又见脱髓鞘疾病概述
普遍认为，多发性硬化（简称MS）的发生机制与免疫相关。有种假说认为它是由一种潜伏的病毒（可能是人类疱疹病毒，如EB病毒）感染引起，当这种病毒被激活时能够引发自身免疫反应。在某些特定的家族以及某些人类白细胞抗原（简称HLA）亚型（HLA-DR2）的人群中，本病的发病率较高，提示本病存在遗传易感性。15岁前居住在温带地区的人群患病率（1/2000）比15岁前居住在热带地区的人群患病率（1/10,000）高。一种解释是维生素D水平降低与MS的发病风险增高相关，同时维生素D水平又与日照程度有关，在温带地区日照程度更低。吸烟也是本病的危险因素之一。
发病年龄15~60岁，一般为20~40岁；女性更容易受到影响。
视神经脊髓炎（Devic病），之前被认为是MS的变异型，现在认为是独立的疾病。
病理生理
症状和体征
多发性硬化的特点是可出现各种不同的中枢神经系统损害症状，并有反复的缓解和复发。缓解和复发的平均周期约每2年1次，但是该数值的变异极大。
尽管MS的进展与恢复无法预测，但是可以分为以下几种经典类型：
本病最常见的首发症状有：
其他常见的早期表现包括轻微的四肢僵硬、异乎寻常的单肢易疲劳、轻微的步态异常、排尿控制困难、眩晕、程度较轻的情感障碍；这些症状表明中枢神经系统受累部位散在而轻微。疲劳是常见的。温度升高（如，天气炎热、热水浴、发热）可能会暂时性的加重患者的症状和体征。
轻度认知功能症状很常见。可出现情感淡漠、判断力差或注意力不集中。情感障碍包括情绪不稳、欣快常见。抑郁则最为普遍。抑郁可能是反应性的或者部分由MS脑内病灶引起。少数患者会有癫痫发作。
脑神经
典型表现为单侧或双侧不对称的视神经炎以及双侧核间性眼肌麻痹。视神经炎可导致视力丧失（从出现暗点发展到失明）、眼痛等，有时候会出现异常视野、视乳头水肿、部分或完全性的瞳孔传入神经损害。
核间性眼肌麻痹（Internuclear ophthalmoplegia, INO）是由连接第Ⅲ对、第Ⅳ对、第Ⅵ对脑神经核团的内侧纵束的病变引起的。表现为水平侧视时，一侧眼球内收受限，另一侧眼球（外展位）出现眼震而辐辏反射存在。在MS中，INO通常为双侧;单侧INO通常由缺血性卒中引起。
平视前方时出现快速、小幅度的眼球震颤（振动性眼震），是MS少见但特征性的表现。眩晕常见。阵发性单侧面部麻木或疼痛（类似于三叉神经痛）、面肌麻痹或痉挛亦可出现。延髓肌无力、小脑受损或皮层控制障碍可能会引起轻微的构音困难。其他脑神经缺损症状多不常见，但可继发于脑干病变。
运动
小脑
感觉
脊髓
诊断
如果患者有视神经炎、INO或者其他提示MS的症状，均需怀疑MS，尤其是当病损多灶、病情反复发作时。如果怀疑MS，应进行脑和脊髓MRI检查。
MRI是诊断MS最敏感的影像学检查，可排除其他可治疗的类似MS的疾病，如颅颈交界处的非脱髓鞘性病变（如，蛛网膜囊肿、枕骨大孔肿瘤）。增强MRI可以用来鉴别新旧病灶。造影剂加倍（标准做法）和延迟扫描（双剂量延迟扫描）可增加MRI的灵敏度。此外，高磁场MRI（3〜7特斯拉）可以鉴别MS静脉周围斑块与非特异性白质病变。
MS必须和以下疾病鉴别：
MS的诊断需要具备CNS病灶在时间和空间上多发的证据，由此可与其他疾病鉴别。例如，以下任何一项可证明时间多发：
以下任何一项提示空间多发：
进一步检查
如果MRI和临床资料无法明确诊断，可能需其他检查来提供多处神经功能缺损的客观证据。此类测试包括诱发电位，有时需要CSF检查或血液化验。
诱发电位（对感觉刺激的电反应延迟）通常比MS的症状或体征更敏感。视觉诱发电位对于诊断没有确切颅内病灶（如，只有脊髓病灶）的MS患者更敏感，更有意义。有时也可行体感诱发电位和脑干听力诱发电位检查。
脑脊液检查 应用率正逐渐降低（因为多数MS可通过MRI诊断），但对临床与MRI检查不能明确诊断或需要排除感染（如CNS莱姆病）的患者可能是有益的。脑脊液检查需包括脑脊液压力、细胞分类计数、蛋白质、糖、IgG指数、寡克隆带及髓鞘碱性蛋白（myelin basic protein，MBP）、白蛋白检测。MS患者脑脊液IgG占脑脊液总蛋白的百分比增高（正常<11%），占脑脊液白蛋白的百分比也增高（正常<27%）。IgG水平与本病的严重程度有关。脑脊液电泳可以检测出IgG寡克隆带。MBP在脱髓鞘病变活动期可能升高。脑脊液淋巴细胞计数和蛋白含量可能有轻度升高。
