细胞病毒或西尼罗河病毒)

IgM抗体(用于检测西尼罗病毒或其他虫媒病毒)

结核性脑膜炎

PMNs和淋巴细胞(通常为混合细胞增多)

升高

<50%的血糖(可以是非常低)

抗酸染色

PCR

分枝杆菌培养(理想的是使用≥30ml的脑脊液样品)

血清和脑脊液(如果可行)γ干扰素试验

真菌性脑膜炎

通常淋巴细胞

升高

<50%的血糖(可以是非常低)

隐球菌抗原检测

多重PCR检测(如果可用)

血清学检测 Coccidioides immitis 粗球孢子菌 或 Histoplasma组织胞浆菌属抗原尤其是如果患者最近到过疾病流行地区

真菌培养(理想使用≥30毫升的脑脊液样品)

墨汁染色(用于 Cryptococcus 隐球菌属)

*免疫功能重度低下的患者中,细胞计数,葡萄糖和蛋白质的变化可能微乎其微。

结核性脑膜炎中,脑脊液抗酸染色不敏感,PCR的敏感性仅为50%左右,而培养需要长达8周。脑脊液干扰素γ试验结果阳性提示结核性脑膜炎,但血清干扰素γ检测可能仅提示既往感染。因此,证实结核性脑膜炎的诊断是困难的,但如果它被强烈怀疑,即使不能确认,也需开始治疗。

Xpert MTB/RIF(自动化快速核酸扩增试验)可用于检测CSF中的 M. tuberculosis DNA。

新生儿或癫痫发作后出现少量细胞可能是正常的。

PCR =聚合酶链反应;PMNS=多核中性粒细胞。

治疗

  • 抗菌疗法

  • 辅助治疗

感染性脑膜炎有抗菌治疗指征。

辅助治疗包括:

  • 支持治疗

  • 并发症治疗

  • 停用致病药物

  • 对于细菌性脑膜炎,皮质类固醇

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