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脑炎

作者:

John E. Greenlee

, MD, University of Utah School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 1月 2017| 内容末次修改日期 1月 2017
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脑炎是病毒直接入侵导致的脑实质炎症。急性播散性脑脊髓炎是病毒或其他异体蛋白引起的脑和脊髓的超敏性反应。多种病毒可引起此病。症状有发热、头痛、精神状态改变,经常伴有癫痫或局灶性神经功能缺损。诊断需要CSF分析和影像学检查。治疗以支持治疗为主,对那些特定病因的,可给予抗病毒治疗。

病因学

脑炎可以是病毒感染的原发表现,也可是继发的(感染后)免疫性并发症。

原发病毒感染

引起原发性脑炎的病毒科直接入侵大脑。这些感染可能是

  • 流行性(如虫媒病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、脊髓灰质炎病毒,多见于某些发展中国家)

  • 散发性(如巨细胞病毒、单纯疱疹、水痘 - 带状疱疹、淋巴细胞性脉络丛脑膜炎、狂犬病或腮腺炎病毒所致脑炎)

蚊传播的虫媒病毒引起的脑炎通常在气候变暖春季、夏季和初秋多见({blank} 美国一些虫媒病毒性脑炎)。美国的年发病人数从150到>4 000例/年不等,尤以儿童多见。多数病例为群发。

表格
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美国一些虫媒病毒性脑炎

病毒

分布

死亡率

注释

佛罗里达州、波多黎各、美属维尔京群岛

非洲、印度、关岛、东南亚、新几内亚、中国、墨西哥、中美洲留尼汪群岛、欧洲有限的区域常见

美国旅行者到访流行地区后发生的脑炎应该考虑

会导致严重的脑炎,甚至死亡,尤其是婴儿和65岁以上的人群

拉克罗斯病毒(加利福尼亚病毒

主要在美国中北部,但广泛传播

大概<1%

可能被低估

大多数虫媒病毒性脑炎儿童病例

圣路易脑炎病毒

主要在美国中部和东部地区

每10年发生一次,直到1975,现在罕见

西尼罗河病毒

遍及美国

大约9%的患者累及CNS

1999年首次出现,2009年从东海岸蔓延到所有西方国家

东方马脑炎病毒

美国东部

大约50‒70%

每10-20年在幼儿和>55岁人群中小规模流行一次

西方马脑炎病毒

由于某种未知原因,1988年后在美国消失

佛罗里达

南美洲、中美洲、加勒比群岛、太平洋群岛、佛得角(非洲西北海岸的一个岛屿国家)、东南亚

可能导致登革热样疾病,并与受感染母亲产下的婴儿发生吉兰-巴雷综合征、严重脑损害和小头畸形有关

在美国,最常见的散发性脑炎是单纯疱疹病毒造成的。每年有数百至数千的病例。多数源于HSV-1感染,但有免疫缺陷的病人HSV-2较为常见。HSV脑炎发生在一年之内任何时候,通常<20岁或>40岁的患者易受累,如不治疗往往是致命的。

狂犬病 仍然是发展中国家脑炎的重要原因,在美国也有少数脑炎病例。

原发性脑炎可以是病毒感染最终结果。最常见的是

免疫反应

脑炎也可为特定病毒感染或疫苗接种后引起的继发性免疫性并发症。脑和脊髓的炎性脱髓鞘可在病毒感染或注射疫苗后1至3周发生(急性播散性脑脊髓炎);免疫系统攻击脑内与病原相似的一种或多种抗原。这种并发症最常见的病因曾包括麻疹病毒、风疹、水痘病毒和腮腺炎病毒(因儿童普遍疫苗接种而日趋少见);天花疫苗、活病毒疫苗(如以前从绵羊或山羊大脑中获取的狂犬病毒疫苗)。在美国,目前最常见的是流感病毒A和B、肠病毒、EB病毒、甲肝或乙肝病毒和HIV病毒。

神经元膜蛋白的自身抗体引起的脑病(如 N-甲基-d[NMDA]天冬氨酸受体)可以模仿病毒性脑炎。

病理生理

急性脑炎时,病人大脑半球、脑干、小脑会出现炎症反应和脑水肿,有时脊髓上也会有上述该变;严重感染时还会出现点状出血。直接的病毒入侵通常会破坏神经元,有时还可见包涵体。严重的感染,尤其是难治性单疱脑炎,可导致出血性脑坏死。