血液检查 可能是必要的。有时系统性疾病（如，系统性红斑狼疮）和感染性疾病（如，莱姆病）可有类似MS的表现，必须通过特殊血液检查来除外。血清视神经脊髓炎特异性IgG抗体（水通道蛋白-4，又称NMO-IgG）检测可将NMO与MS进行鉴别。
预后
治疗
多发性硬化症的治疗目标包括：
改善疾病药物
可以通过短程激素治疗（每天1次口服泼尼松60～100mg，在2～3周内逐渐减量；甲强龙500～1000mg静脉滴注3～5天）来缓解那些影响患者功能（如，失明、无力、协调功能丧失）的急性发作。一些证据表明静脉滴注糖皮质激素可以缩短患者急性发作时间，延缓疾病进程，使MRI表现有所改善。
免疫调节治疗，如干扰素和格拉替雷，可以减少急性复发的频率，延缓最终功能丧失的发生。典型的治疗方案包括：
常见的不良反应包括流感样症状、抑郁（随时间的推移可以缓解）、血细胞减少，以及治疗数月后出现中和抗体。
醋酸格拉替雷使用剂量为20mg每天1次皮下注射或40mg每周3次皮下注射（间隔超过48小时）。口服免疫调节药物芬戈莫德0.5mg每日1次口服，特立氟胺14mg每日1次口服，富马酸二甲酯240mg每日2次口服，已被应用于复发缓解型MS的治疗。
关于免疫调节治疗中的药物选择尚无定论；许多专家推荐对患者进行教育并与他们共同制定治疗决策。临床孤立综合征（如视神经炎）和确诊MS的患者均有指征进行疾病修饰治疗。
免疫抑制剂米托蒽醌治疗本病可能有效，尤其对于进展性MS，其使用方法为每隔3个月静脉注射1次，持续24个月，使用剂量为12mg/m2（体表面积）。
那他珠单抗是一种抗α4整合素单克隆抗体，它可抑制白细胞通进入血脑屏障，每月使用一次，可以减少复发的次数以及脑内新病灶的产生，但可能增加进行性多灶性白质脑病的风险。
最近，一种静脉用抗CD52人源化单克隆抗体阿仑单抗（alemtuzumab）已证明对MS治疗有效。但阿仑单抗会增加自身免疫性疾病、严重输液反应和某些癌症的风险，通常仅在使用≥2种其他药物无效的情况下才使用。
如果免疫调节药物治疗后无效，每月静注丙种球蛋白可能有效。
除米托蒽醌以外的其他免疫抑制剂（如，甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、麦考酚酯、环磷酰胺、克拉立滨）已被用于更为严重的进展性MS患者，但是该治疗方案仍然存在争议。
血浆置换及造血干细胞移植可能对严重及难治的MS患者有效。
症状控制
其他的治疗方法可用于特定症状控制：
-
肢体痉挛 患者口服大剂量的巴氯芬，10～20mg一天3次或一天4次，或口服替扎尼定4～8mg一天3次。步态和关节活动度的训练对四肢强直无力有所帮助。
-
痛性感觉异常的患者可口服加巴喷丁100～800mg一天3次或普瑞巴林25～150mg一天2次；此外，还可口服三环类抗抑郁药（如，临睡前口服阿米替林25～75mg；如果服用阿米替林时对其抗胆碱能作用不能耐受，则可在临睡前口服地昔帕明25～100mg），或口服卡马西平200mg一天3次或其他抗惊厥药，或服用阿片类药物。
-
抑郁症状可通过心理咨询和抗抑郁药物来治疗。
-
膀胱功能障碍 则可根据其潜在机制进行治疗。
-
疲劳的治疗可选择金刚烷胺100mg每日3次口服，莫达非尼100～300mg每日1次口服，阿莫达非尼150～250mg每日1次口服，或长效安非他明10～30mg每日1次口服。
支持护理
对患者进行鼓励和安慰有助于患者的治疗。
即使对于晚期多发性硬化患者，无论是否接受物理疗法，都建议进行规律运动（如健身车、跑步机、游泳、伸展运动、平衡运动），因为运动能改善心脏和肌肉状况，减少痉挛，防止挛缩和跌倒，并有心理改善效益。
补充维生素D（800～1000单位/天）可以降低患者疾病进展的风险。应监测血清维生素D水平，以确保剂量充足。维生素D也能降低患者骨质疏松的风险，特别是当患者活动减少或者服用激素时。
患者应该尽可能维持一种正常的、有活力的生活方式，但需避免过度劳动、疲劳和接触高温环境。应当戒烟。
接种疫苗不一定会引起MS复发。
对于体质虚弱的患者需预防溃疡或泌尿道感染的发生；部分患者可能需要间歇导尿。