急性播散性脑脊髓炎的特征是脊髓静脉周围脱髓鞘和脑内无法找到病毒。

症状和体征

症状包括发热、头痛、精神状态改变,经常伴有癫痫和局灶性神经症状。发病之前可能有胃肠道和呼吸道的前驱症状。脑膜刺激征较轻,且不如其他症状常见。

癫痫持续状态,尤其是惊厥性癫痫持续状态或昏迷,提示严重的脑部炎症和预后不良。

嗅觉癫痫,以嗅觉先兆为特征(如臭鸡蛋、烤肉味道),提示HSV脑炎所致颞叶受累。

诊断

  • MRI

  • CSF检查

病人有无法解释的精神状态改变时,需怀疑脑炎。根据临床表现的提示和鉴别诊断的需要,需行辅助检查,但MRI和CSF分析是必要的(包括HSV和其他病毒的PCR检查),需行其他检查(如血清学检查)以明确病毒种类。尽管可行多种检查,很多脑炎的病因仍不明确。

MRI

增强MRI对于早期HSV脑炎的诊断,敏感度较高,在HSV最易侵犯的眶额、颞叶部位显示脑水肿。MRI在进行性多灶性白质脑病中可显示脱髓鞘病变,在西尼罗和东方马脑炎中显示基底节和丘脑的异常。MRI也可用以排除与病毒性脑炎相似的其他疾病(如脑脓肿、矢状窦血栓形成)。

CT对于HSV脑炎的敏感度较MRI低很多,但它的可行性较好,可在短时间内得到结果,并且可排除一些腰穿高风险的疾病如颅内占位、脑积水和脑水肿等。

CSF检查

如存在脑炎,CSF({blank} 腰椎穿刺(脊椎穿刺)) 的结果应为淋巴细胞数目增多,糖正常,蛋白稍高,革兰氏染色和培养阴性,与无菌性脑膜炎相似。严重感染时表现为多核细胞增多。CSF的异常通常发生在临床症状后8~24小时。出血性坏死可使红细胞进入脑脊液和蛋白增高。当水痘-带状疱疹病毒或淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒感染时,CSF中糖降低。

CSF的PCR检测可用于多种病毒(如HSV-1,HSV-2,VZV,CMV,肠道病毒,JC病毒)的诊断。CSF中HSV的PCR检查是特异而敏感的。但是其结果可能需较长时间才能获得。尽管有先进的技术,但由于但由于多种因素,且并非均为技术因素(如腰穿操作时的轻度创伤,CSF中带有血液,可抑制PCR扩增),可导致假阴性或假阳性结果。假阴性结果可在HSV-1脑炎早期发生,这种情况时,检测应在48至72小时重复。

CSF病毒培养可得到肠道病毒,而其他大多数病毒一般无法培养。因为这个原因,CSF病毒培养很少用于诊断。

CSF的病毒IgM滴度常用于诊断急性感染,特别是西尼罗脑炎,可靠性高于PCR;对于水痘带状疱疹脑炎,CSF的IgG和IgM滴度比PCR更敏感。急性期和恢复期的脑脊液和血液检查应隔开数周进行,从而发现特定病毒滴度的增加。

脑活检

脑活检适用于病情

  • 正在恶化的患者

  • 对阿昔洛韦或其他抗菌药物的治疗反应不佳

  • 有尚未确诊的病变

然而,除非在MRI或CT上看到异常病灶,脑活检阳性率低。

预后

病毒性脑炎恢复可能要花很长的时间。不同病因引起的脑炎,其死亡率不同,且相同病毒引起的脑炎在不同的年份流行强度也不同。永久性神经功能缺损在严重感染而幸存的患者中很常见。

治疗

  • 支持治疗

  • 阿昔洛韦用于治疗HSV或VZV脑炎

脑炎的支持治疗包括控制体温、脱水,调整水电解质平衡和控制癫痫。应保持出入液量的平衡。

除非排除HSV脑炎和VZV脑炎,否则应立即予阿昔洛韦10mg/kg静脉注射1次/8小时,持续14天或排除上述感染。阿昔洛韦毒性相对较低,但也会发生肝功能异常、骨髓抑制和一过性肾衰竭。使用阿昔洛韦时,应注意缓慢静脉使用(>1小时)并适当水化,可减少肾毒性的发生。

因为当患者病情危重时,细菌性CNS感染往往难以排除,常进行经验性抗生素治疗,直到除外细菌性脑膜炎。

如果是免疫反应性脑炎,治疗可包括糖皮质激素(强的松或甲基强的松龙)、血浆置换或静脉用免疫球蛋白。

关键点

  • 引起传染性或偶发性感染的病毒可侵入并感染脑实质(导致脑炎)和/或触发感染后炎症性脱髓鞘(急性播散性脑脊髓炎)。

  • 脑炎导致发热、头痛和精神状态改变,常伴有癫痫发作和局灶性神经功能缺损。

  • 行增强MRI和脑脊液检查。

  • 除非排除HSV脑炎和VZV脑炎,否则应立即予阿昔洛韦,持续14天或排除上述感染。

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